黃正教授運(yùn)用桂枝解郁湯加溫經(jīng)湯治療慢性淺表性胃炎

1慢性淺表性胃炎1.1慢性淺表性嘴唇子病案體貌：身體瘦，面色蒼白，兩側(cè)有黑色和白色的斑點(diǎn)，嘴唇無(wú)力。主訴:上腹不適10年,加重伴消瘦1年?，F(xiàn)病史:近10年來(lái),患者常感上腹部不適,飽食更甚,饑餓時(shí)有不適感,伴噯氣頻頻,治療乏效。近1年來(lái)癥狀加重,且體質(zhì)量從55kg減至47.5kg,經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。就診時(shí)癥見(jiàn):脘脹不適,噯氣頻頻;頭昏乏力,記憶力下降;睡眠欠佳,多夢(mèng);大便偏稀,時(shí)完谷不化,受涼易腹瀉;口干,小便偏黃;舌淡嫩、苔薄白?；颊咭淹＝?jīng)10年,年輕時(shí)有貧血史。查體:皮膚干,手部皮膚發(fā)黑、干枯,雙下肢無(wú)水腫。胃鏡示:慢性淺表性胃炎。予桂枝湯、四逆散合半夏厚樸湯加肉桂、大棗。處方:柴胡12g,白芍藥12g,枳殼12g,炙甘草3g,姜半夏12g,茯苓12g,厚樸12g,紫蘇梗12g,肉桂9g,干姜6g,大棗20g。每日1劑,水煎,早晚分服。二診(8月7日):上腹不適感明顯好轉(zhuǎn),噯氣減輕;大便本已轉(zhuǎn)干,無(wú)未消化食物,但近日食紅豆、生黃瓜后上腹不適加重,且大便質(zhì)溏,日行2次;仍感頭昏乏力,夜寐尚安。處方:吳茱萸5g,黨參10g,麥冬20g,姜半夏10g,生甘草5g,肉桂10g,白芍藥10g,當(dāng)歸10g,川芎10g,牡丹皮10g,阿膠10g,干姜10g,大棗30g,柴胡10g。水煎,每2日服1劑。三診(9月4日):體質(zhì)量增加2kg,面色轉(zhuǎn)華,面頰黑褐斑略退,唇暗減輕;上腹不適基本消失,大便成形,胃納佳;頭昏乏力改善,睡眠好轉(zhuǎn),怕冷;舌淡紅。予上方去柴胡,7劑。水煎,每2日服1劑。1.2辨證論治分析1.2.1內(nèi)瀉溫經(jīng)湯組從經(jīng)方醫(yī)學(xué)體質(zhì)學(xué)角度來(lái)看,本案患者體瘦、膚色黃白,且唇暗淡、舌淡嫩、遇涼易瀉,可判定其基礎(chǔ)體質(zhì)為桂枝體質(zhì)。初診用桂枝湯與四逆散、半夏厚樸湯合方,取得近期療效;在消化系統(tǒng)功能改善后,改用溫經(jīng)湯。前者為對(duì)癥治療,后者為體質(zhì)調(diào)治,體現(xiàn)了黃師對(duì)病治療與體質(zhì)治療、局部治療與整體治療的有序思路。1.2.2加內(nèi)部染色黃師認(rèn)為,桂枝體質(zhì)的淺表性胃炎臨床常見(jiàn)方證有桂枝解郁湯(即該案初診方)證、柴胡加龍骨牡蠣湯證、黃連湯證。前兩方證常有柴胡的氣郁兼夾證,且柴胡加龍骨牡蠣湯證常伴有失眠、胸悶等神經(jīng)精神癥狀,而黃連湯證則是桂枝證與黃連證的并見(jiàn)證,必然見(jiàn)煩而痞、煩而悸、煩而利等諸熱象,臨床不難區(qū)別。1.2.3臨床應(yīng)用的認(rèn)識(shí)溫經(jīng)湯的治療作用較多,尤以調(diào)節(jié)神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)為著。該患者的消化系統(tǒng)及全身不適癥狀,可以認(rèn)為是更年期后期的機(jī)體功能衰退的表現(xiàn)。