-PAGE12-批準文號XX衛(wèi)醫(yī)校字（）第號醫(yī)療機構校驗申請書申請單位（章）法定代表人（章）主要負責人（章）登記號申請日期年月日遵化市衛(wèi)生局制填表說明為醫(yī)療機構向校驗機關申請（醫(yī)療機構校驗）專用。2、封面登記號按執(zhí)業(yè)許可證登記號填寫，23位由左自右填寫，18位自第一個點后填寫，12位自第二個點后填寫。3、附表14－2隸屬關系；在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。填“其他”項目要注明具體的隸屬關系。4、附表14－2所有制形式；在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。填“其他”項目要注明具體哪種所有制。5、附表14－2服務對象；填寫要求同4。6、附表14－2法定代表人；醫(yī)療機構為法人單位的，填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機構不屬于法人單位的，填寫主要負責人情況，只能填一個。7、附表14－3在診療科目代碼前的口內用劃“√”方式填報。8、附表14－3醫(yī)療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。對于只開展某一級科目下的二級學科（專業(yè)組）的，不能填報該一級科目，只填報二級學科（專業(yè)組）。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。9、附表14－3只開展?？撇≡\療的機構，應填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病?？圃\療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。10、附表14－4在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。11、附表14－4－l職工總數(shù)；按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時職工，計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應為“衛(wèi)生技術人員數(shù)”，“其他技術人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。12、附表14－4－l人員分類；醫(yī)療機構的人員按現(xiàn)任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業(yè)劃分。醫(yī)療機構的負責人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術人員計人“行政后勤人員”中。13、附表14－4－l第一行衛(wèi)生技術人員數(shù)應為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術人員”、“口腔技術人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表14－4－l第一行“其他技術人員”與“行政后勤人員”之和應大于等于附表14－4－2“管理人員”、“工程技術人員”、“財會人員”及“其他人員”之和。14、附表14－4－l具有醫(yī)療、教學或科研多職稱的衛(wèi)生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目。“其他中醫(yī)”指尚未評定技術職稱的中醫(yī)?！捌渌跫壭l(wèi)生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術人員和中醫(yī)學徒。15、附表14－4－2管理人員；醫(yī)療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計人“管理人員”的各項中，財會人員除外。16、附表14－4其他人員；指原在大專院校，中專學過數(shù)學、物理、化學等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術工作的人員，不包括原學這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。17、附表14－4康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。18、附表14－5普通設備按醫(yī)療機構基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。19、附表14－6出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產出院的產婦、住院經檢查無病出院。未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院等非病人數(shù)。20、附表14－6平均開放病床數(shù)，以“實際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)（365天或366天）除所得的商數(shù)。21、附表14－6實際占用總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實際占用的臨時床在內。病人入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數(shù)”一天進行統(tǒng)計，同時亦應統(tǒng)計“出院者占用總床日數(shù)”一天，人院及出院人數(shù)各一人。22、附表14－6實際開放總床日數(shù)：指本年內各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)之總和，不論該床是否被病人占用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病房，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設的病床。23、附表14－6出院者占用總床日數(shù)；指出院者（包括正常分娩、未產出院、住院檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院者）住院日數(shù)的總和。24、附表14－6出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)25、附表14－6床位周轉次數(shù)計算公式：出院人數(shù)平均開放病床數(shù)26、附表14－6床位使用率計算公式：實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)27、附表14－6平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收人。28、附表14－6平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總人數(shù)住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。