循證醫(yī)學(xué)和Meta分析Evidence-basedMedicineandMetaAnalysis

循證醫(yī)學(xué)概述系統(tǒng)綜述和Meta分析

Meta分析的步驟和方法

Meta分析常用的統(tǒng)計(jì)方法

Meta分析的偏倚及其檢查

Meta分析的應(yīng)用講課提綱循證醫(yī)學(xué)概述歷史、概念和關(guān)系FROMSTUDINGINFETIOUSDISEASETOEBM

流行病學(xué):從研究傳染病到后現(xiàn)代流行病學(xué)

Startedfromstudyingcommunicablediseases起源于傳染病研究的方法Studyingchronicdisease用于慢性非傳染病研究:疾病分布學(xué)Modernepidemiology:Studyingcausesofdisease現(xiàn)代流行病學(xué):病因研究Clinicalepidemiology臨床流行病學(xué)（病因、診斷、治療、預(yù)后等）

Post-modernepidemiology

后現(xiàn)代流行病學(xué)LIMITATIONSOFETIOLOGYEPIDEMIOLOGY

病因流行病學(xué)的局限性Ignoreotherepidemiologicalstudies忽略了其它流行病學(xué)相關(guān)的研究Healthneeds醫(yī)療衛(wèi)生需求的研究Effectivenessofmedicalinterventions干預(yù)效果的評(píng)估Screeninganddiagnosis篩查與診斷Historyofdiseaseandpredictionofprognosis

疾病自然病史與轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)THERISEOFCLINICALEPIDEMIOLOGY

臨床流行病學(xué)異軍突起Epidemiologysteppedintomainstreammedicine-clinicalmedicine.

流行病學(xué)從此邁進(jìn)了醫(yī)學(xué)的主要殿堂.Theroleofepidemiologywasappliedtovariousaspectsofmedicine:design,measurement&evaluationetc.

用于研究設(shè)計(jì)、項(xiàng)目實(shí)施與項(xiàng)目評(píng)估等醫(yī)學(xué)科學(xué)的各個(gè)方面.Randomizedcontrolledtrials:theflagshipofclinicalepidemiology.隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn):臨床流行病學(xué)的旗艦.ACHIEVEMETNSINCLINICALEPIDEMIOLOGYBYMID1980s

1980中期以前臨床流行病學(xué)最顯著的成就Over200,000randomizedcontrolledtrialshavebeenpublished.累積了超過幾十萬個(gè)關(guān)于醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn).Theneedforreviewmethods:introductionofmeta-analysis.系統(tǒng)地總結(jié)這些證據(jù)迫在眉睫:流行病學(xué)的另一顆新星Meta分析嶄露頭角.ASTUDYTHATSHAKEDTHEENTIREMEDICALWORLD

1989年一項(xiàng)研究震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界Of226maneuversinobstetrics&childbirth（在產(chǎn)科使用的226種方法中,臨床試驗(yàn)或系統(tǒng)綜述證明）

20%werebeneficial

（有效:療效大于副作用）

30%wereharmfulorofdoubtfulvalue（有害或療效可疑）

50%hadnoRCTevidenceavailable（缺乏隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)）

IainChalmersetal. EffectiveCareinPregnancyandChildbirth. Oxford:OxfordUniversityPress,1989THEIMPLICATIONSOFTHISSTUDY

該項(xiàng)研究的重要啟示Experienceisnotreliable.Medicalinterventions,oldornew,shouldallbescientificallyevaluated.

經(jīng)驗(yàn)是不可靠的.

醫(yī)學(xué)干預(yù),不管新舊,都應(yīng)接受嚴(yán)格的科學(xué)評(píng)估.Ineffectivetherapiesmustbestoppedandnewineffectiveinnovationsmustnotbeallowedtostart.

應(yīng)停止使用無效的干預(yù)措施,預(yù)防新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐.Medicalpracticeshouldallbebasedoneffectiveinterventions.

所有醫(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上.1992:BIRTHOFEVIDENCE-BASEDMEDICINE

1992:

循證醫(yī)學(xué)誕生Evidence-BasedMedicineANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicineEvidence-BasedMedicineWorkingGroupMcMasterUniversityHealthScienceCentreJAMA1992;268:2420-2425.“Anewparadigmformedicalpracticeisemerging…”“一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式正在興起……”臨床科學(xué)的人類基因組計(jì)劃震蕩與影響世界的偉大思想LancetNewYorkTimes循證醫(yī)學(xué)Evidence-basedmedicine，EBMThebuzzwordinmedicineinthe21thcentury:

Whereistheevidence?

