醫(yī)學(xué)課件1廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院廈門市泌尿中心段波B超引導(dǎo)經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)的并發(fā)癥醫(yī)學(xué)課件2臨床上前列腺癌的確診依賴病理學(xué)檢查。經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢是獲取前列腺組織最常用的手段。該方法被認為是安全有效的，然而實際應(yīng)用中仍有可能發(fā)生各種并發(fā)癥。Desmond統(tǒng)計穿刺活檢嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為7.2%，輕微并發(fā)癥為41%，總發(fā)生率合計為48.2%。DesmondPM,ClarkJ,ThompsonIM,etal.Morbiditywithcontemporaryprostatebiopy.JUral1993;150(5Pt1):1425-1426醫(yī)學(xué)課件3出血性并發(fā)癥：如血尿、血精和直腸出血。感染性并發(fā)癥：如發(fā)熱反應(yīng)、前列腺炎、菌血癥、膿毒血癥。疼痛血管迷走神經(jīng)反射排尿梗阻醫(yī)學(xué)課件4血尿多由穿刺針損傷尿道、膀胱引起。【應(yīng)對措施】識別尿道、膀胱正常超聲表現(xiàn)。穿刺前留置尿管。對于小前列腺患者，適當(dāng)調(diào)短活檢針取材長度。醫(yī)學(xué)課件5橫斷面（左圖）：前列腺基底部尿道縱斷面（右圖）：“龍卷風(fēng)”征（箭頭）醫(yī)學(xué)課件6血精多由穿刺針損傷精囊、精囊管、射精管引起。【應(yīng)對措施】識別精囊、精囊管、射精管正常超聲表現(xiàn)。醫(yī)學(xué)課件7前列腺縱斷面，精囊、輸精管匯合后呈“鳥嘴樣”進入前列腺。醫(yī)學(xué)課件8射精管呈低回聲匯入前列腺醫(yī)學(xué)課件9多由穿刺針損傷直腸壁、前列腺血管所致使。【應(yīng)對措施】適當(dāng)控制穿刺針數(shù)。避免同一部位反復(fù)多次穿刺。穿刺針規(guī)格。（選用18G穿刺針）穿刺前停用抗凝藥物。穿刺后靜脈滴注止血藥物。穿刺后肛塞凡士林紗條。出血量大時，內(nèi)鏡下止血。血便醫(yī)學(xué)課件10感染前列腺穿刺引起的感染致病菌多來源于直腸，由穿刺針帶入前列腺、尿液和血液。Thompson等對穿刺所用穿刺針針尖及患者血液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，引起感染最常見的細菌為厭氧菌中的桿菌類和需氧菌中的腸道球菌。穿刺后的菌血癥通常是無癥狀、自限性的。有癥狀的感染一般是由大腸桿菌，其次是腸道球菌引起的，但也有克雷伯桿菌、脆弱桿菌及其他菌屬。醫(yī)學(xué)課件11Lindert認為穿刺活檢后的菌血癥和菌尿是普遍的，活檢前的灌腸可以將帶入的細菌量降到最小。通過腸道準(zhǔn)備后穿刺感染的發(fā)生率可以從76%降到17%。操作：術(shù)前晚、術(shù)晨兩次甘油灌腸。LindertKA,KabalinJN,TerrisMK.Bacteremiaandbacteruuriaaftertransrectalultrasoundguidedprostatebiopsy.JUrol2000;164(1):76-80。應(yīng)對措施醫(yī)學(xué)課件12碘伏灌注直腸碘伏,又稱聚維酮碘(PVP-Ⅰ)，對皮膚、粘膜組織均無刺激性損傷，無一般碘劑的不良反應(yīng)，對各種細菌、真菌、病毒均有殺滅作用。廣泛應(yīng)用于皮膚切口、胸腹部臟器吻合口的消毒及腹膜炎腹腔的沖洗，還應(yīng)用于胃腸道手術(shù)前灌腸或大腸手術(shù)中清洗腸道，從而預(yù)防菌群移位和腸道感染，降低腹腔感染和吻合口瘺發(fā)生率。含有效碘50mg/L的碘伏消毒液作用3min,大腸埃希菌的清除率達99.98%以上。醫(yī)學(xué)課件13預(yù)防性應(yīng)用抗生素由于直腸位于消化道的末端，即使術(shù)前灌腸也很難保證局部的無菌，因此穿刺前使用針對腸道細菌的抗生素是有理論根據(jù)的，并且短期內(nèi)使用無法達到對腸道細菌的有效抑制。多在穿刺前三天開始口服。醫(yī)學(xué)課件14Rodriguez報道一組128例接受活檢的患者，在未服用預(yù)防性抗生素的安慰劑組(A組)，感染性并發(fā)癥的發(fā)生率為11%，明顯高于實驗組(3%)(P<0.001)。實驗組：口服環(huán)丙沙星0.5g+甲硝唑0.4g，2次/d，共3d。RodriguezLV,TerrisMK.Risksandcomplicationsoftransrectalultrasoundguidedprostatebiopsy;aprospectivestudyandreviewoftheliterature.JUrol,1998,160:211522120.