協(xié)議甲方（醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）：XX市醫(yī)療保障事務(wù)中心醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代碼：法定代表人：XX地址：XX郵政編碼：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店）：定點(diǎn)零售藥店代碼：法定代表人：地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：XX市職工門診共濟(jì)保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議為更好推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革落地實(shí)施，方便參保職工購(gòu)藥結(jié)算藥品費(fèi)用，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，在簽訂醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱“主協(xié)議”）的基礎(chǔ)上，就乙方開(kāi)展職工門診統(tǒng)籌服務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱“補(bǔ)充協(xié)議”）。第一條【服務(wù)條件】乙方開(kāi)展職工門診統(tǒng)籌服務(wù)，應(yīng)同時(shí)具備以下基本條件：（一）應(yīng)具備完善的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)和進(jìn)銷存管理系統(tǒng)。實(shí)現(xiàn)進(jìn)銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接，滿足對(duì)所售藥品實(shí)現(xiàn)電子追溯；（二）符合醫(yī)保部門規(guī)定的醫(yī)保藥品管理、財(cái)務(wù)管理、人員管理、信息管理以及醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等方面的要求，能夠開(kāi)展職工門診統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算；（三）上，自申報(bào)之日起近2年無(wú)重大醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)行為或受到醫(yī)療保障、市場(chǎng)監(jiān)管等部門行政處罰以及受到中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理情形。第二條【服務(wù)人員】設(shè)置職工門診統(tǒng)籌保障服務(wù)管理崗位，確保營(yíng)業(yè)時(shí)間有執(zhí)業(yè)藥師在崗，提供處方審核、調(diào)配和合理用藥指導(dǎo)等服務(wù)。第三條【實(shí)名就醫(yī)】乙方應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)購(gòu)藥人有效身份證件,確保人、證（卡）相符。參保人員委托他人在乙方代為其購(gòu)藥并結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的,乙方應(yīng)核驗(yàn)參保人和代辦人的有效身份證件原件,登記代辦人身份證件和有效聯(lián)系方式。必要時(shí)應(yīng)與參保人進(jìn)行核實(shí)確認(rèn)。（代購(gòu)藥品應(yīng)填寫《代購(gòu)藥品、大額就醫(yī)刷卡登記表》并由代購(gòu)人簽字確認(rèn)）第四條【價(jià)格管理】乙方銷售國(guó)家談判、集采藥品按照國(guó)家相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行；非國(guó)家談判、非集采藥品售價(jià)不高于四川省藥械集中采購(gòu)及醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管平臺(tái)上同產(chǎn)品的掛網(wǎng)價(jià)格。[《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2022年）》]第五條【處方管理】乙方應(yīng)嚴(yán)格按照《處方管理辦法》《長(zhǎng)期處方管理規(guī)范（試行）》和《四川省長(zhǎng)期處方管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》的規(guī)定的要求開(kāi)展工作，由藥師開(kāi)展處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)等處方調(diào)劑工作，并在處方上簽字。處方藥品用量符合衛(wèi)生健康部門《處方管理辦法》《長(zhǎng)期處方管理規(guī)范（試行）》和《四川省長(zhǎng)期處方管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》的規(guī)定。妥善保存處方備查，實(shí)現(xiàn)處方可追溯。處方需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具。無(wú)處方的藥品費(fèi)用不得納入職工門診統(tǒng)籌支付范圍。乙方應(yīng)核查處方患者基本信息與社?？ㄏ喾?、處方信息與處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)信息是否一致。第六條【費(fèi)用結(jié)算】參保人員在乙方發(fā)生的職工門診統(tǒng)籌藥品費(fèi)用應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由參保人員與乙方直接結(jié)算，其中個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，可由職工醫(yī)保個(gè)人賬戶按規(guī)定支付。應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠郑杉追脚c乙方按規(guī)定結(jié)算。甲方應(yīng)當(dāng)及時(shí)審核乙方申報(bào)的結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用，對(duì)符合規(guī)定的按照主協(xié)議約定進(jìn)行結(jié)算；對(duì)于不符合規(guī)定的費(fèi)用，不予支付。