二十一世紀(jì)醫(yī)學(xué)界最流行的一句話:

證據(jù)在哪里?

循征醫(yī)學(xué)（Evidencebasedmedicine，EBM），即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)要求系統(tǒng)地搜尋、評(píng)價(jià)和應(yīng)用當(dāng)前研究成果的醫(yī)學(xué)方法，并以此作為臨床決策的依據(jù)。

核心思想：任何醫(yī)療決策的制訂都應(yīng)基于客觀的科學(xué)研究依據(jù)，即臨床醫(yī)師開處方，專家們制定治療指南，政府制定醫(yī)療衛(wèi)生決策都應(yīng)依據(jù)現(xiàn)有的最可靠的科學(xué)依據(jù)進(jìn)行。循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)概述Activistinclinicalepidemiology

加拿大流行病學(xué)活動(dòng)家ThepioneerinEBM

循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)ThefirstbookonEBM

第一本循證醫(yī)學(xué)專著ChairmanofOxfordCentreforEBM

牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任DavidSackett循證醫(yī)學(xué)實(shí)施流程提出疑問檢索文獻(xiàn)定量合成系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)際應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)的來源

循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)主要來自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析結(jié)果。在不可以進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或沒有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)包括觀察性、描述性研究也可作為證據(jù)，但可靠程度不及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。證據(jù)即相關(guān)資料必須在具有可供使用、可獲得、可被接受、可應(yīng)用和可被審評(píng)性五個(gè)先決條件后，才能開展循證醫(yī)學(xué)。第一級(jí)：按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨

機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（system

review，SR）或Meta分析第二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）第三級(jí)：雖未使用RCT但設(shè)計(jì)很好的隊(duì)列研究、病例對(duì)照

研究或無對(duì)照的系列病例觀察第四級(jí)：專家意見循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)的等級(jí)EvidencePyramid/ebm/2100.htm

藥物研究

政府決策

臨床實(shí)踐

醫(yī)療管理衛(wèi)生技術(shù)評(píng)價(jià)循征醫(yī)學(xué)的應(yīng)用系統(tǒng)綜述和Meta分析概念、區(qū)別和應(yīng)用系統(tǒng)綜述（systematicreview，SR）被公認(rèn)為客觀地評(píng)價(jià)和綜合針對(duì)某一特定問題的研究證據(jù)的最佳手段。Meta分析（Metaanalysis）作為系統(tǒng)綜述中使用的一種統(tǒng)計(jì)方法，在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用。引言系統(tǒng)綜述的概念系統(tǒng)綜述（systematicreview，SR），也稱“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”，是由ArchieCochrane在1979年提出的一種全新的文獻(xiàn)綜合方法，是指針對(duì)某一具體醫(yī)學(xué)問題（如病因、診斷、治療或預(yù)后等），系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的研究，采用臨床流行病學(xué)的原則和方法嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出綜合可靠的結(jié)論。Systematicreviews/meta-analysesindexedinPubMed–10years海量信息需要整合避免“只見樹木不見森林”克服傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的缺陷連接新舊知識(shí)的橋梁為什么要進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析？敘述性文獻(xiàn)綜述與系統(tǒng)綜述的區(qū)別特征敘述性文獻(xiàn)綜述系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究的問題涉及的范圍常較廣泛常集中于某一問題原始文獻(xiàn)的來源常未說明、不全面明確，常為多渠道檢索方法常未說明有明確的檢索策略原始文獻(xiàn)的選擇常未說明，有潛在偏倚有明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)原始文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)方法不統(tǒng)一或未評(píng)價(jià)有嚴(yán)格的評(píng)價(jià)方法結(jié)果的綜合多采用定性方法多采用定量方法結(jié)論的推斷有時(shí)遵循研究依據(jù)，較主觀多遵循研究證據(jù)，較客觀結(jié)果的更新未定期更新定期根據(jù)新試驗(yàn)進(jìn)行更新Cochrane協(xié)作組織Cochrane協(xié)作網(wǎng)是一個(gè)國(guó)際性的非贏利的民間學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在通過制作、保存?zhèn)鞑ズ透孪到y(tǒng)評(píng)價(jià)提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率，幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策Cochrane協(xié)作組織Cochrane系統(tǒng)綜述是指Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員在統(tǒng)一工作手冊(cè)指導(dǎo)下，在相應(yīng)Cochrane評(píng)價(jià)組編輯部的指導(dǎo)和幫助下所完成的系統(tǒng)綜述。Cochrane系統(tǒng)綜述

定性系統(tǒng)綜述

qualitativesystematicreview

定量系統(tǒng)綜述

quantitativesystematicreview系統(tǒng)綜述的類型Meta分析

綜述Meta分析系統(tǒng)綜述From:CriticalAppraisalSkillsProgramme(CASP),Oxford.

