一、檢驗(yàn)職業(yè)感染的現(xiàn)狀經(jīng)血、呼吸道、粘膜傳播疾病直接危害著檢驗(yàn)工作者身體健康。我國(guó)是HBV感染的高發(fā)區(qū)，約有1.3億人攜帶HBV,HBV表面抗原(HBsAg)的攜帶率為8%-20%自90年代以來(lái)HCV感染也呈上升趨勢(shì)，償獻(xiàn)血人群中檢出乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等病毒感染占有一定的比例。經(jīng)調(diào)查顯示,針頭和玻璃碎片是主要銳器致傷因子，經(jīng)常接觸針頭者發(fā)生銳器傷的危險(xiǎn)是不經(jīng)常接觸者的23倍。多種傳染病是通過(guò)血液傳染的,而血液檢驗(yàn)中的職業(yè)暴露大多數(shù)來(lái)自實(shí)1.傳播途徑檢驗(yàn)人員感染疾病的一般傳染途徑有：(1)皮膚破損：帶有HIV、HBVHCV梅毒等病原體的血液,長(zhǎng)穿刺皮膚后,HIV感染的可能性在0--0.9%之間，平均為0.4%。而對(duì)于HBV這個(gè)可能性在6%-30%間，平均為18%有學(xué)者進(jìn)行了相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)推算，每1000個(gè)艾滋病病人，每年會(huì)產(chǎn)生1例由于針頭意外造成的職業(yè)性HIV感染；而每1000個(gè)乙肝患者，每年會(huì)產(chǎn)生45例類似職業(yè)性HBV感染。由于HBV在人群中的感染率比HIV高得多，在一定人群中，每年產(chǎn)生的因針頭意外造成的職業(yè)性HBV感染比HIV8)粘膜：由于試管未封閉、離心意外等造成的血液飛濺，帶有病原體的血液與口腔、鼻腔黏膜或眼結(jié)膜等接觸，可以造成感染。還有被HIV、HBVHCV梅毒等病原體污染的電話、儀器、工作臺(tái)面4)吸入含病原體的氣溶膠引起感染：在采血窗口或發(fā)放化驗(yàn)單時(shí)，直接與病人面對(duì)面接觸交談，易感染呼吸道疾病。此外,能引起氣溶膠的操作或事故有離心、溢出或?yàn)R灑、混合、混旋、研磨、超聲以及開(kāi)瓶時(shí)兩個(gè)界面的分離等。2.危害因素(1)血源性危害：調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，檢驗(yàn)人員被針刺傷占第2位。最常見(jiàn)危害較大的職業(yè)傳染病有以下3種：1)乙型肝炎：HBV是檢驗(yàn)人員面臨傳播危險(xiǎn)性最大的血源性疾的濃度很高，針刺傷時(shí)，只需0.004ml,帶有HBV的血液足以使受傷者感染HBV2)丙型肝炎：丙肝病毒(HCV)在血液中的濃度在102-10°/ml左右，主要經(jīng)血液傳播，因此通過(guò)注射、針刺、含HCV血液污染的傷口和其他密切接觸傳播。丙型肝炎大多數(shù)患者的癥狀不明顯，往往不容易被發(fā)現(xiàn)，可表現(xiàn)為流感樣癥狀,有時(shí)會(huì)造成比HBV更嚴(yán)重的后果。3)艾滋病(AIDS):近年來(lái)我國(guó)AlDS的流行對(duì)檢驗(yàn)人員造成了日益嚴(yán)峻的職業(yè)性感染威脅。HIV在血液中的濃度通常在100-10'拷貝/ml,被HIV污染的銳器刺傷而感染的比率為0.3%。美國(guó)疾病控制中心最新資料顯示，截止到2000年底美國(guó)醫(yī)護(hù)人員中已有57人被確診感染了HIV,其中實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員19人。(2)呼吸道、接觸及節(jié)肢動(dòng)物叮咬危害因素病原微生物感染：病原微生物實(shí)驗(yàn)室、特別是高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室內(nèi)操作的任何疏忽、失誤都可能造成難以彌補(bǔ)的損失。常見(jiàn)感染：結(jié)核分枝桿菌、腸道致病菌等。3.