-.z.重癥監(jiān)護(hù)室患者身體約束的護(hù)理研究進(jìn)展喬素萍重癥監(jiān)護(hù)使患者身體約束的護(hù)理研究進(jìn)展摘要：身體約束常被用來(lái)維護(hù)危重患者的平安及預(yù)防意外事件的發(fā)生。然而，有很多證據(jù)說(shuō)明，身體約束的使用會(huì)帶來(lái)很多生理、心理以及社會(huì)方面的負(fù)性結(jié)果。本文主要針對(duì)身體約束出現(xiàn)的問(wèn)題，怎樣減少約束的使用做出了一些思考，為護(hù)理人員以后使用身體約束的研究提供一些信息。關(guān)鍵詞：重癥監(jiān)護(hù)病房；身體約束；研究進(jìn)展身體約束作為一種醫(yī)療輔助措施，常被用來(lái)維護(hù)危重患者的平安及預(yù)防意外事件的發(fā)生。許多研究證明：正確使用約束，正確護(hù)理約束患者，并提供人性化的護(hù)理措施，不會(huì)對(duì)患者帶來(lái)重大損傷及并發(fā)癥，從而保障患者平安及提高護(hù)理效果及滿意度[1-3]。然而，越來(lái)越多的證據(jù)說(shuō)明，身體約束的使用會(huì)帶來(lái)很多生理、心理以及社會(huì)方面的負(fù)性結(jié)果。越來(lái)越多的護(hù)理工作者已意識(shí)到約束用具給病人帶來(lái)的危害性，在保證患者平安點(diǎn)的根底上，他們贊成盡量減少約束用具的使用。本文主要對(duì)身體約束和約束出現(xiàn)的問(wèn)題，怎樣減少約束的使用做出了一些思考，為護(hù)理人員以后使用身體約束的研究提供一些信息。一．身體約束的概念約束分為身體約束和化學(xué)藥物約束。對(duì)于身體約束，國(guó)際上沒(méi)有通用的定義，美國(guó)醫(yī)療財(cái)政管理局(HealthCareFinancingAdministration，HCFA)將身體約束定義為：使用任何物理或機(jī)械性設(shè)備、材料或工具附加在或臨近于患者的身體，患者不能輕易將其移除，限制患者的自由活動(dòng)或使患者不能正常接近自己的身體的方法【4】這是目前被引用較多的身體約束定義。二．身體約束的種類約束包括床上約束和椅上約束，床上約束常采用床欄，拉起并固定床兩側(cè)的床欄，可保護(hù)患者不墜床。其次為約束帶，是臨床較常用的約束用具，其種類較多【5】①最多使用的約束工具是手腕棉布約束。用于固定手腕和踝部。②肩部約束帶。用于固定雙肩。③膝部約束帶。固定患者下肢，限制其下肢活動(dòng)。④尼龍搭扣約束帶用于患者關(guān)節(jié)處。其他的約束用具還包括約束手套、多頭約束帶、軀體約束帶、新型約束帶等。三、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)身體約束使用現(xiàn)狀根據(jù)澳大利亞循證護(hù)理中心2002年統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院住院患者中身體約束率約在3．4％一21％(平均10％)。雖然目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)要求必須有醫(yī)生的批準(zhǔn)才能使用身體約束帶【6】。但文獻(xiàn)報(bào)道[7]挪威、新加坡、國(guó)等很多國(guó)家中身體約束的使用主要由護(hù)士決策。我國(guó)有研究報(bào)道【8】ICU身體約束使用率為39．04％。其中61.9％的昏迷患者承受約束是由于護(hù)理人員認(rèn)為暫時(shí)無(wú)法判斷患者的病情變化，可能發(fā)生拔管而提前使用身體約束。因此,綜合性ICU的身體約束率有很大下降空間。四、身體約束的不良后果1．身體方面：身體約束會(huì)直接引起神經(jīng)損傷，還會(huì)增加關(guān)節(jié)攣縮、肌力喪失、平衡障礙、醫(yī)院感染、壓瘡、便秘、大小便失禁、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)，也會(huì)加重患者的激越行為[9]。2．