Meta分析是對(duì)已發(fā)表和未發(fā)表的具有相同目的的多個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行綜合統(tǒng)計(jì)分析和評(píng)價(jià)，是一種對(duì)已有的資料進(jìn)行利用的綜合和評(píng)價(jià)方法。Meta分析的概念Thestatisticsanalysisoflargecollectionofanalysisresultsfromindividualstudiesforthepurposeofintergratingthefindings。

Glass，1976ADefinitionofMetaAnalysis

1904年：PearsonK提出“datapooling”。

1920s：Fisher提出P值綜合，Meta分析的真正萌芽。

1955年：Beecher發(fā)表的“安慰劑的功效”一文。

1971年：Light和Smith提出可以從不同研究結(jié)果匯總原始數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析。

1976年：Glass將合并統(tǒng)計(jì)量的文獻(xiàn)綜合方法稱為“Meta-analysis”，并將Meta定義為“morecomprehensive”。Meta分析的產(chǎn)生Meta分析的目的

增加統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能定量估計(jì)研究效應(yīng)的平均水平解決或調(diào)和各研究結(jié)果的不一致性或矛盾，定量綜合評(píng)價(jià)效應(yīng)大小發(fā)現(xiàn)某些單個(gè)研究未闡明的問題，尋找新的假說和研究思路通過亞組分析，得出一些新的結(jié)論

需要做緊急決定，而又缺乏時(shí)間進(jìn)行一項(xiàng)新的試驗(yàn)?zāi)壳皼]有能力開展大規(guī)模的臨床試驗(yàn)有關(guān)藥物和其他治療，特別是副作用評(píng)價(jià)的研究研究結(jié)果矛盾時(shí)Meta分析的應(yīng)用指征Meta分析的步驟和方法流程、內(nèi)容和注意事項(xiàng)目的和任務(wù)文獻(xiàn)搜尋研究質(zhì)量的評(píng)價(jià)研究特征的記錄研究結(jié)果的記錄統(tǒng)計(jì)合并方法敏感分析（全部研究）結(jié)論及建議

目的：Meta分析是對(duì)已有的研究結(jié)果的綜合，可以視為證據(jù)的觀察性研究，因此與開展其他研究一樣，首先擬定一個(gè)詳細(xì)的課題計(jì)劃書。

內(nèi)容：應(yīng)闡明本次Meta分析的目的，檢驗(yàn)假設(shè)，特殊注意的亞組，確定和選擇研究的方法和標(biāo)準(zhǔn)，提取和分析資料的方法和標(biāo)準(zhǔn)等。

注意事項(xiàng)：首先目的應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)單明確；其次要根據(jù)研究目的確定文獻(xiàn)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)；擬定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的資料摘錄表，從每篇入選的文獻(xiàn)中提取相關(guān)信息。擬定研究計(jì)劃書原則：多途徑、多渠道、最大限度地收集相關(guān)文獻(xiàn)。來源：計(jì)算機(jī)檢索（Medline、PubMed、CBMDISC等）參考文獻(xiàn)的追溯手工檢索灰色文獻(xiàn)：會(huì)議、學(xué)位論文、專著、制藥工業(yè)報(bào)告等請(qǐng)教相關(guān)領(lǐng)域的專家再版雜志

CochraneCollaboration隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)登記系統(tǒng)等等收集資料根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究

檢索大量的文獻(xiàn)根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行仔細(xì)的篩選挑出合格的研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析研究對(duì)象：1970－1997年符合選擇標(biāo)準(zhǔn)的各國(guó)高血壓社區(qū)綜合防治資料資料選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）是以社區(qū)為基礎(chǔ)的（2）樣本人群是全人群的（3）須設(shè)有平行對(duì)照或以同期全人群為平行對(duì)照（4）干預(yù)時(shí)間4年及以上（5）措施為多危險(xiǎn)因素干預(yù)（6）結(jié)局指標(biāo)須有高血壓發(fā)（患）病率和（或）心血管病發(fā)病率、死亡率；（7）排除原文為非英文、非中文文章，排除兒童和青少年高血壓試驗(yàn)研究及二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)研究。例如：對(duì)高血壓社區(qū)綜合防治效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的一項(xiàng)Meta分析Meta分析是對(duì)原有研究結(jié)果的再分析，因此，Meta分析結(jié)果的真實(shí)性與原各研究的質(zhì)量密切相關(guān)，即只有從高質(zhì)量的獨(dú)立研究中才能獲得高質(zhì)量的綜合結(jié)論。

