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第六章辨證

2課程內(nèi)容第六章辨證（14學(xué)時(shí)）第一節(jié)八綱辨證(2學(xué)時(shí))—李林講授第二節(jié)臟腑辨證(12學(xué)時(shí))

心與小腸(2學(xué)時(shí))—李林講授肺與大腸(2學(xué)時(shí))—李永偉講授脾與胃(2學(xué)時(shí))—楊耀武講授肝與膽(2學(xué)時(shí))—關(guān)衛(wèi)兵講授腎與膀胱(2學(xué)時(shí))—關(guān)衛(wèi)兵講授臟腑兼證(2學(xué)時(shí))—關(guān)衛(wèi)兵講授第三節(jié)衛(wèi)氣營血辨證（自學(xué)）第四節(jié)六經(jīng)辨證（自學(xué)）3辨證概說

一、辨證的概念辨—辨別辨證的過程即診斷的過程。證—證型是分析并找出主要矛盾的過程。即：將四診所收集的資料、癥狀和體征在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，通過比較、分析和綜合，辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位、發(fā)展階段及正邪之間的關(guān)系，最后概括、判斷為某種性質(zhì)的證或病。4二、中醫(yī)各種辨證方法簡介①八綱辨證針對病證性質(zhì)辨證,是總綱。為粗線條的診斷。運(yùn)用八綱辨證在診斷疾病的過程中，可以起到執(zhí)簡馭繁、提綱挈領(lǐng)的作用。②臟腑辨證以臟腑為綱，對疾病進(jìn)行辨證。③六經(jīng)辨證將外感病發(fā)生、發(fā)展中的表現(xiàn)概括為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六個(gè)證型，并作為指導(dǎo)治療的辨證方法。5④衛(wèi)氣營血辨證概括溫病由表及里四個(gè)階段的傳變規(guī)律。⑤三焦辨證以三焦所屬臟腑在溫病過程中的病理變化來概括濕溫病類型的辨證方法。⑥氣血津液辨證根據(jù)氣血津液的生理功能分析、辨別氣血津液病變的共性規(guī)律。⑦病因辨證根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷疾病的原因與性質(zhì)。⑧經(jīng)絡(luò)辨證6小結(jié)中醫(yī)的各種辨證方法是從不同的角度和層次對疾病的本質(zhì)進(jìn)行剖析，臨床應(yīng)用時(shí)必須針對疾病的特點(diǎn)選用最適宜的辨證方法，才能得到最佳、最能指導(dǎo)治療的診斷結(jié)論。7

第一節(jié)八綱辨證8【教學(xué)要求】

1.牢固掌握八綱辨證的基本概念；八綱各證候的概念、臨床特點(diǎn)；表證、寒證、熱證、陽虛證、陰虛證、氣虛證、血虛證、亡陽證、亡陰證的臨床表現(xiàn)

2.一般掌握八綱之間的相兼、錯(cuò)雜、真假、轉(zhuǎn)換及八綱辨證的意義

3.一般了解：了解八綱的源流9一、八綱

即表、里、寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽八類證候。二、八綱辨證是根據(jù)四診收集的各種病情資料，進(jìn)行綜合、分析、歸納、判斷，按照疾病部位的深淺、病情的性質(zhì)、邪正的盛衰等方面的情況，歸納為八類基本證候。八綱辨證是對疾病證候反應(yīng)的共性規(guī)律總結(jié)、形成的概括性辨證綱領(lǐng)。適用于臨床各科。10陰證從類別上陽證表證從病位上里證八綱對疾病分類寒證從病性上熱證實(shí)證從邪正盛衰上虛證11三、意義

1.概括性強(qiáng)、掌握要點(diǎn)，有廣泛的實(shí)用性。

2.確立治療原則，指導(dǎo)治療用藥。四、缺陷辨證不具體。12五、源流

1.《內(nèi)經(jīng)》有八綱內(nèi)容的散在論述，并基本確立了其間的辯證關(guān)系;2.張仲景初步運(yùn)用八綱進(jìn)行辨證論治;3.明代實(shí)際已將八綱作為辨證的綱領(lǐng),張景岳的“二綱六變”明確了八綱間的關(guān)系;4.近人祝味菊在《傷寒質(zhì)難》正式提出了“八綱”之名;5.《中醫(yī)診斷學(xué)》的出版使八綱辨證得以普及推廣。13【表里】一、表里辨證的含義