防護(hù)措施①)增強(qiáng)檢驗(yàn)工作人員的防護(hù)意識(shí)及防護(hù)行為：為了最大限度地減少危害，檢驗(yàn)工作人員應(yīng)主動(dòng)地從多方面了解關(guān)于HBVHCVHIV等相關(guān)的知識(shí)，了解各種病毒的傳播方式,使自己知道采取什么樣的防護(hù)措施。醫(yī)院和檢驗(yàn)科應(yīng)高度重視,定期加強(qiáng)教育，讓檢驗(yàn)工作人員都意識(shí)到自我防護(hù)的重要性，自覺(jué)地養(yǎng)成良好的習(xí)慣。0)規(guī)范操作程序：各類醫(yī)療廢物、垃圾必須分類放置,及時(shí)消毒后，再由衛(wèi)生清潔人員取走。特別注意對(duì)損傷性醫(yī)療廢物的及時(shí)養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。檢驗(yàn)科應(yīng)制定一套有關(guān)衛(wèi)生防護(hù)的規(guī)章制)避免銳器損傷，熟練掌握銳利器械的使用：感染性的各種針針頭不要套回針帽，避免刺傷。銳器損傷后立即擠出傷口處的血液用肥皂水和流水清洗傷口,2%碘伏消毒后紗布包扎,可套橡皮指套(或橡皮手套),下班前洗手再重新消毒包扎，并準(zhǔn)確記錄上報(bào)，確認(rèn)④)重視手部清潔：院內(nèi)感染病原體傳播最主要媒介是污染的管不能避免針頭造成的機(jī)械損傷,但可以在很大程度上減少皮膚與血液的接觸。而且，當(dāng)針頭造成意外損傷后,乳膠手套還可以起到一的金黃色葡萄球菌可下降77%,洗2分鐘可降低85%;對(duì)銅綠假單胞菌效果更好，搓洗12s便可去除92%,洗2分鐘可去除97.8%。6)職業(yè)暴露的局部處理：工作中職業(yè)暴露后現(xiàn)場(chǎng)急救處理非常重要，若黏膜暴露應(yīng)用生理鹽水或清水反復(fù)沖洗干凈；皮膚意外接觸到血液等污染物,應(yīng)立即以肥皂和清水沖洗；若被血液污染的針頭或儀器等銳器刺傷，對(duì)傷口進(jìn)行輕輕擠壓,盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂和流水清洗傷口,用70%酒精、0.2%-0.5%過(guò)氧乙酸、0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒,并包扎傷口、帶手套等，發(fā)生意外傷害暴露后要立即進(jìn)行傷口局部處理,并立即報(bào)告預(yù)防保健部門,受傷者及患者進(jìn)行HBVHCVHIV和梅毒等檢測(cè)。依據(jù)檢測(cè)結(jié)果盡快采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施,減少職業(yè)感染率的發(fā)生。二、實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的就是確定實(shí)驗(yàn)室防護(hù)等級(jí)，建立生物安全防護(hù)機(jī)制，配備適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)用品，采取相應(yīng)的防護(hù)措施。評(píng)估的范圍是科室所有涉及到的病原微生物，以及對(duì)化學(xué)、物理、輻射、電氣、水災(zāi)、火災(zāi)、自然災(zāi)害和噪音等進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?？剖夜芾頇C(jī)構(gòu)要統(tǒng)籌安排。評(píng)估的結(jié)論要十分明確，包括危險(xiǎn)程度極低的微生物?？梢愿鶕?jù)實(shí)驗(yàn)室工作特點(diǎn)、儀器使用，打包評(píng)估。危害性評(píng)估始于實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)建造之前，實(shí)施于實(shí)驗(yàn)活動(dòng)之中，在使用之后還需進(jìn)行定期的階段性再評(píng)估。當(dāng)發(fā)生實(shí)驗(yàn)室意外，或新發(fā)傳染病，或嚴(yán)重疫情時(shí)，應(yīng)特別注意要1.防備火災(zāi)、洪水、地震和爆炸等自然災(zāi)害2.意外暴露的處理和污染清除3.意外事故發(fā)生時(shí)的繼續(xù)操作、人員緊急撤離4.