第七章健康保險Health

insurance第七章健康保險7.1健康保險概述7.2健康保險種類7.3健康保險合同常用條款7.4健康保險費率厘定原理7.5健康保險典型模式7.1.1健康保險概述一、健康保險的概念

是以人的身體為保險標(biāo)的，被保險人在保險期間內(nèi)因疾病或意外事故所致的醫(yī)療費用或收入損失時，由保險公司予以補償或給付保險金的人身保險。7.1.1健康保險的概念健康保險是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。健康原因：疾病、意外傷害《健康保險管理辦法》（2006年第8號）7.1.2疾病成立的條件1、由身體內(nèi)部原因所致；明顯非外來原因如病菌病毒傳染、氣候變化、誤食有毒食物或誤服藥物等外來因素所致的疾病。2、非先天性的原因所致；3、非長存的原因所致。7.1.3健康保險的特征1、保險期限較短2、精算技術(shù)復(fù)雜3、保險給付賠償兼有4、承保風(fēng)險難控5、成本分?jǐn)偠鄻?.1.3健康保險的特征6、常見條款定型7、除外責(zé)任嚴(yán)格8、續(xù)保條件苛刻7.2.1健康保險分類按承保方式分類個人健康保險團體健康保險按保障內(nèi)容分類疾病保險醫(yī)療保險失能保險護(hù)理保險7.2.1健康保險分類按續(xù)保條件分類保證續(xù)保健康保險非保證續(xù)保健康保險按給付特點分類費用補償型定額給付型保證續(xù)保條款是指在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。7.2.1健康保險的分類按保險期間分類短期健康保險保險期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。長期健康保險保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。健康保險與人壽保險區(qū)別健康保險與人身意外傷害保險區(qū)別7.2.2健康保險主要種類1、疾病保險(重大疾病保險)2、醫(yī)療保險3、失能收入損失保險4、護(hù)理保險重大疾病保險一、重大疾病保險定義

書本定義：指以被保險人罹患重大疾病為保險事故，當(dāng)被保險人在保險期間內(nèi)被確診為身患一種或多種重大疾病時，保險人按照約定的金額給付保險金或?qū)Ρ槐ｋU人治療重大疾病的醫(yī)療費用進(jìn)行補償?shù)慕】当ｋU。

保險術(shù)語定義：保險人以保險合同約定的重大疾病的發(fā)生或重大手術(shù)的實施為給付保險金條件的健康保險。

二、重大疾病產(chǎn)生

1983年，南非Crusader壽險公司推出。是作為壽險保單的一種附加的保險責(zé)任，當(dāng)被保險人患有心肌梗塞、腦中風(fēng)、癌癥及冠狀動脈繞道手術(shù)時，提前給付一定比例保險金。1986年后，重大疾病保險被陸續(xù)引入英國、加拿大、澳大利亞、東南亞等國家和地區(qū)，并得到了迅速。三、中國的重大疾病保險1995年，中國內(nèi)地市場引入2001年,分紅型重疾險2003年頒布《人身保險新型產(chǎn)品精算規(guī)定》,取消分紅型健康保險。2006年頒布的《健康保險管理辦法》2007年，中國保險行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會合作制定了《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》長期疾病保險包含死亡責(zé)任有關(guān)規(guī)定

2006年頒布的《健康保險管理辦法》，規(guī)定“長期健康保險中的疾病保險產(chǎn)品，可以包含死亡保險責(zé)任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額”“前款規(guī)定以外的健康保險產(chǎn)品不得包含死亡保險責(zé)任，但因疾病引發(fā)的死亡保險責(zé)任除外”?！搬t(yī)療保險產(chǎn)品和疾病保險產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任?！彼摹⒅卮蠹膊”ｋU特殊條款等待期（觀察期）：保險合同生效日后至保險人給付保險金責(zé)任的一段時間。如30天，60天，180天。生存期：被保險人確診患重大疾病保險后，需生存一特定時期后才能領(lǐng)取重大疾病保險金。如：28天、90天、180天?？杀５闹卮蠹膊”ｋU中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，對成人重疾險產(chǎn)品中最常見的25種疾病的名稱、定義進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范，對重疾險的除外責(zé)任、條款中出現(xiàn)術(shù)語的解釋作了統(tǒng)一。重大疾病保險的必須包括六種重大疾病。必須包括的六種重大疾病

