自體中厚皮片在燒傷后創(chuàng)面中厚供皮區(qū)的臨床應用

厚皮移植是一種常見的快速方法，可以解決燒傷患者的傷口覆蓋，改善燒傷后瘢痕的增生和痙攣。但中厚皮片供皮區(qū)創(chuàng)面修復過程中往往出現(xiàn)疼痛水皰殘余創(chuàng)面長期不愈瘢痕增生給患者帶來新的痛苦。組織工程皮膚作為一種新型的創(chuàng)面覆蓋物,近年來研制的報道越來越多。國外將自體或異體組織工程皮膚應用于燒傷患者切痂創(chuàng)面,臨床治療糖尿病潰瘍、靜脈性潰瘍及中厚供皮區(qū)創(chuàng)面修復均取得了理想效果。國內研究進展也較快,含黑色素細胞及血管結構的組織工程皮膚實驗研究均已報道,但臨床研究尚報道較少。2003年12月～2004年6月,我們在以往工作的基礎上,采用組織工程全層皮膚(,艾爾膚公司,陜西),應用于燒傷患者或燒傷后遺留畸形患者中厚皮供皮區(qū)創(chuàng)面,并對其效果進行初步的臨床觀察。1材料和方法1.1主要材料ActivSkin為白色,不透明;圓形,直徑7cm,厚度1mm;正反兩面均光滑,不易區(qū)分;有韌性,可用鑷子夾起,可折疊不斷裂。1.2方法1.2.1樣品的制備將擬用于患者創(chuàng)面的ActivSkin切成0.5cm×1.0cm小塊,用4%甲醛固定過夜后,常規(guī)脫水,包埋,切片,HE染色后,透明封片。光鏡下觀察角質細胞和成纖維細胞結構以確定ActivSkin生物學活性。1.2.2自體中厚皮片修復本組男8例,女1例,18個部位創(chuàng)面。年齡17～43歲。5例1%～6%總體表面積燒傷,深Ⅱ度～Ⅲ度;4例燒傷后瘢痕。每例患者2個部位創(chuàng)面,均使用自體中厚皮片修復。切取皮片后供區(qū)遺留創(chuàng)面隨機分為試驗組和對照組,行自體相鄰部位或對側肢體對照觀察,患者均知情同意。試驗組使用ActivSkin修復,對照組使用凡士林油紗覆蓋;患者供皮區(qū)均為健康皮膚,無外傷、感染或皮膚病發(fā)生。1.2.3皮片覆蓋試驗常規(guī)碘酒、酒精消毒供皮區(qū),以取皮鼓或電動取皮刀切取患者軀干或下肢1%～2%總體表面積的中厚皮片。切取皮片范圍:7cm×7cm～15cm×15cm;厚度均為0.45mm。皮片使用除無需打引流小孔,余方法同文獻。試驗組ActivSkin覆蓋于供皮區(qū)創(chuàng)面上,輕壓ActivSkin表皮層,揭除尼龍布另一半;與ActivSkin相同大小的單層凡士林油紗覆蓋皮片,油紗上再依次覆蓋松散生理鹽水濕紗布及干紗布,加壓包扎,固定。因ActivSkin貼附性較好,肢體、軀干應用后可不打包包扎或石膏固定。對照組采用傳統(tǒng)的2層凡士林油紗覆蓋后加壓包扎。供皮區(qū)創(chuàng)面愈合時間以生理鹽水浸濕供皮區(qū)敷料后,可無痛揭除敷料為準。1.2.4度、愈合時間術后7～30d每日觀察兩組創(chuàng)面疼痛程度、愈合時間;皮片排斥反應,局部炎性反應、水泡、殘余創(chuàng)面發(fā)生情況、色素及瘢痕增生程度。術后1、3及6個月進行定期隨訪。1.3統(tǒng)計方法采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析,數(shù)據(jù)均均數(shù)±標準差表示。組間比較采用t檢驗,P值<0.05為有統(tǒng)計學意義。2結果2.1皮質和表皮層光鏡下可見ActivSkin結構具有較薄的表皮層和較厚的真皮層,真皮之上具有基底層,但無毛囊和汗腺。高倍鏡下可見表皮層分為基底層、棘層、顆粒層和角質層;角質層細胞存在有角化珠。真皮層可見上皮釘突,真皮乳頭層和網(wǎng)狀層界限尚不明顯(圖1)。2.2d,比對照組16.322.97d明顯提前試驗組創(chuàng)面愈合時間為9.67±2.92d,比對照組16.56±2.96d明顯提前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組的治愈率均為100%。