相對頭盆環(huán)牽引聯(lián)合截骨術治療重度脊柱畸形

脊柱側凸是指脊柱的一個或幾個部分從冠狀面彎曲，偏離身體的中軸線，形成以圓弧形式的脊柱變形。通常伴有脊柱旋轉，以及矢狀面上后突或前突的增加或減少。臨床上，cobbs角70被定義為重度側凸，彈性40%為僵硬側凸。重度脊柱畸形包括脊柱側凸、脊柱側后凸及后凸,常源于先天性脊柱畸形、脊柱結核畸形、強直性脊柱炎脊柱畸形、侏儒癥伴脊柱畸形等;因彎曲度數(shù)過大,在無法直接進行內支撐、內固定的情況下,應用“輕便頭盆環(huán)”作術前牽引,創(chuàng)傷小,操作簡單,攜帶方便,總重量僅為1千克,易于調整和護理;同時使畸形的脊柱大彎變小彎,使縮短的脊柱拉長伸直,達到內置入器械安裝方便、使用安全的目的。為進一步探討“輕便頭盆環(huán)”聯(lián)合截骨術在重度脊柱畸形矯形中的應用,本研究對2004年3月～2009年3月的46例患者運用該方法的治療效果進行回顧性分析,現(xiàn)報道如下。1數(shù)據和方法1.1截骨矯形術患者性別選擇2004年3月～2009年3月我科手術治療重度脊柱畸形46例,均在術前接受輕便頭盆環(huán)牽引治療后再行截骨矯形術。其中,男性18例,女性28例。年齡6～18歲,平均12.5歲。脊柱后凸16例,脊柱后側凸30例。先天性脊柱畸形18例,結核性脊柱畸形15例,強直性脊柱炎脊柱畸形9例,侏儒癥伴脊柱畸形4例。術前平均Cobb′s角93.1°。1.2手術方法1.2.1頭盆環(huán)固定方法病人取側臥位,消毒鋪單,自髂前上棘以上3～5cm處,用2支硬膜外穿刺針,沿著髂骨內外側骨板,向髂后上棘的方向刺入,作為示蹤方向和固定皮膚防止滑動,再用尖刀在進針部位刺一小孔直達骨質,將導針自刺孔內擊入骨質,然后調整方向,向髂后上棘的方向用小錘輕輕打入,最初開始可用描準器,有經驗后直接打入即可,出針部位在髂后上棘或略偏髂后上棘的內側即可,第1根針穿好后,令病人翻身將已穿好的針放在手術床的空洞內,重新消毒鋪單,再用同樣的方法穿第2根針。2根針穿完后,病人仰臥,頸胸部墊高,以便安裝頭環(huán)。頭環(huán)的前2個釘應在眉稍外上方1.5～2cm處,后2個釘固定于耳輪后上方1.5～2cm處,前后對角交替擰緊螺釘,調整頭環(huán)的四周,使其與皮膚間距保持一致。由顱環(huán)的彈性擠壓力和4枚螺釘向外的撐力,使釘子固定在顱骨的外板上。因為釘子固定在顱骨最大直徑的下方,使釘尖刺入顱骨外板,牽引中不會出現(xiàn)顱環(huán)上移及牽拉皮膚現(xiàn)象。螺釘擰緊后,再向后回退半圈,使釘周圍的皮膚回復原位,然后再在釘子周圍注射局麻藥液,已防回病房后疼痛。裝好頭環(huán)和盆針后,病人返回病房,1～2d后,再裝盆環(huán)和4根支撐柱。把盆環(huán)用鋼絲擰在盆針上,然后用骨水泥包埋固定。再安裝4根立柱,助手固定住頭環(huán)向上牽引,使頭保持中立位,不要有旋轉、側屈、后伸和前屈,使頸前后受力均勻,以后每天向上旋轉螺絲母,使4根立柱產生撐開作用,先快后慢,開始的3～5d允許較多的撐開,每天可達3～6mm,以后牽引速度應逐漸放慢,直到最后撐開力產生作用后,每天撐開速度為1～2mm。如病人有不適,可休息1～3d后再繼續(xù)緩慢牽引,一般病人總牽引長度可達到5～12cm。個別病人可牽引出15cm。牽引飽合后,在頭盆環(huán)下行脊柱畸形截骨內固定矯正植骨術。