1.惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤2.急性心肌梗塞3.腦中風(fēng)后遺癥——永久性功能障礙4.重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)——須異體移植術(shù)5.冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）——須開胸手術(shù)6.終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）——須透析治療或腎臟移植手術(shù)2.急性心肌梗塞指因冠狀動脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：（1）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；（4）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50％。3．腦中風(fēng)后遺癥指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙，（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

進(jìn)食、穿衣、移動、行動、如廁、沐浴。４.重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實施了造血干細(xì)胞（包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞）的異體移植手術(shù)。５.冠狀動脈搭橋術(shù)或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)。指為治療嚴(yán)重的冠心病，實際實施了開胸進(jìn)行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。不在保障范圍內(nèi)：冠狀動脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。6．終末期腎病或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期。指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。五、重大疾病保險的種類（一）按承保對象分普通型重大疾病保險：1-60歲女性（男性）重大疾病保險兒童重大疾病保險：0歲（出生28天）至15周歲

惡性腫瘤（包括白血病）、雙耳失聰、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥、嚴(yán)重運動神經(jīng)元病、重型再生障礙性貧血、嚴(yán)重肌營養(yǎng)不良癥、Ι型糖尿病（胰島素依賴型糖尿?。?、嚴(yán)重Ⅲ度燒傷、幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的關(guān)節(jié)置換手術(shù)、全殘

五、重大疾病保險的種類（二）按保險給付類型分1、提前給付型：壽險的附加條款。不可單獨投保。被保險人患保單約定的大病，給付一定比例的死亡保險金，死亡保額相應(yīng)減少。2、附加給付型：作為壽險的附加險。不可單獨投保。被保險人患保單約定的大病，給付單獨的大病保險金，死亡保額不變。五、重大疾病保險的種類3、獨立主險型：包含死亡給付、大病給付責(zé)任。單獨投保。4、比例給付型：不同大病給付不同比例保額。5、年金方式給付型：如“友邦保無憂分期給付重大疾病保險”規(guī)定每月給付大病保險金，直到保險期滿。6、回購型重大疾病保險7、其他類型：保費豁免型和保費返還型?；刭徯椭卮蠹膊”ｋU當(dāng)被保險人第一次罹患重大疾病，保險人給付了一定比例的重大疾病保險金后，死亡保障降低。如果被保險人在一定期間后仍存活，可以按照某一固定費率買回原保險總額的一個比例（如30%），使死亡保障增加；如果被再經(jīng)過一定的時間仍存活，可再次買回原保險總額的一定比例（如25%），最終使死亡保障可以達(dá)到購買之初的保額。（國內(nèi)沒有）醫(yī)療保險一、醫(yī)療保險的主要內(nèi)容1、保險期間：1年2、責(zé)任期間：保險人承擔(dān)被保險人自患病之日起的一段時間內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用。90天、180天、360天，常用180天。舉例：保險期間責(zé)任期間舉例如：中華聯(lián)合的世紀(jì)安康高額團體醫(yī)療保險規(guī)定：

保險期間屆滿，被保險人住院治療仍未結(jié)束的，本保險合同終止，保險人不再承擔(dān)保險期間屆滿后的給付責(zé)任。

如：中國大地百萬醫(yī)療保險規(guī)定：保險期間屆滿，被保險人住院治療仍未結(jié)束的，保險人可承擔(dān)保險期間屆滿之日起第三十日二十四時的給付責(zé)任.