人員暴露和受傷的緊急醫(yī)療處理，如醫(yī)療監(jiān)護(hù)、臨床處理和(一)生物因子危害評(píng)估毒的所有微小生物體，包括基因修飾的、細(xì)胞培養(yǎng)的和寄生于人體(1)危害評(píng)估內(nèi)容包括生物因子已知或未知的特性，如生物因子的種類、來(lái)源、傳染性、傳播途徑、易感性、潛伏期、劑量一效應(yīng)關(guān)系、致病性、變異性、在環(huán)境中的穩(wěn)定性、與其他生物和環(huán)境(2)制定評(píng)估報(bào)告：各種因素的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率程度、針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)采取的預(yù)防措施以及風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后的補(bǔ)救方法。依據(jù)2006年1月11日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布的《人間傳染的病原微生物名錄》,對(duì)醫(yī)院檢驗(yàn)科可能接觸的病原體進(jìn)行評(píng)估。。表1.細(xì)菌、放線菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、病毒編號(hào)病原微生物分類所需生物安全實(shí)驗(yàn)室級(jí)別大量活菌操作樣本檢測(cè)炭疽芽孢桿菌第二類BSL-3BSL-2布魯氏菌屬第二類BSL-3BSL-2結(jié)核分枝桿菌第二類BSL-3BSL-2霍亂弧菌第二類BSL-2BSL-2鼠疫耶爾森菌第二類BSL-3BSL-2大腸埃希菌第三類BSL-2BSL-2肺炎克雷伯菌第三類BSL-2BSL-2沙門菌屬第三類BSL-2BSL-2志賀菌屬第三類BSL-2BSL-2腸桿菌屬第三類BSL-2BSL-2奇異變形菌、普通變形菌、普羅威登斯菌第三類BSL-2BSL-2小腸結(jié)腸炎耶爾森菌第三類BSL-2BSL-2銅綠假單胞菌第三類BSL-2BSL-2不動(dòng)桿菌屬第三類BSL-2BSL-2黃桿菌屬第三類BSL-2BSL-2金黃色葡萄球菌第三類BSL-2BSL-27肺炎鏈球菌第三類BSL-2BSL-2化膿鏈球菌第三類BSL-2BSL-2腸球菌屬第三類BSL-2BSL-2嗜水氣單胞菌第三類BSL-2BSL-2蠟樣芽胞桿菌第三類BSL-2BSL-2淋病奈瑟菌第三類BSL-2BSL-2腦膜炎奈瑟菌第三類BSL-2BSL-2流感嗜血桿菌第三類BSL-2BSL-2嗜肺軍團(tuán)菌第三類BSL-2BSL-2單核細(xì)胞增生李斯特菌第三類BSL-2BSL-2星狀諾卡菌第三類BSL-2BSL-2丹毒絲菌屬第三類BSL-2BSL-2非分枝桿菌第三類BSL-2BSL-2肺炎支原體第三類BSL-2BSL-2沙眼衣原體第三類BSL-2BSL-2梅毒密螺旋體第三類BSL-2BSL-2酵母菌第三類BSL-2BSL-2絲狀真菌第三類BSL-2BSL-2乙型肝炎病毒第三類BSL-2BSL-2艾滋病病毒第二類BSL-3BSL-2最適生長(zhǎng)溫度35~37℃、最適pH7.4~7.6。金黃色葡萄球菌有高度的耐鹽性，可在10-15%NaCl肉湯中生長(zhǎng)?？煞纸馄咸烟?、麥芽糖、乳糖、蔗糖，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣。甲基紅反應(yīng)陽(yáng)性，VP反應(yīng)弱陽(yáng)性。許多菌株可分解精氨酸，水解尿素，還原硝酸鹽，液化明膠。金黃色葡萄球菌具有較強(qiáng)的抵抗力，對(duì)磺胺類藥物敏感性低，但對(duì)青霉素、紅霉素等高度敏感。(三)金黃色葡萄球菌的檢測(cè)與診斷1.標(biāo)本采集采自不同感染部位的各種標(biāo)本，包括血液、腦脊液、穿刺液；痰液、膿液、創(chuàng)傷分泌物、尿液、糞便和嘔吐物等。2.直接涂片鏡檢直接涂片檢查在正常情況下呈無(wú)菌狀態(tài)的體液標(biāo)本如血液、腦脊液、穿刺液等，若有檢出革蘭氏陽(yáng)性，顯微鏡下呈葡萄狀排列、無(wú)芽胞、莢膜，直徑0.5-1μm的球菌。