醫(yī)學(xué)課件15療程Sieber等研究表明:長時間（最少3~4d）預(yù)防性應(yīng)用氟喹諾酮較短期應(yīng)用者(1~2個劑量)術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率顯著降低。國內(nèi)高小峰選用較保守的方案：術(shù)前口服抗生素3d，術(shù)后再持續(xù)1周；強調(diào)術(shù)前排空大便及術(shù)中對直腸黏膜的消毒；故臨床感染發(fā)生率極低。SieberPR,RommelFM,AgustaVE,etal.Antibioticrophylaxisinultrasoundguidedtransrectalprostatebiopsy.JUrol,1997,157:2199-2200.醫(yī)學(xué)課件16應(yīng)用何種抗生素預(yù)防性抗生素的選擇應(yīng)根據(jù)可能病原菌的種類而定。氟喹諾酮類抗生素對絕大多數(shù)G-菌有強大的殺菌作用,對腸球菌、綠膿桿菌等厭氧菌亦有良好的殺菌作用。甲硝唑在臨床廣泛用于防治厭氧菌感染,對類桿菌、消化球菌、消化鏈球菌等均有良好的療效。因此二者聯(lián)合應(yīng)用,既可防治在經(jīng)直腸前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)后最常見的大腸桿菌屬引起的感染,亦可防治可能的厭氧菌感染。醫(yī)學(xué)課件17文獻報道穿刺過程中酸脹不適或者疼痛發(fā)生率約65%~90%。Irani等報道19%的患者不愿意進行無局部麻醉下的重復(fù)穿刺活檢。CollinsGN,LloydSN,HehirM,etal.Multipleransrectalultrasound-guidedprostatebiopsy:truemorbidityandpatientacceptance.BrJUrol,1993,71:460-463.IraniJ,FournierF,BonD,etal.Patienttoleranceoftransrectalultrasound-guidedbiopsyoftheprostate.BrJUrol,1997,79:608-610.疼痛醫(yī)學(xué)課件18超聲探頭插入直腸時造成直腸不適。穿刺針穿入前列腺產(chǎn)生疼痛。疼痛原因醫(yī)學(xué)課件19Hollabaugh等研究顯示前列腺包膜及實質(zhì)含有豐富的自主神經(jīng)纖維,這些神經(jīng)來源于精囊頂端的盆腔神經(jīng)叢與前列腺血管束伴行,走行于前列腺后外側(cè)包膜和Denonvillier筋膜之間;而前列腺的前方和上側(cè)方?jīng)]有重要的神經(jīng)出入。當(dāng)穿刺針進入前列腺時即刺激前列腺包膜及實質(zhì)內(nèi)的感覺神經(jīng),從而產(chǎn)生酸脹不適甚至疼痛感。HollabaughRSJr,DmochowskiRR,KneibTG,etal.Preservationofthecontinencenervesduringradicalretropubicprostatectomyleadstomorerapidreturnofurinarycontinence.Urology,1998,51:960-967.醫(yī)學(xué)課件20內(nèi)臟疼痛有“疼痛累積效應(yīng)”，即患者在體驗了初始階段的疼痛后,在隨后同等程度的刺激時,會覺得更痛。Kaver等證實了在前列腺穿刺活檢中疼痛程度隨穿刺針數(shù)的遞增而加大。KaverI,MabjeeshNJ,MatzkinH.Randomizedprospectivestudyofperiprostaticlocalanesthesiaduringtransrectalultrasound-guidedprostatebiopsy.Urology,2002,59:405-408.醫(yī)學(xué)課件21基于這種神經(jīng)解剖，Nash1996年首次報道前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉（periprostaticnerveblockage，PNB）進行前列腺穿刺鎮(zhèn)痛。效果良好。NashPA,BruceJE,IndudharaR,etal.Transrectalultrasoundguidedprostaticnerveblockadeeasessystematicneedlebiopsyoftheprostate.JUrol,1996,155:607-609.醫(yī)學(xué)課件22前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉--PNB醫(yī)學(xué)課件23PNB操作要點兩側(cè)前列腺-精囊連接部（即前列腺包膜、精囊和直腸壁之間的腔隙）各注入2%利多卡因溶液3ml。