一、醫(yī)療保險的主要內(nèi)容3、等待期（觀察期、免責(zé)期）保險合同生效日后至保險人給付保險金責(zé)任的一段時間。如30天，60天，180天。

4、免賠期在保險合同中約定的一個時間段，若被保險人住院天數(shù)在該時間內(nèi)段內(nèi)，則相關(guān)費用支出被保險人自己承擔(dān)。

保險期間責(zé)任期間等待期免賠期一、醫(yī)療保險的主要內(nèi)容5、免賠額在保險合同中約定的一個金額，若被保險人住院費用在該金額內(nèi)，則被保險人自己承擔(dān)。規(guī)定每次住院免賠額中意人壽樂溫馨綜合住院補償醫(yī)療保險(A款)規(guī)定，每次住院免賠額300元、1000元、2000元。投保時選擇。規(guī)定年度免賠額如泰康人壽保險公司推出的《住院醫(yī)療保險特約》規(guī)定的年度累計免賠額為1000元。二、醫(yī)療保險的保障項目一般保障項目醫(yī)療費（藥品、治療、護(hù)理、檢查檢驗費）床位費手術(shù)費材料費可選擇提供承保的項目取暖費家屬陪護(hù)費異地治療交通費一般保障項目醫(yī)療費（藥品、治療、護(hù)理、檢查檢驗費）床位費手術(shù)費材料費符合社會保險部門規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》醫(yī)療保險不負(fù)責(zé)的項目采用列舉法表示病人伙食費；滋補藥品費；購買殘疾用具費；裝配假肢、假牙、假眼費用、整容費用；助聽設(shè)備三、醫(yī)療保險的保險金給付方式補償法：按實際支出醫(yī)療費用給付定值法：每天固定金額給付提供醫(yī)療服務(wù)法：與醫(yī)療機構(gòu)合作，由醫(yī)生提供服共保法：自負(fù)一定比例，如分級累進(jìn)制。最高限額法：床位費按每日20元限額給付?？傋≡禾鞌?shù)限制，180天。每次報銷金額限制。補償法代位追償（條款注明）事故由第三者導(dǎo)致的；全部或部分醫(yī)療費用已由第三方負(fù)擔(dān)，保險人不賠償或賠償差額部分；或者保險人賠償后可代位追償。共保條款----分級累進(jìn)制

單項費用限制如：平安附加住院費用醫(yī)療保險（A）合同單項費用限制規(guī)定各種疾病保險金額中國人壽保險公司“生命綠蔭”保障病種和種類手術(shù)581種，疾病保險定病種、定額給付，如惡性腫瘤50000元。

規(guī)定每次手術(shù)費用保險金額如：平安附加住院手術(shù)費用醫(yī)療保險，規(guī)定每次手術(shù)費用最高限額分四檔1500、2500、3500、5000元。四、醫(yī)療保險的類型按保障范圍分類普通醫(yī)療保險住院保險手術(shù)保險綜合醫(yī)療保險按保險金給付特點分類費用補償型醫(yī)療保險定額給付型醫(yī)療保險四、醫(yī)療保險的類型按投保人數(shù)的不同分個人醫(yī)療保險團體醫(yī)療保險五、醫(yī)療保險的常用條款免賠額條款比例給付條款給付限額條款五、醫(yī)療保險特殊條款1、大額醫(yī)療費用保險中的停止損失條款又稱止損條款。即在被保險人承擔(dān)的免賠額和共同保險金額達(dá)到一定高的金額之后，終止使用共同保險，保險公司報銷全部合乎規(guī)定的醫(yī)療費用。掌握舉例：止損條款瑪麗2015年10月續(xù)保一份綜合高額醫(yī)療保險，規(guī)定400美元年度免賠額，并包含20%共保條款和5000美元止損條款。2016年1月，她患病住院，支付1500美元醫(yī)療費；在2016年7月，又住院治療，支付30000美元醫(yī)療費。計算：兩次住院被保險人和保險公司分別應(yīng)支付多少醫(yī)療費用？解：1月份住院：（1500-400）×20%=220美元瑪麗支付：400+220=620美元保險支付：1500-620=880美元7月份：年度免賠額在1月份住院已經(jīng)扣除按止損條款規(guī)定，被保險人在一年內(nèi)住院僅需要自己支付5000元。由于她在1月份住院已經(jīng)支付了620美元，620+30000×20%＞5000，所以，本次住院瑪麗支付：5000-620=4380美元保險支付：30000-4380=25620美元舉例：止損條款2、保證續(xù)保條款是指在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。換句話說：被保險人符合保證續(xù)保條件后，保險公司不能因被保險人個人健康發(fā)生變化而拒絕續(xù)保，也不能提高保費、增加除外責(zé)任或延期承保，更不能拒絕續(xù)保。概念