心理方面：病人在約束過(guò)程中常會(huì)表現(xiàn)出生理與心理反響，使病人不僅身體產(chǎn)生極大的不舒適并且受到傷害的威脅，更使其自主性及尊嚴(yán)受到威脅｛10｝。約束用具給病人帶來(lái)的心理影響首先是自尊心受到傷害，而現(xiàn)代護(hù)理提倡的是給病人提供人性化有尊嚴(yán)的護(hù)理｛5｝。身體約束還使老年人有羞愧、沒(méi)有自尊、焦慮、退縮、絕望以及敵對(duì)心理，有些老人日后腦海里還會(huì)經(jīng)常浮現(xiàn)被約束時(shí)的情景[11]。3.近年來(lái)國(guó)外多項(xiàng)研究證實(shí)，身體約束并未減少跌倒，墜床，自行拔管等意外事件的發(fā)生【12】。五．降低身體約束在ICU病房的使用1加強(qiáng)身體約束教育，加強(qiáng)護(hù)士學(xué)習(xí)，改變護(hù)士關(guān)于身體約束的態(tài)度，減少預(yù)防性身體約束使用的比例。在我國(guó)，大多數(shù)身體約束的使用是由護(hù)士決定的，因此護(hù)士在使用約束的決策過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。有學(xué)者通過(guò)對(duì)醫(yī)院護(hù)士進(jìn)展約束相關(guān)知識(shí)、評(píng)估技巧、約束替代方法等方面的教育，成功地減少了身體約束的使用率及使用時(shí)間【7】。因此加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的教育，改變護(hù)士的約束知識(shí)和態(tài)度，增加護(hù)士對(duì)約束替代護(hù)理措施的理解，對(duì)減少患者的身體約束起著一定的作用。2.規(guī)約束護(hù)理①約束前護(hù)理a.評(píng)估指征美國(guó)老年病護(hù)理學(xué)會(huì)提出約束的指征為：有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙或(和)有身體功能障礙的病人．或認(rèn)知障礙病人使用了醫(yī)療儀器設(shè)備如監(jiān)護(hù)儀、血管留置針等，以及有跌倒的危險(xiǎn)病人或診斷為精神障礙的病人[13]另外，持續(xù)不斷地評(píng)估約束指征也是非常必要的，建議每班重新評(píng)估患者是否需要約束，以減少不必要的約束或防止約束不及時(shí)。另外，在為患者翻身等需要暫時(shí)放松約束前必須評(píng)估是否需要使用約束的一些替代方法。b.約束告知應(yīng)做好重點(diǎn)患者的溝通告知。如對(duì)擇期手術(shù)患者應(yīng)在入室前訪視時(shí)告知患者術(shù)后可能使用身體約束的原因和目的等。同時(shí)做好重點(diǎn)時(shí)段的溝通告知，如可建立ICU護(hù)患溝通制度，規(guī)ICU家屬探視時(shí)的溝通容，在每日家屬探視時(shí)及時(shí)告知探視親屬患者的病情、治療護(hù)理情況，包括約束使用的目的等。c.合理選擇約束用具根據(jù)病人情況選擇約束用具，且注意約束器具的配備與改進(jìn)，如改進(jìn)肢體約束帶，彈力床單約束帶并可配備約束背心、約束大單等以滿足不同部位約束時(shí)需要。②約束中護(hù)理a.正確使用約束工具在使用約束帶時(shí)應(yīng)以可以容入2指為宜，不可過(guò)松過(guò)緊，過(guò)松易掙脫未起到保護(hù)平安作用，過(guò)緊會(huì)影響血液循環(huán)；使用中每2小時(shí)放松取下約束用具2～5min，觀察使用約束肢體及部位的皮膚顏色、溫度、血液循環(huán)及有無(wú)破損，并進(jìn)展約束部位的活動(dòng)與按摩。如果患者異常燥動(dòng)，除了使用保護(hù)性約束和將氣墊床放氣預(yù)防墜床外，還應(yīng)通知醫(yī)生是否可以聯(lián)合藥物進(jìn)展約束。b.個(gè)性化應(yīng)用原則根據(jù)患者年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)、配合程度、肢體活動(dòng)情況和肢端循環(huán)實(shí)施個(gè)性化約束，強(qiáng)調(diào)約束方法、約束部位、約束時(shí)間和約束工具等個(gè)性化、人性化。