實際工作中發(fā)現(xiàn)，穿刺點接近尖部及尿道,其疼痛程度明顯大于基底部穿刺。因此，尖部同時注入2%利多卡因4ml。醫(yī)學(xué)課件24肛周鎮(zhèn)痛齒狀線以下的直腸神經(jīng)支配來源于陰部神經(jīng)的直腸下分支.因此，需要用來另一種方法進行肛周鎮(zhèn)痛。Kandirali等人報道在前列腺穿刺活檢中，利多卡因-丙卡因乳膏肛周麻醉能產(chǎn)生足夠好的鎮(zhèn)痛效果。KandiraliE,UlukaradagE,UysalB,SerinE,SemerciozA,MetinA.Isonlyperianalanesthesiawithlidocaine-prilocainecreamsufficienttodecreasethepainduringtransrectalultrasound-guidedprostatebiopsy?Aprospectiverandomizedstudy.UrolInt2009;82:262-5.醫(yī)學(xué)課件25Autorino等人對MEDLINE2000年以來的前列腺穿刺活檢鎮(zhèn)痛方法進行了系統(tǒng)回顧分析。認為：在前列腺穿刺活檢中，患者普遍存在緊張情緒，大多數(shù)患者會經(jīng)歷中-重度疼痛。文獻明確提示麻醉和(或)鎮(zhèn)痛能提高患者穿刺活檢時的耐受性和舒適度。建議前列腺穿刺活檢中應(yīng)常規(guī)應(yīng)用麻醉或鎮(zhèn)痛方法。在多種麻醉、鎮(zhèn)痛方法中，前列腺周圍神經(jīng)阻滯聯(lián)用利多卡因-丙卡因乳膏安全可靠、易于操作、效果顯著，可考慮作為目前前列腺穿刺活檢麻醉、鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)課件26直腸肛門部也有迷走神經(jīng)分布，當(dāng)其受到牽拉、壓迫、擴張刺激時可誘發(fā)該反射，導(dǎo)致內(nèi)臟和肌肉小血管擴張及心動過緩。血管迷走神經(jīng)反射（肛心反射）醫(yī)學(xué)課件27患者突然出現(xiàn)頭昏、黑朦、面色蒼白、出冷汗，惡心，繼而暈厥，意識喪失，血壓急驟下降，脈搏常緩慢。查體無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。多在穿刺結(jié)束后，患者起立時發(fā)生。臨床表現(xiàn)醫(yī)學(xué)課件28病理生理機制是患者自主神經(jīng)系統(tǒng)的代償性反射受到抑制，而不能對長時間的直立體位保持心血管的代償反應(yīng)。正常人直立時，由于重力的作用，血液聚集在肢體較低的部位，頭部和胸部的血液減少，靜脈回流減少，使心室內(nèi)的壓力感受器負荷降低，向腦干中樞傳入沖動減少，反射性地引起交感神經(jīng)興奮性增加和副交感神經(jīng)活動減弱。通常表現(xiàn)為心率加快，輕微減低收縮壓和增加舒張壓。醫(yī)學(xué)課件29發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射的患者對長時間的直立體位不能維持代償性的心血管反應(yīng)。有研究報道，發(fā)生該反射的患者血液中兒茶酚胺水平和心臟腎上腺素能神經(jīng)的張力持續(xù)增加，導(dǎo)致心室處于相對排空的高收縮狀態(tài)，進而過度刺激左心室下后壁的機械感受器，使得向腦干發(fā)出的迷走沖動突然增加，誘發(fā)與正常人相反的反射性心動過緩和外周血管擴張，導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓和心動過緩，引起腦灌注不足、腦缺氧和暈厥。醫(yī)學(xué)課件30充分的術(shù)前準(zhǔn)備。高齡患者、有心前區(qū)疼痛及ECG改變者，肛心反射的發(fā)生概率高，術(shù)前請心血管醫(yī)生會診評估風(fēng)險，糾正原發(fā)病。術(shù)前糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。術(shù)中注意監(jiān)護心率、血壓和ECG的變化。建立靜脈通路。術(shù)者動作要輕柔快捷，避免過度牽拉。出現(xiàn)癥狀者立即平臥，吸氧，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，滴注糖鹽水500-1000ml，注射阿托品0.5-1.0mg。血壓偏低時，多巴胺維持升壓。精神高度緊張者，在操作時應(yīng)進行必要的解釋，取得配合，加強心理輔導(dǎo)工作。必要時予以鎮(zhèn)靜藥物。應(yīng)對措施醫(yī)學(xué)課件31排尿梗阻近來的研究表明，部分病人在行前列腺穿刺后出現(xiàn)了排尿困難癥狀，表現(xiàn)為穿刺后IPSS評分升高和/或尿流率下降。