(disabilityincomeinsurance)幾種常見的名稱喪失工作能力收入保險失能收入保障保險收入損失保險失能收入損失保險。我國《健康保險管理辦法》稱。

失能收入損失保險是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險。

------《保險術(shù)語》一、失能收入損失保險概念全殘

絕對全殘：不能從事任何職業(yè)。原職業(yè)全殘：不能從事原職業(yè)。全殘收入損失全殘:喪失工作能力及收入降低推定全殘：定殘期限截至日全殘。

列舉式全殘：保單列明。（我國常用）部分殘疾：未達(dá)到全殘。復(fù)發(fā)殘疾：由初次殘疾相同原因?qū)е碌臍埣?。殘疾的定義二、失能收入損失保險的產(chǎn)生14世紀(jì)，德國私營救助基金為礦工提供團險。1885年，英國愛丁堡世紀(jì)保險公司為個人提供。19世紀(jì)末，美國只以壽險附加險提供意外保障。20世紀(jì)30年代，美國經(jīng)濟蕭條，導(dǎo)致賠付率增高，保險公司破產(chǎn)。20世紀(jì)60年代，恢復(fù)該項業(yè)務(wù)，并進(jìn)行條款修訂。增加疾病保障，給付期限延長，投保年齡延長到65歲。60-80年代，經(jīng)濟好轉(zhuǎn)，需求增長，競爭激烈。合同條款和承保條件寬松，導(dǎo)致業(yè)務(wù)虧損。90年代，對產(chǎn)品、定價、承保進(jìn)行調(diào)整。二、我國的失能收入損失保險產(chǎn)生2008年11月，由中國人民健康保險公司推出我國第一款失能收入損失保險----“金福利”的團體失能保險。12月，中宏保險推出國內(nèi)首款家庭型失能補償保險計劃——中宏安心失能補償計劃（附加險）。2009年，安聯(lián)人壽保險公司推出“附加豁免保險費失能收入損失保險”。中國人壽保險公司也推出“國壽安翔飛行員失能收入損失保險”。三、失能收入損失保險的特征1、被保險人必須有固定全職工作；2、保險金額難以確定；參照被保險人過去專職年收入或社會平均年收入；3、保險金給付期間不確定；4、費率厘定難度較大；與年齡、職業(yè)、免賠期間、給付期間有關(guān)。5、容易發(fā)生道德風(fēng)險。失能收入損失保險與壽險的區(qū)別

（1）保險期間壽險：多為長期。殘疾收入保險：多為短期。（2）保險經(jīng)營風(fēng)險壽險：受經(jīng)濟波動影響小，保險人經(jīng)營風(fēng)險小。殘疾收入保險：受經(jīng)濟波動影響大，保險人經(jīng)營風(fēng)險大（3）合同條款壽險：承保死亡，無最高保險金額限制。殘疾收入保險：承保全部或部分喪失工作能力。最高保險金額以被保險人收入為限。殘疾收入保險與壽險的區(qū)別（4）費率壽險：死亡率殘疾收入保險：影響因素多，殘疾率、職業(yè)、收入、給付期，等待期等（5）承保壽險：相對寬松殘疾收入保險：比壽險嚴(yán)格（6)理賠壽險：只有死亡索賠；一次性定額給付。殘疾收入保險：喪失工作能力索賠；年金給付。三、失能收入損失保險的特殊條款等待期：從致殘（醫(yī)師確診日）到開始領(lǐng)取殘疾收入保險金需要等待的時間。30天-6個月太保壽險“精英團體失能收入損失保險2009”規(guī)定，若被保險人因疾病或意外傷害導(dǎo)致其完全喪失勞動能力，且持續(xù)經(jīng)過等待期，本公司自等待期屆滿時起按月給付失能收入損失保險金。平安養(yǎng)老公司“團體失能收入損失保險”規(guī)定，等待期給付期間條款短期給付：1-5年長期給付：至少5年“精英團體失能收入損失保險”給付期間規(guī)定，發(fā)生下列情形之一，保險責(zé)任終止：