至少應(yīng)從以下三方面來評(píng)估一個(gè)研究的質(zhì)量：復(fù)習(xí)每個(gè)研究并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估方法學(xué)質(zhì)量：研究設(shè)計(jì)和實(shí)施過程中避免或減小偏倚的程度

精確度：即隨機(jī)誤差的程度，可信區(qū)間的寬度

外部真實(shí)性：研究結(jié)果外推的程度Meta分析的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)QUOROM聲明：RCT的Meta分析Lancet,1999,354(27):1896-1900MOOSE聲明：觀察性研究的Meta分析JAMA2000，283（15）：2008-2012診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)Meta-analyticmethodsfordiagnostictestaccuracyJClinEpidemiol.1995Jan;48(1):119-30SystematicreviewstoevaluatediagnostictestsEurJObstetGynecolReprodBiol2001Mar;95(1):6Ⅰ.研究結(jié)果正確嗎？（1）研究對(duì)象是否隨機(jī)分配到治療組和對(duì)照組？（2）進(jìn)入實(shí)驗(yàn)的病人對(duì)結(jié)論有貢獻(xiàn)嗎？①隨訪完成情況？②不依從者仍在原來的組中被分析嗎？（3）使用盲法了嗎？（病人、醫(yī)生、研究者）（4）實(shí)驗(yàn)開始時(shí)組間可比嗎？（5）除了干預(yù)方法，對(duì)各組的處理相同嗎？臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)內(nèi)容Ⅱ.結(jié)果是多少？（1）療效是多少？根據(jù)資料性質(zhì)計(jì)算療效大小。①計(jì)數(shù)資料：設(shè)對(duì)照組的率為X，治療組的率為Y，則相對(duì)危險(xiǎn)的減少量為X－Y，相對(duì)危險(xiǎn)的減少值為：

RRR＝（X－Y）/X×100％②計(jì)量資料：設(shè)對(duì)照組實(shí)驗(yàn)前后某指標(biāo)的改變量X2－X1；實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)前后某指標(biāo)的改變量為Y2－Y1；則絕對(duì)改變量為（Y2－Y1）－（X2－X1）（2）療效的精確度是多少？參考P值大小和95%CIⅢ.這個(gè)結(jié)果對(duì)治療自己的病人有幫助嗎？（1）結(jié)果可以用于自己的病人嗎？（參照入選和排除標(biāo)準(zhǔn)）（2）所有重要的臨床結(jié)局均被考慮了嗎？（3）治療收益與潛在的危險(xiǎn)和費(fèi)用的比較。ByGuyatt，1993A.描述證據(jù)

01.什么是暴露或干預(yù)？

02.結(jié)局是什么？

03.研究設(shè)計(jì)？

04.研究人群？

05.主要結(jié)果有哪些？評(píng)估因果關(guān)聯(lián)證據(jù)的20個(gè)問題06.結(jié)果受觀察偏倚的影響嗎？

07.結(jié)果受混雜的影響嗎？

08.結(jié)果受機(jī)會(huì)的影響嗎？B.內(nèi)部真實(shí)性……考慮非因果的解釋C.內(nèi)部真實(shí)性……考慮病因的陽性特征

09.有正確的時(shí)間關(guān)系嗎？

10.關(guān)聯(lián)強(qiáng)嗎？

11.有劑量－反應(yīng)關(guān)系嗎？

12.普遍性好嗎？

13.有特異性嗎？D.外部真實(shí)性……結(jié)果外推

14.研究結(jié)果能夠用到實(shí)際人群?jiǎn)幔?/p>

15.研究結(jié)果能夠用到目標(biāo)人群?jiǎn)幔?/p>

16.研究結(jié)果能夠用到其它有關(guān)的人群?jiǎn)幔縀.研究結(jié)果與其它證據(jù)的比較

17.研究結(jié)果與其它證據(jù)，特別是與那些相似的或檢驗(yàn)因果關(guān)系能力更強(qiáng)的設(shè)計(jì)所獲的證據(jù)一致嗎？