黃師指出,夏至后,尤其是秋、冬季,溫經(jīng)湯的使用機(jī)會(huì)增多。溫經(jīng)膏是更年期前后及初潮女孩月經(jīng)不調(diào)者的調(diào)理佳品。但需要注意的是,體形肥美且壯實(shí)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好、面色紅潤(rùn)者及浮腫者勿用。溫經(jīng)湯的臨床應(yīng)用有三,即與其經(jīng)典方證相吻合者的應(yīng)用、對(duì)病的治療,及對(duì)相應(yīng)人(體質(zhì))的應(yīng)用。對(duì)病的治療,指溫經(jīng)湯可作為調(diào)整雌激素、孕激素低下?tīng)顟B(tài)的婦產(chǎn)科疾病的專(zhuān)方使用,即作為“下丘腦—垂體—卵巢—子宮軸”的功能振奮劑來(lái)使用。對(duì)人(體質(zhì))的應(yīng)用,指該方對(duì)溫經(jīng)湯體質(zhì)者有整體改善作用。該體質(zhì)患者機(jī)體衰老、機(jī)能減退,形體漸瘦、肌肉松弛、腹壁薄而無(wú)力;口唇發(fā)干、暗淡而不紅潤(rùn),皮膚干枯而黃暗、缺乏光澤,或有黃褐斑;手掌腳掌干枯而裂,指甲變脆而缺乏光澤;毛發(fā)脫落、干枯、發(fā)黃,易于折斷;常出現(xiàn)老年性陰道炎、陰道干枯瘙癢,特別是卵巢功能衰減性疾病如圍絕經(jīng)期綜合征、卵巢手術(shù)或受損、雌激素或孕激素水平低下、黃體功能不全者多見(jiàn)該體質(zhì)類(lèi)型。2慢性淺表性胃炎2.1臨診中見(jiàn)表性嘴唇體貌:體瘦膚白,大眼睛、雙眼皮。主訴:上腹部疼痛不適、易腹瀉1年?，F(xiàn)病史:近1年來(lái),患者經(jīng)常出現(xiàn)上腹不適,進(jìn)食后腹脹、噯氣甚至疼痛,平躺時(shí)可聞及腸鳴漉漉,易腹瀉;無(wú)泛酸及惡心。經(jīng)胃鏡檢查,確診為慢性淺表性胃炎。間斷采用中西藥治療,效果不佳,遂來(lái)診。患者平素常發(fā)口腔潰瘍,怕冷;月經(jīng)量偏少;舌尖紅、苔白膩,脈滑。查體:口唇偏紅,腹肌偏硬,心下有壓痛。2010年5月胃鏡示:淺表性胃炎,HP(+++);病理檢查提示:黏膜中度慢性炎癥、輕度腸上皮化生。處方:黃連3g,黃芩6g,姜半夏15g,黨參15g,干姜10g,生甘草6g,大棗20g。每日1劑,水煎,早晚分服。二診(7月12日):癥狀緩解,仍時(shí)感上腹疼痛不適,聞及腸鳴;大便好轉(zhuǎn),晨起口苦。處方:黃連2g,黃芩6g,姜半夏15g,黨參15g,干姜10g,生甘草6g,肉桂6g,大棗20g。三診(8月9日):上腹不適感消失,腸鳴漉漉已無(wú),但大便次數(shù)增多、質(zhì)略稀。處方:黃連2g,肉桂6g,姜半夏15g,黨參15g,干姜10g,生甘草6g,大棗20g。7劑。2.2辨證論治分析2.2.1根據(jù)治療前后反應(yīng)時(shí)間,按常規(guī)思路從病論治,由療效判定黃師認(rèn)為,臨證時(shí)可聯(lián)合運(yùn)用對(duì)癥治療、對(duì)病治療、對(duì)體質(zhì)治療三法,但后兩者合用,療效更佳。如本案初診時(shí),考慮疾病診斷明確,按常規(guī)思路從病論治,予慢性淺表性胃炎專(zhuān)方半夏瀉心湯,然取效不顯。