損傷、中毒和外因的某些其他后果與損傷、中毒和外因質(zhì)控科蔡云飛

醫(yī)院評(píng)審【C】1.病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2.病案首頁(yè)診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%?！綛】符合“C”，并1.病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類規(guī)定要求。2.病案首頁(yè)中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。3.病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁(yè)中，無遺漏。4.有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施?！続】符合“B”，并主管職能部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。

4損傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）

概念：損傷:由于運(yùn)動(dòng)、熱量、化學(xué)、電或放射線的能量交換，在肌體組織無法耐受的水平上，所造成的組織損傷或由于窒息而引起的缺氧。包括：故意傷害和意外傷害損傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）本章的結(jié)構(gòu)：

節(jié)（單一部位、多個(gè)部位的概念）

類型

部位注意：

單一部位、的概念與解剖部位概念是不同的6損傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）本章的編碼的特點(diǎn)編碼涉及兩個(gè)字母S、TS編碼：?jiǎn)我簧眢w部位損傷類型編碼例如：頸部損傷S10-S19腹部、下背、腰椎和骨盆損傷S30-S397損傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）T編碼：對(duì)多個(gè)部位損傷和損傷部位未特指的進(jìn)行編碼例如：累及身體多個(gè)部位的損傷T00-T07軀干、四肢或身體未特指部位的損傷T08-T14

8第十九章?lián)p傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）分類軸心損傷部位為主分類軸心，損傷類型為亞軸心.9損傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）各類損傷的含義：淺表?yè)p傷骨折脫位、扭傷和勞損神經(jīng)和脊髓損傷血管損傷肌肉、筋膜和肌腱損傷擠壓傷等主要診斷選擇的原則總則（三大原則）：1.對(duì)患者健康危害最大2.花費(fèi)醫(yī)療精力最多3.住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病

損傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）

多處損傷的選擇：

總則：能確定最嚴(yán)重，則以最嚴(yán)重為主，不能確定的以綜合編碼為主。應(yīng)該選擇那種明顯比其他情況更嚴(yán)重而且需求更多醫(yī)療資源的情況，即最嚴(yán)重的、對(duì)生命威脅最大的情況作為主要診斷，把其他的記錄為其他診斷。主要診斷的指定對(duì)病例主要診斷的指定，應(yīng)由醫(yī)治病人的臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫于病案首頁(yè)主要診斷欄內(nèi)（列為第一條），由于醫(yī)師直接負(fù)責(zé)疾病的診治，所以一般情況下要尊重醫(yī)師對(duì)主要診斷的指定。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師指定不當(dāng)，只要有可能應(yīng)退還負(fù)責(zé)醫(yī)師改正；如果不能，編碼統(tǒng)計(jì)人員應(yīng)根據(jù)主要診斷選擇原則予以修正。注意點(diǎn)：三大原則的順序不能顛倒

第一原則對(duì)患者健康危害最大為首

損傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）

(1)開放性損傷首選：剝脫傷、累及肌腱例：中指骨折拇指外傷累及伸肌腱應(yīng)選擇：拇指外傷累及伸肌腱S66.2

損傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）

(2)骨折伴有同一部位的開放性傷口，而且傷口直達(dá)骨折部位，以骨折為主要編碼。

例：尺骨干骨折伴有貫通傷應(yīng)選擇：尺骨干開放性骨折S52.21

損傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）

（3)內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時(shí)，以內(nèi)部損傷為主要診斷

例：胸部穿刺傷伴有血?dú)庑貞?yīng)選擇：創(chuàng)傷性血?dú)庑匕橛虚_放性傷口S27.21

損傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）

（4)顱骨和面骨骨折伴有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要診斷例：顱底骨折伴有大腦挫裂傷應(yīng)選擇：大腦挫裂傷S06.30

損傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）

（5)顱內(nèi)出血伴有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血作為主要診斷例：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血伴頭部擠壓傷應(yīng)選擇：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血S06.50

損傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）

顱內(nèi)出血＞顱內(nèi)損傷＞顱骨骨折＞開放性傷口和/或淺表性傷口

內(nèi)部損傷＞骨折＞開放性傷口和/或淺表性傷口內(nèi)部損傷：動(dòng)脈損傷＞神經(jīng)損傷＞肌腱損傷20損傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）本章第五位數(shù)細(xì)目本章的部分類目中含有選擇性使用的第5數(shù).1表明傷口開放性.0表明傷口閉合性規(guī)定：本章的第五位數(shù)細(xì)目不是選擇性細(xì)目必須