是辨別病變部位和疾病發(fā)展趨勢的兩個(gè)綱領(lǐng)，具有辨病位、測病勢的意義。二、表、里的區(qū)分在外—皮毛、肌肉、腠理、經(jīng)絡(luò)、呼吸道--表在里—五臟、六腑、氣血、精髓--里三、注意事項(xiàng)辨表里不能簡單、機(jī)械地按部位劃分，應(yīng)以證候表現(xiàn)為主要依據(jù)。四、常見證型14（一）表證含義外邪經(jīng)口鼻、皮毛侵入人體肌表所致的外感病證。病位皮毛、肌肉、經(jīng)絡(luò)(肺衛(wèi))--人體的體表病因六淫病機(jī)正氣奮起抗邪于肌表主要癥狀發(fā)熱惡寒或惡風(fēng)、舌苔薄、脈浮。

兼證頭身痛、鼻塞、咳嗽臨床特點(diǎn)

起病急、病程短、病位淺、病情輕，為疾病初起階段。治則辛散解表（驅(qū)邪外出）15現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中醫(yī)的表證一般是指疾病的初期階段，在病理方面的表現(xiàn)以體表小動(dòng)脈防御性的痙攣、反射性的收縮為主，尚未造成體內(nèi)重要臟器機(jī)能或代謝的嚴(yán)重障礙。病變一般局限在上呼吸道等。16（二）里證含義表示病變部位較深，病在臟腑、氣血的一類證候。里證除多見于外感病的中、后期外，主要指內(nèi)傷雜病。病位臟腑、氣血受病--人體的深層病因臟腑氣血陰陽失調(diào)，途徑有三：

①外邪→表--→里②外邪------→里③飲食、勞倦、七情-------------→里不解直入臟腑氣血功能失調(diào)17主要癥狀多種多樣，以所病臟腑癥候?yàn)橹?。臨床特點(diǎn)①病程長、部位深，病情較重。②范圍廣、癥候復(fù)雜，舌脈變化隨癥候而異。

治則依具體癥候而定。18現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中醫(yī)的里證一般是指病情較危重的階段或慢性階段，此時(shí)在病理方面多表現(xiàn)出機(jī)體內(nèi)某個(gè)或多個(gè)臟器（官）的機(jī)能、代謝發(fā)生了嚴(yán)重障礙。19（三）半表半里證含義病邪既不在表，又未入里而界于表里之間所產(chǎn)生的病證。病因外邪由表入里，邪郁少陽膽經(jīng)，但又未完全脫離肌表,病勢徘徊于表里之間過渡階段出現(xiàn)的癥候。主要癥狀寒熱往來、胸脅脹滿、惡心嘔吐、口苦、不思飲食、目眩、脈弦。治則和解少陽處方小柴胡湯20五、表里證的鑒別要點(diǎn)

1.掌握表證、里證的特點(diǎn)。

2.辨清發(fā)熱是否伴有惡寒。

3.審察舌象和脈象的變化。六、表里證的關(guān)系

1.表里同病(表里證同時(shí)在一個(gè)病人身上出現(xiàn))原因：①病邪同時(shí)侵犯表里。②表證未解，邪已入里。③舊病未愈，復(fù)感外邪。表現(xiàn)：如：病人既有發(fā)熱、惡寒、頭痛、無汗----表證。又有腹脹、便秘、小便黃----里證212.表里轉(zhuǎn)化

(表里出入)

轉(zhuǎn)化條件：取決于正邪相爭的狀況①由表入里原因：身體抵抗力下降邪氣過盛表證轉(zhuǎn)化里證護(hù)理不當(dāng)失治、誤治表現(xiàn)：P.86如：外感表邪不解，病情發(fā)展→出現(xiàn)高熱不退、咳喘痰黃稠或痰中帶血結(jié)論：病邪由表入里，留阻于肺→痰熱雍肺痰熱壅肺=里熱實(shí)證22②里證出表原因：治療及時(shí)→里邪外透P.86如：外感表邪不解，病情發(fā)展→出現(xiàn)高熱不退、咳喘痰黃稠或痰中帶血→治療后：熱勢逐漸減退，咳喘漸平