病人可在術前、術中、術后配帶頭盆環(huán)直到更換石膏背心,因為在頭盆環(huán)支架固定下,病人軀干無活動度,既減輕術后疼痛,也方便護理,術后次日就可坐、立及在攙扶下行走。本組46例患者經輕便頭盆環(huán)牽引3～6周,平均4周。1.2.2矯形植骨融合術輕便頭盆環(huán)牽引3～6周,可在頭盆環(huán)支撐下進行手術,也可在手術前1～2d拆除頭盆環(huán)牽引裝置,因此時軟組織得到逐漸延長蠕變松解,使得術中矯形復位容易且安全。術中備血500～1000mm,手術器械包括椎體剝離器、撬板、神經根牽開器、各種彎形椎體骨刀、椎體后緣剝離器、后緣骨刀、后緣鏟刀、推倒刀和空心刮勺等20把及所需內固定材料。在全麻或局麻下經后路用特制的手術器械做全脊柱截骨,矯形內固定植骨融合術。在局麻下做椎弓椎體環(huán)形截骨隨時可以觀察兩下肢的感覺運動情況,安全可靠,不易損傷脊髓神經,麻醉作用也較好,一般病人都能做到較好的配合。1.2.2.1切口沿棘突作切口長約20～30cm在后凸頂點預計截骨部位,廣泛地向兩側剝離,暴露橫突。切口的上下兩端僅暴露椎板即可。1.2.2.髓縱裂有與否脊柱后凸頂點的椎板間有骨性融合者直接做截骨術,無融合者切除后凸頂點擬截骨椎體的一節(jié)椎弓,暴露硬膜管和兩側椎弓根,并仔細探查有否脊髓縱裂存在。自椎弓根外緣平面截斷和切除橫突,沿椎弓根的外側緣用椎體剝離器自骨膜下向前剝離至椎體的前外側緣,推開骨膜和前縱韌帶,放入撬板,暴露椎體側面,準備下一步做椎體截骨術。1.2.2.腰椎截骨、成分經后路繞過椎管進行椎體截骨術是本手術的關鍵步驟,椎體前軟組織的出血因受撬板壓迫而自止,不需要結扎肋間或腰動靜脈。自上下椎間孔內穿出的脊神經根用特制的神經根拉鉤牽開,暴露清楚后開始進行椎體截骨,保留椎體后緣骨皮層,避免引起硬膜外靜脈叢的出血,對椎體內松質骨竇的出血,可用骨蠟涂抹止血,椎體截骨大部完成后,用明膠海棉填塞,紗布條壓迫止血,借此機會檢查安裝矯正器械等工作。返回來再處理已被壓迫止血的截骨部位,用特制的椎體后緣器械,以最快的速度截除椎體后緣,這時硬膜外靜脈叢會有活躍的出血,椎體后緣截骨完成后,立即用鋼絲拉攏弓根螺釘,擰緊鋼絲使截骨間隙閉合,硬脊膜松馳膨脹和增寬,壓迫硬膜外靜脈叢起止血作用,到截骨間隙完全閉合后,傷口深部出血可完全停止。1.2.2.牽引、慢地拉直腰椎采用椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定,經輕便頭盆環(huán)牽引,持續(xù)、緩慢地拉直脊柱,使軟組織得到逐漸延長蠕變松解,結合截骨后使矯形固定變的容易、安全,并極大地提高了校正率。1.3截骨部位cobcs角度數(shù)測量,手術前、術后測量患者正當期數(shù),身份數(shù)n按照Cobb′s角度測量方法,根據術前和術后X線片,測量截骨部位頭側椎體上終板與尾側椎體下終板之間的Cobb′s角度數(shù),術前、術后測量患者身高數(shù)、失狀面失平衡距離(耳緣垂線與身體重力線距離)。1.4手術前后安全性檢查采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。手術前與手術后數(shù)據用均數(shù)±標準差(xˉ±s)(xˉ±s)表示,各項參數(shù)的比較采用配對設計資料t檢驗,檢驗水準α=0.05。