使用例如：額骨開放性骨折S02.0121損傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）本章需要編至細(xì)目的類目：S02、S06、S12、S22、S26-S27、S36-S37、S42、S52、S62、S72、S82、S92、T02、T08、T10、T12、T14.2類目T14T14.2（身體未特指部位的骨折）編至細(xì)目其他亞目已經(jīng)明確損傷的類型如：T14.0淺表?yè)p傷T14.1開放性傷口T14.3脫位、扭傷22損傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）損傷的編碼規(guī)則1、多處損傷盡可能采用多數(shù)編碼的原則逐個(gè)編，以嚴(yán)重者為主要編碼。例如1：硬膜外出血、小腿腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈損傷S06.4（主要）S85.0（附加）S85.1（附加）

23損傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）2、顱骨、面骨骨折同時(shí)伴顱內(nèi)損傷顱內(nèi)損傷為主要編碼例如1：頂骨骨折伴硬膜外出血S06.4（主要）S02.0（附加）

損傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）

3、內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口

內(nèi)部損傷為主要編碼

例如：腎挫傷背部擦傷

S37.00（主要）S30.7（附加）25損傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）4、未特指為開放性或閉合性損傷按閉合性損傷編碼例如1：脛骨骨折S82.20例如2：創(chuàng)傷性腦水腫S06.1026損傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）5、多處損傷的綜合編碼規(guī)則原則：多處損傷不能確定哪一個(gè)最重要，應(yīng)以綜合編碼為主要編碼（1）同一身體區(qū)域的同種類型損傷，其編碼通常為S00-S99類目的第四位數(shù).7。例：跟骨骨折和骰骨骨折S92.70S92.00S92.2027損傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）（2）同一身體區(qū)域的不同種類型的損傷，通常為每一節(jié)最后類目的第四位數(shù).7，即S09、S19、S29、S39、S49、S59、S69、S79、S89、S99共10個(gè)類目。例：髕骨骨折和膝擠壓傷S89.7S82.00S87.028損傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）

（3）不同身體區(qū)域的同種類型的損傷，編碼于T00-T05。例：左肩和上臂挫傷及腕和手擦傷T00.2S40.0S60.8（4）多處損傷未特指損傷部位和類型的編碼于T07。例：多處損傷例：T0729損傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）6、本章中的“和”本章中廣泛使用的“和”是指“和/或”的意思例：T14.3身體未特指部位的脫位、扭傷和勞損此亞目標(biāo)題可以是三種損傷并存，也可以是僅有一種損傷情況。例：S52.4尺骨和橈骨兩者下端的骨折30損傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）本章有關(guān)類目的說明T20-T32燒傷和腐蝕傷

燒傷：包括所有熱性損傷，如電流、火焰、磨擦、非腐蝕性液體和蒸氣等。

31損傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）

燒傷和腐蝕傷結(jié)構(gòu)及亞分類：T20-T32按部位分為三小節(jié)：T20-T25體表特指部位——燒傷和腐蝕傷程度T26-T28眼和內(nèi)部器官——燒傷和腐蝕傷部位T29-T30多部位或未指部位——燒傷和腐蝕傷程度T31-T32未特指部位——體表面積例：三度燒傷（未特指部位）T30.3三度燒傷達(dá)30%T31.332損傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）燒傷和腐蝕傷編碼規(guī)則：1、在分類中一般都同等對(duì)待2、燒傷和腐蝕傷應(yīng)有2個(gè)編碼部位——燒傷和腐蝕傷共用的碼段（T20-T30)體表面積——燒傷與腐蝕傷是分別編碼根據(jù)體表面積：燒傷T31腐蝕傷T3233損傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）

3、T31和T32使用規(guī)則：只有當(dāng)沒有指出燒傷或腐蝕傷的部位時(shí)才可以做主要編碼，否則只能作為附加編碼。例：左前臂30%的Пo燙傷T22.2T31.3（附加編碼）

34損傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）凍瘡與凍傷區(qū)別凍瘡是指氣溫在零上10度至冰點(diǎn)0度所造成的損傷。因接觸寒冷和潮濕所致復(fù)發(fā)性局限性紅斑及面團(tuán)樣皮下腫脹，伴搔癢和燒灼感，常累及兒童手、足、耳、面和婦女的小腿、足趾，男子的手及手指。T69.-35損傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）

凍傷是冰點(diǎn)以下的溫度，暴露于低溫下由寒冷引起的以皮膚為主的損傷。T33-T35局部?jī)鰝罁p害程度分為三度：?o損傷在表皮層IIo損傷達(dá)真皮IIIo損傷達(dá)全皮層，嚴(yán)重者可至皮下組織、肌肉、骨骼等東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)36第十九章?lián)p傷、中毒和外因的某些其他后果

（S00-T98，21節(jié)，195類目）B中毒的編碼一般包括三部分：臨床表現(xiàn)+中毒本身+外因例如：急性呼