個(gè)性化約束過(guò)程中動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情、約束指征和約束效果，當(dāng)患者病情變化或約束效果不佳時(shí)及時(shí)調(diào)整約束方案，減少約束不及時(shí)或無(wú)效導(dǎo)致意外拔管的發(fā)生。同時(shí)，護(hù)理人員重視患者及家屬的感受和反響，做好生活護(hù)理和根底護(hù)理，及時(shí)滿足患者需求；根據(jù)患者病情變化評(píng)估是否需要約束，病情允許時(shí)及時(shí)解除約束。C.加強(qiáng)護(hù)理過(guò)程管理要求24h評(píng)估患者，有異常者均需在護(hù)理記錄單中記錄并及時(shí)處理。保持約束肢體處于功能位，經(jīng)常更換體位；保持床單位的整潔枯燥，盡可能讓患者感覺(jué)到舒適。加強(qiáng)巡視患者，經(jīng)常檢查約束情況，防止患者自行解開(kāi)約束或受到其他傷害。③．約束后護(hù)理約束使用指征一旦消失，應(yīng)停頓約束。解除約束時(shí)向患者及家屬做好解釋工作，同時(shí)給予相應(yīng)的心理護(hù)理，使其能感覺(jué)得到護(hù)士的關(guān)心與照顧。記錄保護(hù)性約束的使用日期、時(shí)間、約束需求評(píng)估、患者意識(shí)、約束部位、松解時(shí)間及肢體保護(hù)，約束部位皮膚顏色、溫度及有無(wú)損傷，約束松緊度、患者體位、護(hù)理記錄和簽名。3.替代約束的護(hù)理措施①．改善重癥室的環(huán)境，減少不良刺激：a.增加單問(wèn)的設(shè)置或根據(jù)病情分室安排患者b.簡(jiǎn)化病房的設(shè)施，保持病室清潔、舒適、溫濕度適宜。夜間如非必需應(yīng)降低病房的照明度，減少監(jiān)護(hù)儀及呼吸機(jī)的噪音。c.適當(dāng)放寬探視制度或?qū)嵭袕椥蕴揭曋贫?減輕患者的孤獨(dú)感和隔離感。②．加強(qiáng)護(hù)患溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系：a.向患者介紹重癥室的環(huán)境、陪護(hù)制度、將采取的護(hù)理措施，管道及儀器的使用目的，使患者有一定的心理準(zhǔn)備,減輕憂慮和不安。b.正確地運(yùn)用溝通技巧，幫助患者了解有關(guān)安康和疾病的科學(xué)知識(shí)，了解自己治療護(hù)理的意義等。c.滿足患者的需求，如被了解、被尊重、被接納的需要等。③.為患者提供舒適的護(hù)理：a.給予止痛劑，減輕患者的疼痛。b.采用放松技巧，如讓患者聽(tīng)輕音樂(lè)、看電視等，轉(zhuǎn)移患者的注意力。c.適當(dāng)放寬探視制度，減輕患者的孤獨(dú)感和隔離感.近年日本有研究認(rèn)為，把患者關(guān)閉在一個(gè)非日常的世界中，會(huì)成為精神障礙發(fā)病的一個(gè)因素，故主需要增加與家屬及友人的見(jiàn)面時(shí)機(jī)【14】。d.護(hù)理人員能及時(shí)回應(yīng)患者的呼叫，及時(shí)滿足患者的需要，并能定時(shí)對(duì)患者進(jìn)展巡視。e.維持患者的尊嚴(yán)。防止不必要的暴露，保障患者隱私,及時(shí)清理大小便【15】。④．管道護(hù)理a.妥善固定好各種管道，以防病人伸手可及，如把導(dǎo)尿管固定在病人兩腿之間.b.對(duì)神志清楚且合作的患者，向患者進(jìn)展宣教，包括留置管道的具體位置、用途以及拔除留置管道后所致的危險(xiǎn)性.c.對(duì)神志恍惚、煩躁不安的病人，用連指手套來(lái)取代腕部約束帶，防止病人用手去拔各種管道，同時(shí)也有利于病人手的活動(dòng).d.對(duì)有氣管插管和氣管切開(kāi)的病人，要及時(shí)并有效地為患者吸痰，防止因痰液堵塞帶給病人不適e.保持各種引流管的通暢，防止扭曲、打折等給病人帶來(lái)不適，導(dǎo)致病人煩躁不安，用手拔除引流管和因在床上劇烈翻動(dòng)造成引流管滑脫。