2結果2.1術后療效及矯正情況本組46例患者手術時間180～300min,平均240min;術中出血800～1400ml,平均950ml。術后患者身高、畸形、外觀和失狀面失衡均得到明顯改善。術后平均Cobb′s角26.5°。平均矯正率為71.5%。術后身高增加平均為6.9cm。術后身高、失狀面失衡、Cobb′s角度與術前相比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。2.2術后局部感染獲得隨訪40例,隨訪期限2～4年,截骨斷端愈合良好,平均矯正率不丟失。1例術后1年因局部內固定物摩擦引起感染,攝X線片見骨性融合良好,拆除固定物,傷口很快愈合。1例有暫時性神經根性疼痛,以后逐漸消失,另1例有小腿肌力減弱,但不妨礙行走能維持正常步態(tài),其余病例均無嚴重的神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。2.3u3000患者女,12歲,住院號:900086,以發(fā)現(xiàn)脊柱畸形6年加重3年為主訴入院。查體:脊柱以中胸段為中心向右側凸畸形、呈明顯“剃刀背”,術前X線片顯示Cobb′s角105°。頭盆環(huán)牽引前、后及手術治療結束后人體外觀像,見圖1～3。3腰椎截骨的治療重度脊柱側凸是一種復雜的脊柱畸形。隨年齡的增大,畸形逐漸加重,嚴重的畸形可致胸部縮窄,心肺受壓,心肺功能受限,椎管成角脊髓受壓變形致神經并發(fā)癥出現(xiàn),對于其矯正一直是脊柱側凸的治療難點。術前要做好相關檢查,如脊柱正側位、懸吊位X線片,Bending像及MRI,確定側彎頂椎,中立椎、上下終椎,排除其他引發(fā)側彎的脊柱病變,如脊髓空洞、縱裂等,排除心肺等臟器禁忌癥。本研究設計采用了經輕便頭盆環(huán)牽引后,一期后路行椎弓椎體聯(lián)合截骨加器械矯正方法,給46例脊柱后凸、后側凸和側凸的病例行頂椎部位的楔形切除、全脊柱截骨加器械矯正術,一次性將彎曲的脊柱達到或接近完全伸直。消除置入器械與脊柱之間在形狀上弓與弦的關系,增加了脊柱的穩(wěn)定性,使術后平均矯正率達到71.5%,其效果明顯優(yōu)于單純內固定器矯形、牽引加內固定器矯形、一期脊柱截骨加內固定器矯形的方法。但必須采用作者設計的專門手術器械和手術方法,經輕便頭盆環(huán)牽引后,一次行椎弓椎體聯(lián)合截骨術(圍繞硬膜管的環(huán)截)。根據脊柱畸形的大小和方向決定椎弓椎體楔形切除的度數(shù)和方位。本組46例中40例獲得術后隨訪,除2例并發(fā)根性分布區(qū)皮感異常之外,無脊髓神經并發(fā)癥發(fā)生。40例隨訪2～4年植骨融合良好,矯正度數(shù)未見丟失,在人體外形和X線片上Cobb角的糾正均取得滿意結果。脊柱截骨術治療脊柱后凸和后側凸,為一冒險性極大的手術操作,稍有不慎將會造成出血死亡或不可逆性癱瘓。當進行椎體截骨時,椎體松質骨竇的出血和硬膜外靜脈叢的出血量甚大,如果止血方法不得當,手術操作不熟練和手術時間的延長將會使病人失血死亡。椎體截骨需要繞過椎管在出血中進行快速操作。應用“輕便頭盆環(huán)”作術前牽引結合全脊柱截骨技術對脊柱后凸和后側凸的矯正效果非常顯著,是其它方法所難以達到的,其矯正作用產生在后凸或后側凸主彎的頂點,而不是在主彎上下的幾個椎間隙上起代償作用。脊柱截骨術治療銳角型或骨性強直后凸和后側凸的價值,除