結(jié)論：里邪外透，由里出表③預(yù)后：取決于正邪雙方斗爭的情況病邪由表入里：病勢加重病邪由里出表：病勢減輕23病例一患者，男，18歲，因打球后著衣不慎出現(xiàn)咳嗽，微惡風(fēng)寒，體溫37.5℃，口干咽痛，鼻塞等癥，遂服銀翹解毒丸等藥，則諸癥稍減。但數(shù)日后又咳嗽，高熱，體溫39.7℃，伴見吐痰黃稠，氣喘息粗，口干渴，煩躁，大便干結(jié)，小便短赤，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。

要求：用八綱辨證進(jìn)行證候分析24參考答案初期：咳嗽，發(fā)熱惡寒，口干咽痛，鼻塞等癥—風(fēng)熱犯肺證后期:雖經(jīng)治療，但未徹底祛除病邪—

風(fēng)熱之邪從陽化熱，熱邪壅于肺—

出現(xiàn)咳嗽，高熱，吐痰黃稠，氣喘息粗，口干渴，煩躁，大便干結(jié)，尿短赤，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。診斷：病初：風(fēng)熱犯肺證（表熱證）后則轉(zhuǎn)為熱邪壅肺（里熱證）25復(fù)習(xí)思考題1.什么是表里？2.形成里證的主要原因是什么？26【寒熱】一、寒熱辨證的含義

是辨別疾病性質(zhì)的綱領(lǐng)，寒熱是疾病中機(jī)體陰陽偏盛偏衰之失衡狀態(tài)的具體體現(xiàn)。

對認(rèn)識(shí)疾病性質(zhì)、指導(dǎo)治療有重要意義。

“寒者熱之，熱者寒之”二、常見證型27（一）寒證概念感受寒邪過食生冷機(jī)體機(jī)能活動(dòng)抑制或衰減或內(nèi)傷久病→冷、涼特點(diǎn)的癥候群病機(jī)陰盛則寒；陽虛則寒。辨證要點(diǎn)以“寒”象為主要特點(diǎn)28具體表現(xiàn)如：冷（惡寒或畏寒、肢冷、脘腹冷痛）

淡（面色蒼白、小便清長，舌質(zhì)淡）

?。ㄌ迪“住⒋蟊阆′纾?/p>

潤（口不渴，舌潤）舌淡苔白、脈遲或緊治則祛除寒邪或溫補(bǔ)陽氣29（二）熱證概念感受溫?zé)彡栃昂叭肜锘療彡幉恢脐柷橹緝?nèi)傷郁而化火機(jī)體機(jī)能活動(dòng)亢進(jìn)過食辛辣蓄積為熱→溫、熱特點(diǎn)的癥候群病機(jī)陽盛則熱；陰虛則熱。30辨證要點(diǎn)以“熱”象為主要特點(diǎn)具體表現(xiàn)如：熱（高熱或低熱）赤（面紅目赤、尿黃赤、舌紅）稠（痰涕黃稠、帶下黃稠）燥（口干渴、咽干燥、大便干結(jié)）動(dòng)（心煩、躁動(dòng)不安）舌紅苔黃，脈數(shù)或洪大。治則清除熱邪或滋陰清熱31三、寒、熱證的鑒別要點(diǎn)

1.寒證、熱證的病理本質(zhì)不同

2.分清主癥的不同

3.注意舌象、脈象的反映P.86表面色四肢寒熱口渴大便小便脈舌寒證白冷惡寒喜熱口淡不渴稀薄清長遲白熱證紅燥熱惡熱喜冷口渴喜飲燥結(jié)短赤數(shù)黃32四、寒證與熱證的關(guān)系(一)寒熱錯(cuò)雜：寒、熱兩證同時(shí)并存

