霉素和甲氧氯普胺在螺旋型鼻腸管幽門后置管中的應(yīng)用

近年來，新引入了螺旋鼻腸管在腸道營養(yǎng)治療中的新發(fā)現(xiàn)。據(jù)報道，在沒有家族史指導的情況下，螺旋式鼻腸管的利用率高于直接治療，嚴重病例的使用每天都在增加。但是當患者存在胃腸動力障礙時,被動等待管端由胃腔自動通過幽門移行至十二指腸或空腸上段的成功率相對較低,需要應(yīng)用促胃腸動力藥提高幽門后置管的成功率。我們對一組連續(xù)的120例床邊無引導情況下放置螺旋型鼻腸管的危重患者進行了前瞻性隨機對照臨床研究,探討紅霉素和甲氧氯普胺能否提高幽門后置管成功率?，F(xiàn)報道如下。1置管方法及觀察指標1.1研究對象2006年7月至2007年3月連續(xù)120例入住我院急危重癥醫(yī)學部所轄危重病監(jiān)護中心(全院綜合重癥監(jiān)護病房,GICU)或急診重癥監(jiān)護病房(EICU)的危重患者,有幽門后喂養(yǎng)適應(yīng)證。全部患者無食管靜脈曲張、食管出血、腸道吸收障礙、腸梗阻、急腹癥以及近期消化道手術(shù)等情況。隨機分為3組,3組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分、基礎(chǔ)疾病分布、行有創(chuàng)機械通氣比例、使用損害胃腸動力藥物(包括鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、肌松劑或β-受體激動劑等)比例等方面差異均無統(tǒng)計學意義,見表1。1.2研究方法紅霉素組置管前給予乳糖酸紅霉素250mg靜脈滴注,12h后重復(fù)使用;甲氧氯普胺組置管前給予甲氧氯普胺10mg靜脈注射,12h后重復(fù)使用;對照組42例,不給促胃腸動力藥。1.3置管方法采用荷蘭紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)的CH10型復(fù)爾凱?螺旋型鼻腸管,該管道內(nèi)徑2.4mm,外徑3.3mm,前端有2.5圈直徑約3cm的圓環(huán),總長度145cm。患者取半臥位置管。引導鋼絲用無菌生理鹽水或無菌水濕潤,激活其外面包裹的親水性潤滑材料,以利于引導鋼絲的插入與拔除。將引導鋼絲完全插入鼻腸管管道,使其末端連接柄與鼻腸管連接頭固定。測定置管初始深度(約為胸骨劍突至鼻尖至耳垂的距離),用無菌生理鹽水或無菌水濕潤管道頭部以激活其表面包裹的親水性潤滑材料,將管道從一側(cè)鼻腔壁慢慢插入,當管道進入喉部時,將患者的頭部輕輕向前彎曲,同時將管道輕輕推進,不應(yīng)強行推進,注意避免誤插入氣管,繼續(xù)插管至到達預(yù)測的置管初始深度。經(jīng)管道注氣20mL證實管端到達胃中,將引導鋼絲撤出管道約25cm,再送管25cm,最后將引導鋼絲完全取出。管道懸空約40cm固定于近耳垂部,結(jié)束置管。觀察24h,注意管道移行情況。研究所用鼻腸管是完全不透光的聚氨酯管,X線下可見,24h后行床邊X線腹部攝片,確認管端位置。1.4觀察指標床邊X線腹部攝片確認管端位于幽門之后為置管“成功”,反之為“失敗”。記錄管端位置,同時觀察有無藥物不良反應(yīng)和置管并發(fā)癥等。1.5統(tǒng)計學處理計量資料以均數(shù)±標準差(xˉ±s)(xˉ±s)表示,計數(shù)資料以(%)表示,應(yīng)用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計學處理,計量資料采用方差分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果2.1管理結(jié)果詳見表2。2.2副作用紅霉素組1例發(fā)生靜脈炎,減慢滴注速度后情況改善。甲氧氯普胺組1例用完后出現(xiàn)煩躁、不安,自行緩解。均未退出研究。2.3各組出血現(xiàn)象比較置管導致鼻咽黏膜損傷滲血4例,其中甲氧氯普胺組2例,對照組和紅霉素組各1例,未見明顯出血現(xiàn)象。全部患者無呼吸道置管、縱隔置管、消化道出血或消化道穿孔等置管并發(fā)癥。2.4留胃管負壓吸引研究期間對照組1例患者因應(yīng)激性潰瘍需停留胃管負壓吸引;甲氧氯普胺組1例患者因呼吸衰竭加重行氣管插管機械通氣治療,均可排除研究導致病情加重,未退出研究。3促胃動力藥的應(yīng)用臨床營養(yǎng)支持是危重患者綜合治療的重要組成部分,危重患者首先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)支持的觀點已成為共識。為避免經(jīng)胃喂養(yǎng)導致的并發(fā)癥,盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持,對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或返流和誤吸風險較高的重癥患者,往往需要放置鼻腸管實施幽門后喂養(yǎng),但成功置入鼻腸管并不容易。除手術(shù)置管外,鼻腸管置管方法有X線輔助下置管法、內(nèi)鏡輔助下置管法和床邊盲插置管法等等。X線輔助下和內(nèi)鏡輔助下置管成功率可達95%以上,但需要一定的設(shè)備和費用,而且可能需要運送患者,運送接受機械通氣治療的危重患者有時十分困難,也不安全。此外,亦不能不考慮危重患者的耐受性問題。床邊盲插置管法侵襲性相對較小,采用螺旋推進置管法或多導絲置管法后大大提高了成功率,但手法技術(shù)要求較高。床邊無引導情況下放置螺旋型鼻腸管技術(shù)上最簡單,侵襲性最小、最安全而且最經(jīng)濟,但危重患者往往存在不同程度的胃腸動力紊亂,有必要應(yīng)用促胃腸動力藥以提高幽門后置管的成功率。紅霉素是胃動素受體激動劑,在加強胃動力和促進胃排空方面特別有效。紅霉素在胃和十二指腸部位有明顯的促動力效應(yīng),還可協(xié)調(diào)胃竇和十二指腸運動。甲氧氯普胺可作用于胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng),兼有促動力和止吐的功效,可增加食管下端括約肌的張力,使其壓力增加,防止胃內(nèi)容物反流至食管,還可增加食管和胃的蠕動,促進胃的排空,對下消化道也有促動力作用?？梢娂t霉素和甲氧氯普胺均可促進胃腸道蠕動,是臨床常用的促胃腸動力藥之一。但應(yīng)用紅霉素和甲氧氯普胺能否提高幽門后置管的成功率,報告并不一致。Heiselman等研究結(jié)果顯示置管前靜脈給予10mg甲氧氯普胺不能提高幽門后置管的成功率。Whatley等則報告20mg的甲氧氯普胺可以提高幽門后置管的成功率,但其病例數(shù)較少。趙綏民等報告紅霉素可以提高鼻腸管的置管成功率。目前尚無直接對比紅霉素和甲氧氯普胺幽門后置管成功率的報告,我們隨機對照的臨床研究證實,紅霉素和甲氧氯普胺均顯著提高幽門后置管成功率,且兩者之間差異無統(tǒng)計學意義。使用紅霉素或甲氧氯普胺理論上存在嗜睡、焦慮、煩躁、皮疹、心動過速和低血壓等副反應(yīng)。本組患者使用紅霉素和甲氧氯普胺不良反應(yīng)