18.全部的證據(jù)提示有特異性嗎？

19.研究結(jié)果可以用生物學(xué)機(jī)制解釋嗎？

20.如果有一個(gè)主要效應(yīng)，它與暴露或結(jié)局分布一致嗎？ByElwood，199801.Predeterminedmethod（事先明確納入標(biāo)準(zhǔn)）02.Specificationoftheagent（規(guī)定好危險(xiǎn)因素的測(cè)量方法）03.Unbiaseddatacollection（無偏地收集數(shù)據(jù)）04.Anamnesticequivalence（回憶平衡）05.Avoidanceofconstrainedcases（避免主觀選擇病例）06.Avoidanceofconstrainedcontrols（避免主觀選擇對(duì)照）07.Equaldiagnosticexamination（同等的診斷性檢查）08.Equaldiagnosticsurveillance（同等的診斷性監(jiān)測(cè)）10.Equalclinicalsusceptibility（同等的臨床易感性）11.Avoidanceofprotopathicbias（避免檢出癥候偏倚）12.“Communitycontrol”forBerkson’sbias（社區(qū)對(duì)照）HorwitzRI，F(xiàn)einsteinAR.Methodologicstandardsandcontradictoryresultsincase-controlresearch.AmJMed1979；66(4)：556-562評(píng)估病例對(duì)照研究質(zhì)量的12條標(biāo)準(zhǔn)Jadad評(píng)價(jià)量表－RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

隨機(jī)分組序列的產(chǎn)生方法

2分：通過計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)序列或隨機(jī)數(shù)表產(chǎn)生的序列

1分：試驗(yàn)提到隨機(jī)分配，但產(chǎn)生隨機(jī)序列的方法未予交待

0分：半隨機(jī)或準(zhǔn)隨機(jī)試驗(yàn)，指采用交替分配病例的方法

雙盲法

2分：描述了實(shí)施雙盲的具體方法并且被認(rèn)為是恰當(dāng)?shù)?/p>

1分：試驗(yàn)僅提及采用雙盲法

0分：試驗(yàn)提及采用雙盲，但方法不恰當(dāng)

退出與失防

1分：對(duì)退出與失防的病例數(shù)和退出理由進(jìn)行了詳細(xì)的描述

0分：沒有提到退出與失防評(píng)價(jià)：1或2分－低質(zhì)量；3～5分－高質(zhì)量

隨機(jī)序列的產(chǎn)生

1恰當(dāng)：計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字或類似方法（2分）

2不清楚：隨機(jī)試驗(yàn)但未描述隨機(jī)分配的方法（1分）

3不恰當(dāng)：采用交替分配的方法如單雙號(hào)（0分）

隨機(jī)化隱藏

1恰當(dāng)：中心或藥房控制分配方案、或用序列編號(hào)一致的容器、現(xiàn)場(chǎng)計(jì)算機(jī)控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無法預(yù)知分配序列的方法（2分）

2不清楚：只表明使用隨機(jī)數(shù)字表或其他隨機(jī)分配方案（1分）

3不恰當(dāng)：交替分配、病例號(hào)、星期日數(shù)、開放式隨機(jī)號(hào)碼表、系列編碼信封以及任何不能防止分組的可預(yù)測(cè)性的措施（0分）

4未使用（0分）

盲法

1恰當(dāng)：采用了完全一致的安慰劑片或類似方法（2分）

2不清楚：試驗(yàn)陳述為盲法，但未描述方法（1分）

3不恰當(dāng)：未采用雙盲或盲的方法不恰當(dāng)，如片劑和注射劑比較（0分）

撤出與退出

1描述了撤出或退出的數(shù)目和理由（1分）

2未描述撤出或退出的數(shù)目或理由（0分）修訂Jadad量表（1～3分－低質(zhì)量，4～7分－高質(zhì)量）

每一個(gè)研究都按事先制定的資料摘錄表內(nèi)容提取相應(yīng)變量并填表，進(jìn)一步使用專用的Meta分析軟件（如RevMan）或其他軟件（如SAS、SPSS、EXCEL等）建立數(shù)據(jù)庫。需要注意的問題：計(jì)量資料必須注明單位；比較的兩組除了有均數(shù)還要有標(biāo)準(zhǔn)差；計(jì)數(shù)資料也要使用相同的比率來表示。提取變量，填寫過錄表，建立數(shù)據(jù)庫采用相應(yīng)的公式計(jì)算各獨(dú)立研究的效應(yīng)大小。通常兩組間比較時(shí)計(jì)算各獨(dú)立研究的效應(yīng)大小