即具有重要的臨床價(jià)值。3.分離培養(yǎng)可以選用普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板、血平板和高鹽甘露醇平板，血平板用葡萄糖肉湯增菌培養(yǎng)基。該菌在普通肉湯中呈均勻迅速混濁生長(zhǎng)；若接種于瓊脂平板上35℃過(guò)夜后可形成直徑約2~3mn的厚菌落、濕潤(rùn)有光澤、呈金黃色不透明圓形凸起。若接種于血平板，菌落周圍可形成明顯的透明的β—溶血環(huán)。在高甘露醇平板上金黃色葡萄球菌生成淡橙黃色菌落，以此可與其他凝固酶陰性的葡萄球菌相鑒別。4.鑒別實(shí)驗(yàn)(1)血漿凝固酶試驗(yàn)：血漿凝固酶分為結(jié)合型和游離型。前者結(jié)合在細(xì)菌的細(xì)胞壁上，能直接作用于血漿中的纖維蛋白原，使之轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，環(huán)繞菌體而形成凝塊。而游離型血漿凝固酶則在產(chǎn)生后被分泌到菌體外，不能直接作用于纖維蛋白原，但可以激活血漿凝血酶原，使之轉(zhuǎn)化成凝血酶，后者再作用于纖維蛋白原使其轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。具體的測(cè)量方法也因此分為玻片法和試管法兩種。(2)耐熱核酸酶試驗(yàn)：將24小時(shí)肉湯培養(yǎng)物沸水浴處理15min,用接種環(huán)劃線刺種于甲苯胺蘭-DNA平板，35℃培養(yǎng)24小時(shí)，在刺種線周圍出現(xiàn)淡粉色者為陽(yáng)性。本試驗(yàn)金黃色葡萄球菌為陽(yáng)性。(3))甘露醇發(fā)酵實(shí)驗(yàn)金黃色葡萄球菌可發(fā)酵甘露醇。(4))Staphaurex膠乳凝集實(shí)驗(yàn)是鑒定金黃色葡萄球菌的一種快速、簡(jiǎn)便的商品化直接凝集試驗(yàn)。5.生化鑒定如上述，注意與其他凝固酶陽(yáng)性的葡萄球菌的鑒別要點(diǎn)：PYR(吡咯烷酮-β-萘基酰胺)試驗(yàn)陰性；VP試驗(yàn)陽(yáng)性；鳥(niǎo)氨酸脫羧酶試驗(yàn)陰性。6.免疫學(xué)方法用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)和對(duì)流免疫電泳方法可檢測(cè)金葡菌的磷壁酸抗體。7.分子生物學(xué)方法包括PFG脈沖場(chǎng)凝膠電泳以及酶切圖譜分析(四)金黃色葡萄球菌的防治及生物安全防護(hù)1.細(xì)菌的防治(1)金黃色葡萄球菌的控制主要包括：1)防止金黃色葡萄球菌污染食品，防止帶菌人群對(duì)各種食物的污染。2)防止金黃色葡萄球菌腸毒素的生成。3)無(wú)菌措施(如檢查病人前后徹底洗手和消毒合用的器械)至關(guān)重要。無(wú)癥狀的鼻腔帶菌者,除非所帶菌株十分危險(xiǎn)或被懷疑為暴發(fā)流行的傳染源,一般不必隔離。治療包括膿腫引流,抗生素(重癥病人需腸外給藥)和全身支持療法。培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)在開(kāi)始治療前或更換抗生素之前獲取?？股氐倪x擇和劑量取決于感染的部位，疾病的嚴(yán)重程度和細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性。醫(yī)院獲得的葡萄球菌和大多數(shù)社區(qū)獲得的菌株，通常對(duì)青霉素G,氨芐青霉素和抗假單胞菌青霉素有耐藥性。大多數(shù)菌株對(duì)耐青霉素酶青霉素、頭孢菌素、亞胺培南類、慶大霉素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、林可霉素和氯林可霉素敏感。菌株通常對(duì)耐β-內(nèi)酰胺酶青霉素,頭孢菌素和卡巴培南類有耐藥性。這些細(xì)菌對(duì)氨基糖苷類和大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素，克拉霉素，阿齊霉素，林可霉素和氯林可霉素)的耐藥性也很普遍。雖然亞胺培南-西拉司丁或喹諾酮類對(duì)某些MRS感染是有效的，但靜脈注射萬(wàn)古霉素為首選。