1.上下寒熱錯(cuò)雜①上寒下熱成因：陰盛于上，陽盛于下表現(xiàn)：上寒癥狀＋下熱癥狀如：

病人胃痛，喜溫喜按，嘔吐清涎--胃中虛寒同時(shí)又見小便短赤，尿頻、尿痛--下焦?jié)駸?3②上熱下寒成因：陽盛于上，陰盛于下表現(xiàn)：上熱癥狀＋下寒癥狀如：病人胸中煩熱、咽痛口干、頻頻嘔吐—上熱證

同時(shí)出現(xiàn)腹痛喜暖喜按、大便稀溏—下寒證2.表里寒熱錯(cuò)雜①表寒里熱如：病人先有腹痛、腹脹、煩熱、口干—內(nèi)熱食積

同時(shí)又見惡寒重，微發(fā)熱、身痛—外寒束表34②里寒表熱如：病人既有肢冷、便溏或下利、不渴—脾腎陽虛

同時(shí)又見發(fā)熱惡風(fēng)，頭痛、咽痛—外感風(fēng)熱3.寒熱錯(cuò)雜證治則主要分清寒熱的多少寒多熱少—治寒為主,兼顧熱證熱多寒少—治熱為主,兼顧寒證35(二)寒熱轉(zhuǎn)化

1.寒證轉(zhuǎn)化為熱證先見寒證，后見熱證，當(dāng)熱證出現(xiàn)時(shí)其寒證消失。

如:初起咳嗽，痰涎清稀，苔白滑-→發(fā)熱、咯黃稠痰、胸痛、苔黃、脈洪大-→

痰熱壅肺=里熱實(shí)證-→

寒證轉(zhuǎn)熱證失治、誤治362.熱證轉(zhuǎn)化為寒證先見熱證，后見寒證，當(dāng)寒證出現(xiàn)時(shí)其熱證消失。如:某些溫?zé)岵?，在危重階段由壯熱、目赤--→

面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓-→熱證轉(zhuǎn)寒證突然轉(zhuǎn)化37

(三)寒熱真假

真--指疾病的內(nèi)在本質(zhì)假--指疾病表現(xiàn)的某些假象

1.真熱假寒P.872.真寒假熱P.873.辨別寒熱真假的要點(diǎn)①假象多出現(xiàn)在四肢、皮毛或面色方面，診斷應(yīng)以脈象、舌象為依據(jù)。因臟腑、氣血、津液的變化為疾病的本質(zhì)②注意假象與真相的特點(diǎn)不同384.真假寒熱鑒別要點(diǎn)