連續(xù)變量平均差值率差（RD）

二分變量比值比（OR）相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）異質(zhì)性檢驗(yàn)重要性

Meta分析重要的環(huán)節(jié)目的

檢查各個(gè)獨(dú)立研究的結(jié)果是否具有可合并性

異質(zhì)性產(chǎn)生的原因

研究設(shè)計(jì)不同/試驗(yàn)條件不同試驗(yàn)所定義的暴露、結(jié)局及其測(cè)量方法不同協(xié)變量的存在注意

資料的“可合并性”

一種觀點(diǎn)：剔除結(jié)果方向不一致的研究是不恰當(dāng)?shù)?，?yīng)進(jìn)一步核實(shí)資料的可靠性與處理方式，找出異質(zhì)性的來源。

另一種觀點(diǎn)：應(yīng)對(duì)各個(gè)獨(dú)立研究的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果存在嚴(yán)重問題，要剔除低質(zhì)量的研究，否則，將不同研究背景的研究結(jié)果合并不但無意義，反而容易導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論；如果沒有嚴(yán)重問題，則可按相同變量進(jìn)行分層合并分析或是利用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。有關(guān)異質(zhì)性的爭(zhēng)論Meta分析中異質(zhì)性資料處理的方法

經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，如果各獨(dú)立研究的結(jié)果是同質(zhì)的，可以采用固定效應(yīng)模型（fixedeffectmodel，F(xiàn)EM）計(jì)算合并后的綜合效應(yīng)；如果各研究的結(jié)果不同質(zhì)，還要計(jì)算合并后的統(tǒng)計(jì)量，可以采用隨機(jī)效應(yīng)模型（randomeffectmodel，REM）。計(jì)算合并后綜合效應(yīng)的大小

概念是檢查一定假設(shè)條件下所獲得結(jié)果穩(wěn)定性的方法，目的是發(fā)現(xiàn)影響Meta分析研究結(jié)果和產(chǎn)生不同結(jié)論的原因。

方法敏感性分析按不同研究特征對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分層分析，比較合并效應(yīng)間有無顯著性差異；采用不同模型計(jì)算效應(yīng)合并值點(diǎn)估計(jì)和區(qū)間估計(jì)，比較合并效應(yīng)間有無顯著性差異；從納入研究中剔除質(zhì)量相對(duì)較差的文獻(xiàn)后重新進(jìn)行Meta分析，比較前后合并效應(yīng)間有無顯著性差異；改變研究的納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)后，對(duì)納入的研究重新進(jìn)行Meta分析，比較合并效應(yīng)間有無顯著性差異。

按論文寫作的格式要求寫出Meta分析的總結(jié)報(bào)告?？偨Y(jié)包括三部分：（1）材料與方法（2）結(jié)果（3）討論

Meta分析的報(bào)告應(yīng)當(dāng)詳細(xì)闡述結(jié)果的真實(shí)性，以幫助臨床醫(yī)生對(duì)“療效”作出正確判斷，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐。另一方面，好的Meta分析還應(yīng)詳細(xì)分析研究的異質(zhì)性，為醫(yī)學(xué)研究者提供進(jìn)一步研究的方向?？偨Y(jié)報(bào)告Meta分析常用的統(tǒng)計(jì)方法基本原理、方法和應(yīng)用異質(zhì)性檢驗(yàn)計(jì)算合并效應(yīng)量合并效應(yīng)量的假設(shè)檢驗(yàn)＊可信區(qū)間、Z（或U）檢驗(yàn)Meta分析統(tǒng)計(jì)過程的主要內(nèi)容異質(zhì)性分析與異質(zhì)性檢驗(yàn)按醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)原理，只有同質(zhì)的資料才能進(jìn)行合并或比較等統(tǒng)計(jì)分析，反之，則不能。Meta分析過程需要對(duì)多個(gè)研究的結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性分析，盡可能地消除導(dǎo)致異質(zhì)的原因，使之達(dá)到同質(zhì)。異質(zhì)性檢驗(yàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)

testsforheterogeneity

又稱同質(zhì)性檢驗(yàn)

testsforhomogeneity用假設(shè)檢驗(yàn)的方法檢驗(yàn)多個(gè)獨(dú)立研究是否具有異質(zhì)性（同質(zhì)性）－可合并性。

檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量Q服從自由度為K-1的卡方（

2）分布，因此，當(dāng)計(jì)算得到Q后，需由卡方分布獲取概率，故又將此檢驗(yàn)叫做卡方檢驗(yàn)(Chisquaretest)。異質(zhì)性檢驗(yàn)（Q）