腎功能正常成人的通用劑量是每6小時(shí)靜脈注射500mg或每12小時(shí)靜滴注1000mg,至少在1小時(shí)內(nèi)滴完。的感染，可能需要靜脈給藥治療6~8周，然后再口服治療1個(gè)月或?yàn)門MP10~15mg/(kg.d)加SMZ50~75mg/(kg.d),分劑口服或腸外給藥，每次間隔8小時(shí)或12小時(shí)，連續(xù)2~4周；利福平(600mg/d)口服或腸外給藥；腸外給亞胺培南-西拉司丁(500mg每6小時(shí)1次)或美羅匹寧(0.5~1.0g每8小時(shí)1次。但利福平不要單獨(dú)應(yīng)用,因?yàn)榧?xì)菌MRS帶菌狀態(tài)，但MRS附這些藥物可產(chǎn)生抗藥性?？谷f(wàn)古霉素的腸球菌(VRE)菌株的流行日益增加,這種菌株在實(shí)驗(yàn)室中可將引起抗萬(wàn)可試用于治療抗萬(wàn)古霉素的葡萄球菌感染。對(duì)這些病人應(yīng)嚴(yán)格隔2.細(xì)菌的生物安全防護(hù)根據(jù)《病原微生物生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》中的有關(guān)規(guī)定，(1)操作要求1)實(shí)驗(yàn)時(shí)，未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室主任同意，限制或禁止進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室。2)不許在工作區(qū)域飲食、吸煙、清洗隱型眼鏡和化妝。食物應(yīng)3)所有的操作過(guò)程應(yīng)盡量細(xì)心，避免產(chǎn)生和濺出氣溶膠。4)對(duì)于污染的銳器，必須時(shí)刻保持高度的警惕，包括針、注射注射器(即注射器和針頭是一體的)。用過(guò)的一次性針頭必須彎曲、切斷、破碎、重新套上針頭套、從一次性注射器上去掉，或在丟棄子和簸箕、夾子或鑷子。盛污染的針頭、銳器、碎玻璃的容器在倒7)所有的培養(yǎng)物、儲(chǔ)存物及其它規(guī)定的廢物在釋放前，用可行的消毒方法進(jìn)行消毒，如高壓滅菌。轉(zhuǎn)移到就近實(shí)驗(yàn)室消毒的物料應(yīng)置于耐用、防漏容器內(nèi)，密封運(yùn)出實(shí)驗(yàn)室。離開(kāi)該系統(tǒng)進(jìn)行消毒的物料，在轉(zhuǎn)移前應(yīng)包裝，其包裝應(yīng)符合有關(guān)的法規(guī)。主任報(bào)告。進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)評(píng)估、觀察、治療，保留書(shū)面記錄。9)按日常程序、在有關(guān)傳染源的工作結(jié)束后、尤其是傳染源濺出或?yàn)⒊龊蟆⒒蚴艿狡渌麄魅驹次廴竞?，?shí)驗(yàn)室設(shè)備和工作臺(tái)面應(yīng)當(dāng)使用有效的消毒劑消毒。污染的設(shè)備在送去修理、維護(hù)前，要按(2)安全設(shè)備1)正確使用和保養(yǎng)生物安全柜、最好是二級(jí)生物安全柜、或2)確定可能形成傳染性氣溶膠或?yàn)R出物的實(shí)驗(yàn)過(guò)程，包括離心、研磨、勻漿、劇烈震蕩或混勻、超聲波破裂、開(kāi)啟裝有傳染源3)涉及高濃度或大體積的傳染源時(shí)，若選用密封轉(zhuǎn)頭或帶安4)當(dāng)必須在生物安全柜外處理標(biāo)本時(shí)，需采取面部保護(hù)措施(跟鏡、口罩、面罩、或其他防濺裝置),以免傳染源或其他有害5)在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)，必須使用專用的防護(hù)性外衣、大褂、罩衫或制服。人員到非實(shí)驗(yàn)室區(qū)域時(shí)，防護(hù)服必須留在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)。防護(hù)服6)可能接觸潛在傳染源、被污染的表面或設(shè)備時(shí)，要戴手套。一次性手套不用清洗、不能重復(fù)使用，