真寒假熱真熱假寒望診面部兩顴嫩紅，唇色淡白雖面色晦暗但目光有神，唇紅或焦神志時(shí)煩躁?duì)钊珀栕C，但精神萎靡,形體怠倦神志昏沉狀如陰證，時(shí)躁擾，揚(yáng)手?jǐn)S足，形強(qiáng)有力.舌象舌淡而滑苔雖黑而滑潤舌苔白厚干燥舌苔黃燥起刺苔黑而干燥39聞診氣冷息微,語聲無力,身無穢臭,大便不臭氣熱息粗,聲音響亮,口氣穢臭問診1.口渴不欲飲或熱飲2.身熱反欲得衣被3.尿清長，便溏或便秘.4.咽喉或痛但不腫1.口渴喜熱飲2.身大寒反不欲近衣被3.尿黃便秘,肛門灼熱4.腹脹滿.切診1.脈數(shù)而不擊于指下，按之無力或微細(xì)欲絕.2.胸腹按之不灼手.1.脈滑數(shù)按之鼓指，或雖沉而按之有力.2.胸腹熱，按之灼手.40(四)寒熱真假與錯(cuò)雜的區(qū)別⒈現(xiàn)象與本質(zhì)的區(qū)別錯(cuò)雜：不同癥候同時(shí)出現(xiàn)，矛盾雙方都反映疾病本質(zhì)真假：表面突出的表現(xiàn)都不是疾病本質(zhì)的反映⒉臨床表現(xiàn)特點(diǎn)的區(qū)別錯(cuò)雜：表現(xiàn)出全身不同癥候的錯(cuò)雜并見真假：往往出現(xiàn)于疾病的危重階段⒊出現(xiàn)的規(guī)律錯(cuò)雜：可出現(xiàn)于疾病的任何階段真假：往往出現(xiàn)于疾病的危重階段⒋處理原則錯(cuò)雜：分清主次、緩急、多少、治主兼次真假：拋棄假象，抓住本質(zhì)，當(dāng)機(jī)立斷41復(fù)習(xí)思考題1.何謂寒證、熱證？各自的主要表現(xiàn)？2.何謂“真寒假熱”“真熱假寒”？兩者如何區(qū)別？42病例二主訴：發(fā)熱、頭痛、咳嗽2天現(xiàn)病史：患者前天與朋友郊游后覺身倦、頭痛，次晨發(fā)熱、咽痛、咳嗽、痰黃、口渴喜飲，尿黃。檢查：T38℃，心肺(-)舌象：舌質(zhì)紅，苔薄黃脈象：浮數(shù)要求：八綱辨證43病例三主訴：發(fā)熱、頭痛、咳嗽2天現(xiàn)病史：前天氣溫驟降未及時(shí)加衣，當(dāng)晚頭痛，惡寒微，即服感冒靈入睡。次晨，仍頭痛伴肩背酸痛，流清涕，痰稀白，口不渴，胃納、二便如常。檢查：T38℃，心肺(-)舌象：舌質(zhì)紅，苔薄白脈象：浮要求：八綱辨證44【虛實(shí)】一、虛實(shí)的含義虛--指正氣不足“精氣奪則虛”實(shí)--指邪氣太盛二、虛實(shí)辨證的意義是用以概括和辨別正氣強(qiáng)弱和病邪盛衰的兩個(gè)綱領(lǐng)。為確定治療方法提供依據(jù)。三、常見證型

45（一）虛證含義：指人體正氣不足,臟腑功能衰退所表現(xiàn)的證候.

包括：陰、陽、氣、血、津液、精髓、臟腑各種不同的虛損。

病因先天不足后天失養(yǎng)外邪傷正內(nèi)傷臟腑七情勞倦氣血陽陰失治誤治久病重病傷耗精氣46特點(diǎn)

因病理基礎(chǔ)的不同癥候各異凡內(nèi)傷、久病表現(xiàn)為不足癥候的均屬虛證治則：補(bǔ)虛扶正意義：虛證--反映人體正氣虛弱而邪氣也不太盛.

471.氣虛證

含義全身或某一臟腑功能減退而產(chǎn)生的證候

表現(xiàn)面色無華，少氣懶言，語聲低微，疲倦乏力，自汗，動(dòng)則加重,

舌淡，脈虛弱

治法益氣扶正

代表方劑四君子湯482.血虛證含義血液不足，不能濡養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡(luò)、組織、器官而產(chǎn)生的證候。

表現(xiàn)面色蒼白或萎黃，唇色淡白，頭暈眼花，心悸失眠，手足麻木，月經(jīng)量少或閉經(jīng)，舌淡，脈細(xì)無力

治法養(yǎng)血生血

代表方劑四物湯；當(dāng)歸補(bǔ)血湯

493.陰虛證含義體內(nèi)陰液不足所出現(xiàn)的證候。

表現(xiàn)五心煩熱,

午后潮熱，顴紅盜汗,

手足心熱，小便短黃，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法滋陰清熱

代表方劑六味地黃湯

504.陽虛證含義體內(nèi)陽氣不足所出現(xiàn)的證候。

表現(xiàn)畏寒肢冷,喜熱飲,舌淡胖,脈沉遲治法溫陽散寒

代表方劑金匱腎氣丸，右歸丸51（二）實(shí)證含義：是指邪氣過盛、臟腑功能亢盛所表現(xiàn)的癥候。成因：外邪侵襲(無形之邪)

內(nèi)臟功能失調(diào)導(dǎo)致痰飲、瘀血、水濕、食積、蟲積等(有形之邪)病理產(chǎn)物停留體內(nèi)。主要癥狀：各有不同特點(diǎn)：正邪相爭處于激烈階段治則：瀉實(shí)祛邪