29、附表14－6出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院日30、附表14－7（1）醫(yī)療機構評審合格證明指評審合格證書。（2）各級人民政府設置的醫(yī)療機構的財務審計報告由其主管的衛(wèi)生局出具，企事業(yè)單位下設醫(yī)療機構由上級主管財務部門出具，其他醫(yī)療機構的財務審計報告由審計事務所或會計師事務所出具。（3）暫緩校驗期滿申請再次校驗的，須提交暫緩校驗通知書。（4）無上級主管部門的不簽署上級主管部門意見。（5）必要時提交“注冊書”及最后一次“變更書’復印件。附表14—2醫(yī)療機構簡況醫(yī)療機構名稱開業(yè)日期年月所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資⑸其它（）隸屬關系⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣(旗)屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬⑻村屬⑼其它（）主管單位名稱服務對象⑴社會⑵內部⑶境外人員⑷社會+境外人員（）醫(yī)療機構地址電話傳真郵政編碼□□□□□□法定代表人姓名性別□男□女主要負責人姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務職稱職務職稱最高學歷最高學歷占地面積m2建筑面積m2建筑面積中業(yè)務用房面積m2資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務方式□門診□急診□住院□家庭病床□出診□其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注（可填寫申請變更的事項）不規(guī)范名稱：規(guī)范后名稱：錯誤姓名：正確姓名：附表14—3醫(yī)療機構診療科目申報核準表代碼診療科目編制床位配備醫(yī)師配備護士其他人員核查情況備注合計正高副高主治醫(yī)師醫(yī)士合計主管護師護士□01預防保健科□02全科醫(yī)療科□03內科□04外科□05婦產科□06婦女保健科□07兒科□08小兒外科□09兒童保健科□10眼科□11耳鼻喉科□12口腔科□13皮膚科□14醫(yī)療美容科□15精神科□16傳染科□17結核病科□18地方病科□19腫瘤科□20急診醫(yī)學科□21康復醫(yī)學科□22運動醫(yī)學科□23職業(yè)病科□24臨床關懷科□25特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科□26麻醉科□30醫(yī)學檢驗科□31病理科□32醫(yī)學影像科□50中醫(yī)科□51民族醫(yī)學科□52中西醫(yī)結合科附表14-4人員情況其中衛(wèi)生技術人員數(shù)其他技術人員數(shù)行政后勤人員數(shù)工勤技能人員數(shù)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師師師中醫(yī)士主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師主任師主管師劑師劑士主任師主管師劑師劑士主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員主任技師副主任技師主管技師技師技士主任技師副主任技師主管技師技師技士工程技術人員高級工程師工程師助理工程師技術員財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員其他人員技師高級工初級工鄉(xiāng)村醫(yī)生注：表中執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)含主治、副主任、主任醫(yī)師數(shù)，勿重復計算。附表14-5儀器設備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量普通設備注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。附表14-6上一年度業(yè)務工作概況服務量門診診療人次急診診療人次入院人次出院人數(shù)平均開放病床數(shù)實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉次數(shù)出院者平均住院日床位使用率(%)家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務收入業(yè)務補助專項補助集資捐款貸款其它經常性撥款?？铋T診收入分類（萬元）藥品費檢查費手術費掛號費診查費其他住院收入分類（萬元）藥品費檢查費手術費床位費診查費其他支出人員開支藥品購置設備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其它基本工資獎金補貼離退休人員經費（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）開戶銀行開戶銀行帳號計算機應用□門診病人管理□住院病人管理□病案首頁管理□醫(yī)療統(tǒng)計□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營養(yǎng)膳食管理□科研項目管理□后勤管理□財務管理□人事管理□其他備注附表14-7提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見申請校驗提交文件、證件1．《醫(yī)療機構校驗申請書》（）2.本校驗期內年度自查工作總結；（）會計報表（衛(wèi)生院、衛(wèi)生院分院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、門診部）（）3.《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本（）4．《醫(yī)療機構聘用人員基本情況一覽表》及所有醫(yī)務人員資格證書、執(zhí)業(yè)證書原件及復印件（）5．醫(yī)療機構設備表、用房平面圖（）6．醫(yī)療機構公章，財務、門診、診斷專用章及其它有關對外用章印模印樣。（）7.其他（）醫(yī)療機構申請校驗意見法定代表人（主要負責人）簽字：年月日上級主管部門簽署意見簽字：年月日審查（調查核實）人員意見簽字：年月日附表14-8核準校驗事項（醫(yī)療機構代碼）醫(yī)療機構類別：名稱：地址：郵編：□□□□□□法定代表人（主要負責人）所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務對象：服務方式：占地面積：m2建筑面積：m2診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項目：核準藥品種類：附表14-9校驗結論登記事項____________年度校驗校驗日期：年月日校驗結果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至年月日暫緩原因：1