(1)被保險人完全恢復(fù)勞動能力；

(2)被保險人身故；

(3)投保人與本公司在本合同中約定的給付期限屆滿。人保健康—金福利團體失能收入損失保險保險責(zé)任完全失能保險金因意外或30天后非意外，完全失能。等待期部分失能保險金因意外或30天后非意外，部分喪失勞動能力，保額50%給付。五、殘疾收入保險的保險金給付方法固定給付金額法-----個人收入給付公式法-----團險部分殘疾收入保險金=

殘疾前收入-殘疾后收入殘疾前收入×全殘收入保險金重度失能指經(jīng)司法鑒定機構(gòu)或其他有資質(zhì)的醫(yī)療鑒定機構(gòu)鑒定為雙上肢或雙下肢或一上肢及一下肢肌力Ⅱ級、Ⅰ級或0級，且無法獨立完成以下六項基本日常生活活動中的三項（或三項以上）：

1.

穿衣：

2.

移動：

3.

行動：

4.

如廁：

5.

進(jìn)食：

6.

洗澡：

平安保險--平安團體失能收入損失保險按月給付失能收入保險金=月保障工資（指基本工資）×失能收入替代比例。如果被保險人部分恢復(fù)勞動能力并從事較低收入時，調(diào)整給付金額。調(diào)整后的金額=原每月給付額×（月保障工資－當(dāng)前工作月收入）／月保障工資護(hù)理保險一、長期護(hù)理保險定義是針對那些身體衰弱、不能自理或不能完全自理，需要他人輔助全部或部分日常生活的被保險人，提供護(hù)理服務(wù)費用補償?shù)囊环N健康保險。商業(yè)定義中國保監(jiān)會頒發(fā)《健康保險管理辦法》定義護(hù)理保險，是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險金條件，為被保險人的護(hù)理支出提供保障的保險。

護(hù)理的種類專業(yè)醫(yī)療護(hù)理：24小時專業(yè)護(hù)士護(hù)理。半專業(yè)醫(yī)療護(hù)理：非24小時專業(yè)護(hù)士護(hù)理?；旧罟δ茏o(hù)理：吃飯、穿衣、如廁、洗澡等。家務(wù)護(hù)理：提供基本家務(wù)服務(wù)生活管理服務(wù)：購物，理財出行輔助服務(wù)：出行購物。二、長期護(hù)理保險的產(chǎn)生20世紀(jì)70年代，美國開發(fā)商業(yè)性長期護(hù)理保險。1986年，以色列、法國政府率先推出了法定護(hù)理保險制度。20世紀(jì)90年代，奧地利、德國、荷蘭、英國、日本等國也相繼建立了法定長期護(hù)理保險制度。三、我國的長期護(hù)理保險產(chǎn)生2005年國泰人壽首推“國泰康寧長期看護(hù)保險”；太平洋壽險“太平盛世附加老年護(hù)理費保險”；信誠人壽“摯愛一生附加女性保障長期護(hù)理保險”。

2006年，中國人民健康保險公司推出“全無憂長期護(hù)理個人健康保險”。四、長期護(hù)理需求的判定標(biāo)準(zhǔn)

日常生活活動標(biāo)準(zhǔn)：評定機能障礙者所需的護(hù)理等級和類型。如洗浴、穿衣、移動、如廁、吃飯、理發(fā)、外出等工具類日常生活活動標(biāo)準(zhǔn)：將認(rèn)知機能障礙者也包括在內(nèi)。如購買個人所需物品；理財；使用電話；做飯，家務(wù)等。五、長期護(hù)理保險的分類