二診改從體質(zhì)著手,考慮其為黃連病的桂枝體質(zhì),故予黃連湯;因其唇、舌紅,內(nèi)有伏熱,故又加入黃芩,即為黃連湯合半夏瀉心湯。2.2.2類(lèi)—類(lèi)證鑒別《傷寒論》謂:“傷寒,胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之?！秉S師解讀“胸中有熱”非指胸內(nèi)發(fā)熱,而是患者多有煩躁、失眠、心悸等煩熱表現(xiàn);“胃中”多指上腹部,邪氣是指異常的反射或動(dòng)作,如胃內(nèi)擾動(dòng)不適,或嘔吐,或胃中撐脹攻沖,或腸鳴如水聲等?！案怪型础?多指臍周或臍下疼痛,或如窒如脹,或如墜如結(jié),或冷痛,或沖逆而痛。半夏瀉心湯、甘草瀉心湯和黃連湯均為治療寒熱錯(cuò)雜證之“上熱、中痞、下寒”的消痞良方,需注意臨證鑒別。半夏瀉心湯與黃連湯的組方僅相差一味藥,但方證差異較大。前者有黃芩而無(wú)桂枝,其方證多內(nèi)有伏熱,見(jiàn)唇舌紅、心下痞的黃芩證;后者有桂枝無(wú)黃芩,其方證多有陽(yáng)郁沖逆證,病程較長(zhǎng),見(jiàn)腸鳴漉漉、腹痛泄瀉的桂枝證。而甘草瀉心湯多用于治療消化道黏膜潰瘍。2.2.3經(jīng)驗(yàn)擴(kuò)展黃師治療胃腸病喜用桂枝,具備下列證據(jù)之一者,即可考慮使用:桂枝體質(zhì)、桂枝舌、病程較長(zhǎng)、萎縮性胃炎伴腸上皮化生、痛癥、腸鳴漉漉等。3慢性腹瀉的病例3.1雨季節(jié)大時(shí)案形貌:體壯實(shí),皮膚偏白,雙眼皮、目有神?，F(xiàn)病史:患者有慢性腹瀉逾10年,大便每日2～3次,質(zhì)溏,無(wú)腹痛;腹部受涼或飲食油膩即泄瀉,梅雨季節(jié)大便次數(shù)增多。就診時(shí)癥見(jiàn):胃納佳,矢氣多;易口干,偶有口腔潰瘍,醉酒易吐;舌紅、苔薄膩,脈滑。查體:臍上按壓痛。處方:黃連5g,肉桂10g,姜半夏15g,黨參15g,生甘草5g,干姜10g,大棗20g。每日1劑,水煎,早晚分服。二診(8月27日):大便成形,每日1～2次,但進(jìn)食刺激性食物后仍易腹瀉,臍周仍不能受涼;舌紅、苔薄膩。原方續(xù)服20劑,每日1劑,水煎,連服5天后停服2天。3.2辨證論治分析3.2.1雙體質(zhì)量、雙功能黃師臨床用方必從方證入手,方證之證據(jù)不僅可從所患疾病獲得,更可求之體質(zhì)。本案患者雖久瀉但雙目有神、體質(zhì)量未減,可知非虛人。結(jié)合形體結(jié)實(shí)、唇紅、舌紅及脈滑,黃師斷為黃連體質(zhì)。腸道敏感、易激惹,遇冷則瀉,為桂枝證。綜合以上兩點(diǎn),結(jié)合慢性腹瀉,考慮為黃連湯證,為黃連體質(zhì)者兼夾桂枝證。但黃連湯更常用于治療桂枝體質(zhì)的黃連病(如前案之慢性淺表性胃炎)。3.2.2葛根現(xiàn)有胃調(diào)理劑黃連湯與葛根芩連湯都用于腹瀉的治療。后者為清解之劑,治療純熱無(wú)寒之證;黃連湯為寒溫并用的胃腸調(diào)理劑。黃師認(rèn)為,葛根芩連湯證患者多膚糙偏黑、體格壯實(shí),而黃連湯證患者常膚白體瘦、皮膚滋潤(rùn)。五苓散亦常用于治療腹瀉,其方證患者常有脂肪肝病史,多偏胖、腹軟且有脂肪堆積,能食,易口渴,汗多而小便不利。3.2.3苦辛配伍法日本漢方醫(yī)學(xué)常將黃連湯用于醉酒后不適。黃師多用該方治療反復(fù)發(fā)作的腹痛、糖尿病致胃輕