2.3免疫排斥及局部炎性反應試驗組創(chuàng)面術后3d內無明顯疼痛;對照組創(chuàng)面則均有明顯疼痛發(fā)生。試驗組ActivSkin在創(chuàng)面可降解,未見明顯免疫排斥及局部炎性反應發(fā)生,未觀察到脫落現(xiàn)象;對照組凡士林油紗不能降解,無免疫排斥及局部炎性反應發(fā)生,創(chuàng)面愈合后自行脫落。2.4高壓組和對照組的色素形成比較試驗組供皮區(qū)隨訪3個月內均未見水泡、殘余創(chuàng)面發(fā)生;對照組于術后3個月內4個部位有水泡、殘余創(chuàng)面發(fā)生。試驗組色素形成與對照組無明顯差異。6個月時非瘢痕體質的患者試驗組、對照組創(chuàng)面均未見瘢痕增生,1例瘢痕體質患者可見試驗創(chuàng)面瘢痕增生輕,對照創(chuàng)面瘢痕增生較明顯。3各組大鼠創(chuàng)傷工傷及愈合時間比較結果目前,組織工程皮膚作為一種新型的創(chuàng)面覆蓋物,在創(chuàng)造良好的愈合環(huán)境,縮短創(chuàng)面愈合時間上已被廣泛認可。國外的Apligraft是目前唯一的包含異體表皮與真皮成分的商品化皮膚替代物,用于臨床治療糖尿病潰瘍,治療組創(chuàng)面愈合時間(65d)比對照組(90d)提前(P<0.01);在12周時治療組的治愈率(56%)高于對照組(38%,P<0.01)。用于臨床治療靜脈性潰瘍,也縮短了愈合時間。Muhart和Kearney等研究表明Apligraft用于厚度為0.18mm的刃厚皮供皮區(qū)愈合時間為7.3±0.8d,與以自體刃厚皮為對照組的愈合時間7.6±1.1d比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);與以聚亞胺酯膜為對照組的愈合時間9.5±1.8d比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。金巖等研制出生物活性良好(角朊細胞、成纖維細胞生長良好)、有一定力學性能(平滑、柔韌等)的人組織工程全層活性皮膚(ActivSkin),其具有較薄的含基底層、棘層、顆粒層、角質層的表皮層和較厚的真皮層。真皮層可見到上皮釘突;真皮之上具有基底膜,但無毛囊、汗腺和血管結構。透射電鏡下可見表皮各層細胞間有橋粒連接,棘層、角質層細胞的胞質中具有大量的角蛋白絲,成束狀排列,形成張力纖維。以往的臨床研究結果顯示:ActivSkin可促進深度燒傷創(chuàng)面修復,明顯縮短創(chuàng)面愈合時間;深Ⅱ度創(chuàng)面依靠殘存上皮島擴展愈合;直徑為5cm左右的Ⅲ度創(chuàng)面為上皮由創(chuàng)緣向心性生長而封閉;直徑約1cm的Ⅲ度創(chuàng)面顯示以ActivSkin直接覆蓋的方式封閉。ActivSkin是具有生物活性的全層皮膚,可以自行降解,一些深Ⅱ度創(chuàng)面存在的少量分泌物及壞死組織并不影響它的使用,使用前常規(guī)清洗創(chuàng)面,清除分泌物即可。我們的臨床應用研究結果表明,盡管試驗組與對照組治愈率無明顯差異,均為100%,但試驗組能明顯促進中厚皮供皮區(qū)修復速度,縮短創(chuàng)面愈合時間。此外,ActivSkin可減輕疼痛,減少殘余創(chuàng)面等并發(fā)癥,對減輕創(chuàng)面瘢痕形成具有一定作用。其原因可能是:(1)ActiveSkin分泌的各種生長因子等生物活性物質成分持續(xù)、緩慢釋放于ActivSkin受區(qū)及受區(qū)周圍,從而加快細胞修復創(chuàng)面。肖仕初等的研究提示,體外培養(yǎng)的組織工程皮膚上清液中可檢測到與創(chuàng)面愈合有關的細胞因子、生長因子和細胞外基質等生物活性物質。這可能是其加速創(chuàng)面愈合的原因之一。(2)造成一種有利于創(chuàng)面愈合的微環(huán)境。如:未打網(wǎng)狀小孔的ActivSk