⑤還可加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通合作，通過(guò)合理使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等藥物來(lái)治療監(jiān)護(hù)室患者的疼痛、焦慮和神經(jīng)精神系統(tǒng)紊亂等以減少身體約束的發(fā)生。綜上所述，身體約束在重癥室的使用比擬普遍，多被用于平安措施，但其有效性及平安性缺乏證據(jù)支持，給病人帶來(lái)身體和心理上的傷害。目前，一些國(guó)家已經(jīng)公布了身體約束使用的相關(guān)法律及規(guī)章制度，總結(jié)了一系列臨床實(shí)踐指南。但我國(guó)身體約束相關(guān)方面的研究較少，亟待展開(kāi)身體約束方面的研究，以期使患者、患者家屬和護(hù)理工作者三方對(duì)護(hù)理工作的平安性、滿意度增加。我們應(yīng)吸取先人的經(jīng)歷，按照循證的原則，減少并替代身體約束的使用，端正醫(yī)務(wù)人員對(duì)身體約束的態(tài)度，給予醫(yī)務(wù)工作者全面的知識(shí)和技能培訓(xùn)，并根據(jù)嚴(yán)格的約束準(zhǔn)則及完整的病人評(píng)估，在良好的護(hù)患溝通條件下采取約束措施，使保護(hù)性身體約束帶來(lái)的不良后果降到最低。參考文獻(xiàn)：【1】HangerHC，BallMC，WoodLA．Ananalysisoffallsinthehospital：canwedowithoutbedrails"[J]．JAmGeriatrSoc,1999，47(5)：529—531．【2】NeufeldRR，LibowLS，F(xiàn)oleyWJ，eta1．Restraintreductionreducesseriousinjuriesamongnursinghomeresidents[J]．JAmGeriatrSoc，1999，47(7)：1202—1207．【3】WemerP，MendelssonG．Nursingstaffmembers7intentionstousephysicalrestraintswitholderpeople：testingthetheoryofreasonedaction[J].JAdvNurs,2001，35(5):784-791.【4】GallinaghR，SlevlnE，MeCormackB．Siderailsasphysicalrestraintsinthecareofolderpeople：Amanagementissue．JNursManag，2002，10(5)：299-306【5】元平，約束用具在臨床護(hù)理中使用探討，中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004,20〔5〕：42-43?！?】VanceDLEffectofatreatmentinterferenceprotocolOnclinicaldecisionmakingforrestraintuseintheintensivecareunit：apilotstudy[J]．AAClinlesues，2003，14(1)：82．91．【7】夏春紅，睜．身體約束在老年病人護(hù)理中使用的研究進(jìn)展[J]．護(hù)理研究．2007，21(8A)：1989-19912．【8】朱勝春,ICU患者身體約束使用特征及護(hù)理現(xiàn)狀分析,中華護(hù)理雜志，2009,44〔26〕【9】EvansD，WoodJ，LambertL．Patientinjuryandphysicalrestraintdevices：Asystematicreview．JAdvNuts，2003，41(3)：274-282．【10】WatsonB．MIbiolC．Restraint：itsuseandmisuseinthecareofolderpeople．NursingOlderPeople．2001，13(3)：2l-25．【11】夏春紅，崢．身體約束在老年患者護(hù)理中使用的研究進(jìn)展．護(hù)理研究，2007，21(8)：1190-1191．【12】葉淑惠