前列腺穿刺活檢后因出血、水腫是導(dǎo)致排尿困難、尿潴留的主要因素。另外，穿刺引起的大量肉眼血尿也是引起尿潴留的原因，血塊可堵塞尿道引起尿液引流不暢。醫(yī)學(xué)課件32Bozlu等研究了穿刺前應(yīng)用α-受體阻滯劑對排尿困難、尿潴留的預(yù)防作用。他們在穿刺前一天給予患者哈樂0.4mg，并持續(xù)應(yīng)用至穿刺后30d。發(fā)現(xiàn)和對照組相比，前者排尿困難、尿潴留的發(fā)生率有顯著的降低，兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。BozluM,UlusoyE,DorukE,etal.Voidingimpairmentafterprostatebiopsy:Doestamsulosintreatmentbeforebiopsydecreasethismorbidity?Urology2003;62(6):1050-1053醫(yī)學(xué)課件33總結(jié)歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設(shè)的重點，便于國計民生，成為國民經(jīng)濟發(fā)展的動脈。2．出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標(biāo)志著中國新式航運業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯(lián)大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設(shè)第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進了中國的經(jīng)濟與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。[串點成面·握全局]

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響1．原因(1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進中國社會發(fā)展。(2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。2．特點(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經(jīng)濟掠奪。1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經(jīng)濟侵略C．標(biāo)志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運動標(biāo)志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強的經(jīng)濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經(jīng)濟文化交流和發(fā)展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上海”可判斷最有可能是輪船招商局的輪船。[答案]

C[題組沖關(guān)]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運輸 B．鐵路運輸C．輪船運輸 D．航空運輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運動中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權(quán)利。據(jù)此本題選C項。答案：C2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益B．西方國家學(xué)習(xí)中國文化C．西方列強掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯(lián)軍侵略中國解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現(xiàn)了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是(

)A．電報業(yè) B．大眾報業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[題組沖關(guān)]3．假如某愛國實業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機赴各地了解B．通過無線電報輸送訊息C．通過互聯(lián)網(wǎng)D．乘坐火車赴各地了解解