為每個(gè)研究的權(quán)重，第i個(gè)研究的權(quán)重按下式計(jì)算：若異質(zhì)性檢驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果為P>0.10時(shí)，多個(gè)研究具有同質(zhì)性，可選擇固定效應(yīng)模型（FEM）；若多個(gè)研究結(jié)果為P≤0.10時(shí)，多個(gè)研究不具有同質(zhì)性，首先應(yīng)進(jìn)行異質(zhì)性分析和處理，若仍無法消除異質(zhì)性的資料，可選擇隨機(jī)效應(yīng)模型（REM）。異質(zhì)性檢驗(yàn)（Q）異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2）RevMan4.2及以后的軟件中，出現(xiàn)了新的異質(zhì)性指標(biāo)，即I2。計(jì)算公式如下：Q為異質(zhì)性檢驗(yàn)的卡方值

2，

K為納入Meta分析的研究個(gè)數(shù)。I2的意義在RevMan中，I2可用于衡量多個(gè)研究結(jié)果間異質(zhì)程度大小的指標(biāo)。這個(gè)指標(biāo)用于描述由各個(gè)研究所致的，而非抽樣誤差所引起的變異（異質(zhì)性）占總變異的百分比。在Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，只要I2不大于50%，其異質(zhì)性可以接受。異質(zhì)性分析與處理的方法當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)出現(xiàn)P≤0.10時(shí)，首先應(yīng)找出產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，如療程長(zhǎng)短、用藥劑量、病情輕重、對(duì)照選擇等是否相同。由上述原因引起的異質(zhì)性，可使用亞組分析（subgroupanalysis）、Breslow-Day法和回歸近似法。亞組分析（subgroupanalysis）根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)要求，而在系統(tǒng)評(píng)價(jià)的計(jì)劃書中盡可能地對(duì)一些重要的亞組間差異進(jìn)行敘述。也就是說對(duì)重要的亞組分析，應(yīng)在計(jì)劃書中加以說明。在同一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，不提倡使用太多的亞組分析。合并統(tǒng)計(jì)量的兩種統(tǒng)計(jì)模型固定效應(yīng)模型（fixedeffectmodel，F(xiàn)EM）－若多個(gè)研究具有同質(zhì)性（無異質(zhì)性）時(shí)，可使用固定效應(yīng)模型。隨機(jī)效應(yīng)模型（randomeffectmodel，REM）－若多個(gè)研究不具有同質(zhì)性時(shí)，先對(duì)異質(zhì)原因進(jìn)行處理，若異質(zhì)性分析與處理后仍無法解決異質(zhì)性時(shí)，可使用隨機(jī)效應(yīng)模型。分類變量（category,dichotomous）固定效應(yīng)模型，指標(biāo)：RR

、OR

－standardoddsratio法－Mantel-Haenzel法－Peto

法隨機(jī)效應(yīng)模型，指標(biāo)：RR

、OR

－DerSimonian&Laird

（D-L）法數(shù)值變量（continuous）固定效應(yīng)模型

－WMD，加權(quán)均數(shù)差法（WeightedMeanDifference）

－SMD，標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差法（StandardisedMeanDifference）

隨機(jī)效應(yīng)模型

－D-L法合并統(tǒng)計(jì)量方法匯總關(guān)于隨機(jī)效應(yīng)模型（1）隨機(jī)效應(yīng)模型一種對(duì)異質(zhì)性資料進(jìn)行Meta分析的方法，但是該法不能控制混雜、也不能校正偏倚或減少異質(zhì)性，更不能消除產(chǎn)生異質(zhì)性的原因。目前，隨機(jī)效應(yīng)模型多采用DerSimonian&Laird法（D-L法）。關(guān)于隨機(jī)效應(yīng)模型（2）D-L法是通過增大小樣本資料的權(quán)重，減少大樣本資料的權(quán)重來處理資料間的異質(zhì)性，而這種處理存在著較大風(fēng)險(xiǎn)。通常小樣本資料往往質(zhì)量較差，偏倚較大，而大樣本資料往往質(zhì)量較好，偏倚較小。因此，經(jīng)隨機(jī)效應(yīng)模型處理的結(jié)果，可能削弱了質(zhì)量好的大樣本信息，增大了質(zhì)量差的小樣本信息，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用，下結(jié)論也應(yīng)較為慎重。合并效應(yīng)量的假設(shè)檢驗(yàn)