政府長期護(hù)理保險商業(yè)長期護(hù)理保險按投保人分按保額是否變化分個人團體保額固定型保額遞增型生活費用指數(shù)遞增護(hù)理費用指數(shù)遞增固定比例遞增六、長期護(hù)理保險的主要內(nèi)容1.保險責(zé)任被保險人在護(hù)理院護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和家中護(hù)理時因接受各種個人護(hù)理服務(wù)或發(fā)生護(hù)理費用提供經(jīng)濟補償。保險金類型直接護(hù)理保障保險金費用補償保險金固定保險金長期護(hù)理保險的主要內(nèi)容

給付條件（補充）日常活動失敗。進(jìn)食、穿衣、洗澡、如廁、移動、行動?！叭珶o憂日?？醋o(hù)個人護(hù)理保險（2009）”規(guī)定至少三項，醫(yī)學(xué)上的必要性。認(rèn)知能力障礙。老年癡呆、精神病。長期護(hù)理保險的主要內(nèi)容2.除外責(zé)任被保險人自殘；被保險人因吸毒或酗酒致殘；被保險人因戰(zhàn)爭、軍事行為致殘；被保險人因犯罪活動致殘；被保險人因艾滋病需要護(hù)理。長期護(hù)理保險的主要內(nèi)容3.保險金給付限制給付時間限制等待期給付期限給付水平限制100%。全部日?；顒?0%。3-5項日?；顒拥却诮o付期殘疾長期護(hù)理保險的主要內(nèi)容4.既往病癥限制既往癥指被保險人在保單生效之前就患有的傷病。大多數(shù)長期護(hù)理保險對既往癥有限制期。如6個月，1年，一般不超過2年。人保健康---一生無憂個人護(hù)理保險

被保險人：28天-55歲保險期間：至70周歲。保險費：如果本公司由于醫(yī)療條件、長期護(hù)理發(fā)生率等社會整體風(fēng)險狀況的變化，針對所有被保險人或同一類別的所有被保險人調(diào)整保險費率，投保人應(yīng)按調(diào)整后的保險費率交納續(xù)期保險費。人保健康---一生無憂個人護(hù)理保險

保險責(zé)任：1.長期護(hù)理保險金。

自保險合同生效（或復(fù)效）之日起因意外傷害原因，或180天后因意外傷害之外的其它原因，被保險人喪失日常生活能力且持續(xù)至觀察期結(jié)束（觀察期結(jié)束時被保險人未滿6周歲的，則須持續(xù)至被保險人年滿6周歲之日），在觀察期結(jié)束的次日，若本合同仍有效，本公司按保險金額給付長期護(hù)理保險金，同時本合同效力終止。

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保險責(zé)任：2.老年護(hù)理保險金。60周歲~69周歲生存，按保險金額的2%給付老年護(hù)理保險金。3.老年關(guān)愛保險金。若被保險人在保險期間（70周歲）內(nèi)沒有發(fā)生主險約定的保險事故且保險期間屆滿時仍生存，本公司按保險金額給付老年關(guān)愛保險金，同時本合同效力終止。責(zé)任免除：投保人對被保險人的故意傷害；被保險人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施；被保險人從事潛水、滑水、漂流、跳傘、攀巖、蹦極、駕駛滑翔機、探險、摔跤比賽、拳擊比賽、武術(shù)比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險職業(yè)活動；戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；核爆炸、核輻射或核污染；被保險人患有遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。人保健康---一生無憂個人護(hù)理保險

責(zé)任免除：醉酒、主動吸食或注射毒品；酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車；感染艾滋病病毒或患艾滋病。因上述情況導(dǎo)致被保險人喪失日常生活能力的，本合同效力終止，本公司向投保人退還本合同的現(xiàn)金價值。但因投保人對被保險人的故意傷害導(dǎo)致被保險人喪失日常生活能力的，本公司向受益人退還本合同的現(xiàn)金價值。人保健康---一生無憂個人護(hù)理保險