乙方不得為非職工門診統(tǒng)籌保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬等醫(yī)療保障相關(guān)服務(wù)。第七條【數(shù)據(jù)上傳】乙方信息系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)滿足職工門診統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)結(jié)算及數(shù)據(jù)傳輸相關(guān)要求，并做好與四川省醫(yī)療保障信息平臺(tái)進(jìn)銷存管理信息系統(tǒng)、電子處方流轉(zhuǎn)系統(tǒng)的對(duì)接及數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳工作，數(shù)據(jù)的傳輸應(yīng)確保時(shí)效性、規(guī)范性及準(zhǔn)確性。第八條【檔案管理】乙方應(yīng)真實(shí)完整記錄參保人員醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)?；鹬Ц兜惹闆r，并按主協(xié)議相關(guān)要求保存處方、發(fā)票等資料備查。（《202X年XX市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第十二條乙方應(yīng)將參保人員醫(yī)保目錄內(nèi)藥品外配處方、購(gòu)藥清單等保存2年，以備醫(yī)保部門核查。）第九條【違約責(zé)任】乙方違反本協(xié)議約定的，甲方按照主協(xié)議和本協(xié)議約定的乙方違約責(zé)任，對(duì)乙方進(jìn)行處理。主協(xié)議與本協(xié)議對(duì)違約責(zé)任約定有沖突的，違約責(zé)任以本協(xié)議為準(zhǔn)。（一）乙方有下列違約情形之一的，甲方可約談乙方、限期整改、暫停撥付乙方醫(yī)保費(fèi)用（暫停撥付時(shí)間至違約行為調(diào)查處理結(jié)束、乙方整改合格為止）：1.無(wú)正當(dāng)理由，拒絕為參保人提供職工門診統(tǒng)籌服務(wù)的；2.未按規(guī)定為參保人提供職工門診統(tǒng)籌服務(wù)的；3.未按照甲方技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、接口規(guī)范，做好與醫(yī)保信息系統(tǒng)、處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)、智能監(jiān)控等信息系統(tǒng)對(duì)接的；4.藥品售價(jià)高于四川省藥械集中采購(gòu)及醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管平臺(tái)上同產(chǎn)品掛網(wǎng)價(jià)格的；5.其他未落實(shí)職工門診統(tǒng)籌管理措施，且未造成醫(yī)?；饟p失的。（二）乙方有下列違約情形之一的，甲方不予支付違約違規(guī)費(fèi)用、已經(jīng)支付的予以追回。1.累計(jì)兩次藥品售價(jià)高于四川省藥械集中采購(gòu)及醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管平臺(tái)上同產(chǎn)品掛網(wǎng)價(jià)格的；2.實(shí)際銷售藥品信息、銷售發(fā)票(小票)記載信息、進(jìn)銷存系統(tǒng)錄入信息、上傳醫(yī)保系統(tǒng)信息任意兩項(xiàng)不一致的；3.超處方售賣藥品的；4.其他未落實(shí)職工門診統(tǒng)籌管理措施，且造成醫(yī)?；疠^大損失的。5.法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議的其他情形。（四）乙方有下列違約情形之一的，甲方解除本補(bǔ)充協(xié)議，不予支付違約違規(guī)費(fèi)用、已經(jīng)支付的予以追回，并有權(quán)要求乙方支付3倍違約金：1.偽造、變?cè)炱睋?jù)、賬目、憑證，偽造處方或參保人員費(fèi)用清單等方式騙取醫(yī)保基金的；2.串通、伙同或協(xié)助參保人員兌換現(xiàn)金或套取醫(yī)?；鸬?；3.與參保人員、第三方串通騙取醫(yī)?；?包括冒名取藥、串換藥品、虛假領(lǐng)藥、賬目與實(shí)際購(gòu)藥不符等)的；4.將票據(jù)轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借給其他單位或個(gè)人使用，或提供虛假資料、傳輸虛假數(shù)據(jù)造成醫(yī)保基金損失的；5.中止協(xié)議期間，未按時(shí)限要求整改或整改不到位的；6.為其他未開(kāi)展職工門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)提供職工門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算的；7.協(xié)議期內(nèi)累計(jì)兩次被中止協(xié)議處理的；8.其他違反法律法規(guī)等相關(guān)規(guī)定，情節(jié)特別嚴(yán)重的。乙方因違法違規(guī)違約，被甲方中止或解除主協(xié)議的，同時(shí)中止或解除本補(bǔ)充協(xié)議。乙方因違法違規(guī)違約，被甲方中止或解除本補(bǔ)充協(xié)議的，甲方有權(quán)中止或解除主協(xié)議。第十條【協(xié)議考核】乙方開(kāi)展的職工門診統(tǒng)籌服務(wù)，甲方按照主協(xié)議的相關(guān)約定一并納入核查、考核范圍。第十一條【協(xié)議有效期】本補(bǔ)充協(xié)議有效期從2023年X月XX日起至2023年XX月XX日，協(xié)議到期后，因甲方原因未簽訂新協(xié)議的，本協(xié)議繼續(xù)有效，有效期至甲方通知乙方簽訂新協(xié)議截止日次日止。第十二條【協(xié)議效力】