用假設(shè)檢驗(yàn)（hypothesistest）的方法檢驗(yàn)多個(gè)獨(dú)立研究的總效應(yīng)量（效應(yīng)尺度）是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原理與常規(guī)的假設(shè)檢驗(yàn)完全相同。兩種方法：－U檢驗(yàn)（Ztest）－卡方檢驗(yàn)（Chisquaretest）根據(jù)Z或U值或卡方值得到該統(tǒng)計(jì)量下概率（P）值－若P≤0.05，多個(gè)研究的合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義－若P＞0.05，多個(gè)研究的合并效應(yīng)量沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義假設(shè)檢驗(yàn)的結(jié)果判定合并效應(yīng)量的可信區(qū)間可信區(qū)間（confidenceinterval，CI）－是按一定的概率估計(jì)總體參數(shù)（總體均數(shù)、總體率）所在的范圍（區(qū)間），如95%的CI，是指該范圍（區(qū)間）包含總體參數(shù)的可能性為95%?？尚艆^(qū)間主要有估計(jì)總體參數(shù)和假設(shè)檢驗(yàn)兩個(gè)用途。OR與RR的可信區(qū)間若選擇OR或RR為合并統(tǒng)計(jì)量時(shí)，其95%的可信區(qū)間與假設(shè)檢驗(yàn)的關(guān)系如下：若其95%CI包含了1，等價(jià)于P>0.05，即合并統(tǒng)計(jì)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若其95%CI的上下限均大于1或均小于1，等價(jià)于P<0.05，即合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。OR與RR的CI計(jì)算OR合并95%的可信區(qū)間

exp{lnOR合并±1.96×SE(lnOR)}PetoOR合并95%的可信區(qū)間

exp{lnOR合并±1.96×SE(lnPetoOR))}RR合并95%的可信區(qū)間

exp{lnRR合并±1.96×SE(lnRR)}OR和RR的森林圖OR和RR的森林圖（forestplots）

＋無效線豎線的橫軸尺度為1

＋每條橫線為該研究的95%可信區(qū)間上下限的連線－線條長(zhǎng)短直觀地表示了可信區(qū)間范圍的大?。醒胄》綁K為OR值的位置，大小為該研究權(quán)重大小若某個(gè)研究95%可信區(qū)間的線條橫跨無效豎線，即該研究無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反之，若該橫線落在無效豎線的左側(cè)或右側(cè)，該研究有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RR與OR的森林圖示意

1等效線無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義試驗(yàn)組<對(duì)照組試驗(yàn)組>對(duì)照組Revman４.2.8森林圖M-H法WMD和SMD的可信區(qū)間若選擇WMD或SMD為合并統(tǒng)計(jì)量時(shí)，其95%CI與假設(shè)檢驗(yàn)的關(guān)系如下：若其95%CI包含了0，等價(jià)于P>0.05，即合并統(tǒng)計(jì)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若其95%CI的上下限均大于0或均小于0，等價(jià)于P<0.05，即合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。WMD與SMD的CI計(jì)算WMD合并95%的可信區(qū)間

WMD合并±1.96×SE(WMD)SMD合并95%的可信區(qū)間

SMD合并±1.96×SE(SMD)Meta分析的偏倚及其檢查來源、控制和檢查

概念：指在資料收集、分析解釋、發(fā)表和綜述時(shí)任何可能導(dǎo)致結(jié)論系統(tǒng)地偏離真實(shí)結(jié)果的情況。

Meta分析的偏倚可分為：－抽樣偏倚（samplingbias）－選擇偏倚（selectionbias

－研究?jī)?nèi)偏倚（withinstudybias）偏倚的來源和控制

抽樣偏倚是指查找相關(guān)文獻(xiàn)時(shí)產(chǎn)生的偏倚。①發(fā)表偏倚（publicationbias）是指具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義的研究結(jié)果較無顯著意義的和無效的結(jié)果被報(bào)告和發(fā)表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果，可能會(huì)夸大療效，甚至得到一個(gè)虛假的療效。②索引偏倚（indexbias）數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)標(biāo)引不準(zhǔn)確使相關(guān)文獻(xiàn)未被檢出所致。③查找偏倚（searchbias）檢索用詞不當(dāng)或檢索策略失誤導(dǎo)致漏檢或誤檢文獻(xiàn)所致。抽樣偏倚④參考文獻(xiàn)偏倚（referencebias）或引文偏倚（citationbias）查找文獻(xiàn)時(shí)依賴綜述或參考文獻(xiàn)目錄所引起。⑤多重發(fā)表偏倚（multiplepublicationbi