案例分析：意外傷害醫(yī)療保險

某年5月7日，李女士為女兒投保A保險公司“學(xué)生、幼兒平安保險”附加有意外傷害醫(yī)療保險，保險期間為1年，條款規(guī)定，對其發(fā)生的合理醫(yī)療費用扣除人民幣50元的免賠額后，在保險金額范圍內(nèi)，按80%的范圍內(nèi)給付醫(yī)療保險金。保險事故發(fā)生后，被保險人申請理賠，應(yīng)當(dāng)向保險人提供其所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。李女士為女兒在B保險公司也購買的人身保險亦附加有意外傷害醫(yī)療保險。條款規(guī)定，本公司扣除人民幣50元的免賠額后，在保險金額范圍內(nèi)，給付醫(yī)療保險金。案例分析：意外傷害醫(yī)療保險次年1月7日，李女士女兒發(fā)生交通事故受傷，經(jīng)醫(yī)院門診治療，女兒用去醫(yī)療費1313.90元。1、李女士持醫(yī)療費發(fā)票原件等相關(guān)資料到B公司要求理賠。保險公司賠償多少？2、李女士持醫(yī)療費發(fā)票復(fù)印件等相關(guān)資料到A保險公司索賠。保險公司拒賠。理由是該附加保險是一種財產(chǎn)性質(zhì)的保險，應(yīng)適用損失補償原則。談?wù)勀愕目捶?？分?、B公司賠付醫(yī)療保險金1263.90元（實際支付的醫(yī)療費1313.90元－免賠額50元）。2、爭議的焦點為：意外傷害醫(yī)療保險是人身保險，不是財產(chǎn)保險。必須提供上述資料原件？根據(jù)保險法和保險條款并未要求提供原件。意外傷害醫(yī)療保險是補償性質(zhì)，《健康保險管理辦法》第4條第2款規(guī)定，醫(yī)療保險有定額給付型和補償型?！侗ｋU法》第四十六條，被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。分析

《保險法》和條款對醫(yī)療費用問題沒有明確說明適用補償原則。因此，A公司應(yīng)支付

1011.12元=（1313.90元－50元）*80%司法實踐：2007年3月12日，北京市高級人民法院通過了《審理民商事案件若干問題的解答之五（試行）》，在第五部分保險法律制度中的實務(wù)問題中，明確“人身保險所屬的健康保險、意外傷害保險中關(guān)于醫(yī)療費用的保險，不適用補償原則。保險合同另有約定的除外?！卑咐?004年10月，某保險公司業(yè)務(wù)員多次登門勸說喬某購買該公司開辦的“重大疾病保險”，該業(yè)務(wù)員承諾投保人在合同期間若患重大疾病或因病身故或全殘將獲得投保單上約定的保險金。幾日后，喬某因患心肌病住院治療，該業(yè)務(wù)員得知后隨即趕到醫(yī)院再次勸說，喬某遂同意投保并在病床上簽訂了保險合同并交了保費。隨后幾年間，喬某仍按以前方式按時交保費續(xù)保。五年后該客戶因心肌梗塞再次住院治療，保險公司卻以投保人未履行如實告知義務(wù)為由拒絕理賠。談?wù)勀愕挠^點分析理論依據(jù)：最大誠信原則中“棄權(quán)禁止反言”，法律依據(jù)：根據(jù)我國《保險法》的規(guī)定：“保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任?！?/p>

“保險代理人根據(jù)保險人的授權(quán)代為辦理保險業(yè)務(wù)的行為，由保險人承擔(dān)責(zé)任?！卑咐橙送侗Ａ艘环荻~給付式的住院費用保險，保單規(guī)定每次事故的絕對免賠天數(shù)為4天，每日給付額為100元，每次住院最多給付天數(shù)為90天，整個保險期內(nèi)累計最多給付天數(shù)為180天。被保險人在保險期內(nèi)三次住院，第一次住院112天，第二次住院75天，第三次住院60天。試問保險公司如何給付保險金？計算第一次住院：112天-4天=108天，超過90天，最多賠償90天，賠償9000元。第二次住院：75天，75-4=71天，小于90天，賠償7100元第三次住院：60天，60-4=56天，小于90天，但三次合計超過180天，全年最高賠償180天。前兩次共161天，第三次賠償天數(shù)為180-161=19天,賠償1900元。案例代位求償