愛乳房愛自己

—乳腺癌外科手術(shù)與高質(zhì)量的生存侯意楓復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科2陳曉旭〔～〕3阿?！?975.02～2021.04〕4乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤5全球婦女中最常見的惡性腫瘤發(fā)病率增加最快最能被自己發(fā)現(xiàn)X線檢查最多活檢量最多社會支出最大乳腺癌之“最〞6乳房的構(gòu)造

成年女性乳房為一對稱性性征器官。女性乳房的形狀和大小與種族和遺傳有關(guān)。A:脂肪組織B:乳腺小葉C:輸乳管〔15-20根〕D:乳暈E:乳頭F:胸大肌G:肋骨7乳腺癌發(fā)生的高危因素家族史月經(jīng)初潮年齡早初產(chǎn)年齡晚曾有良性乳腺疾病〔尤其是分級數(shù)高的良性上皮非典型增生〕與高動物蛋白和脂肪攝入量有關(guān)使用避孕藥、未哺乳等抑郁目前尚未找到肯定的發(fā)生乳腺癌的原因，但是家族史及生活方式的改變使乳腺癌的發(fā)生率不斷的提高8乳腺癌的臨床表現(xiàn)無痛性腫塊－－質(zhì)硬，邊界不清，活動度差皮膚凹陷乳頭凹陷乳頭溢液－－－－－－單孔，血性鈣化－－－－－沿導(dǎo)管分布，多行性乳房紅腫、濕疹樣改變腋淋巴結(jié)腫大9早期，晚期，乳腺癌的臨床表現(xiàn)10乳腺癌的“三早〞自我檢查臨床診斷影像學(xué)診斷早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療人群普查病理診斷局部治療+/-全身治療11乳腺癌篩查專科醫(yī)生體檢鉬靶－－－發(fā)現(xiàn)微小的鈣化40歲以上每年一次鉬靶檢查對于高危病人可以提前到35歲B超磁共振乳管鏡手術(shù)活檢如何早期發(fā)現(xiàn)？12乳房的自我檢查不降低死亡率，增加活檢率〔滬，俄，加〕不反對，不推薦〔WHO〕提高警覺定期，動態(tài)，經(jīng)濟(jì)，易行13自我檢查123414乳腺癌的治療化療，內(nèi)分泌，靶向治療手術(shù)放療15乳腺癌的手術(shù)治療史全乳切除術(shù)Volkman.1863腋淋巴結(jié)切除Moore.1866根治術(shù)Meyer.1891Halsted.1894擴(kuò)大根治術(shù)Margottini.1949Urban.1951改進(jìn)根治術(shù)Patey.1949Auchincloss.1951保乳手術(shù)Veronesi.1973Atkin&Hayward.1977前哨淋巴結(jié)活檢DavidKrag.199216單純?nèi)榉壳谐g(shù)根治性乳房切除術(shù)保留乳房切除術(shù)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)17保存乳房和腋窩術(shù)后乳腺癌手術(shù)的開展趨勢合理化個體化生存率與生活質(zhì)量并重乳房Ⅰ期重建術(shù)后18乳腺癌的化學(xué)治療新輔助化療〔術(shù)前〕輔助化療〔術(shù)后〕19新輔助化療的作用使不可保乳的患者可以保乳使不可手術(shù)的患者可以手術(shù)藥物體內(nèi)敏感試驗(yàn)20輔助化療的作用輔助化療是乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)治療的一局部可改善無病生存期和總生存期聯(lián)合化療優(yōu)于單藥療程4-6個月內(nèi)完成6-8個周期，再延長增加毒性，不增加療效>70歲是否化療尚待研究21St.Gallen2007乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險評估危險度判別要點(diǎn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)其他低度陰性同時具備以下5條標(biāo)本中病灶大?。╬T）≤2cm，且分級a1級且瘤周脈管未見腫瘤侵犯b

且Her-2/neu基因沒有過度表達(dá)或擴(kuò)增c

且年齡≥35歲

（且ER和/或PR表達(dá)）中度以下5條至少具備一條：標(biāo)本中病灶大?。╬T）＞2cm，或分級2-3級或有瘤周脈管腫瘤侵犯Her-2基因過度表達(dá)或擴(kuò)增或年齡<35歲（或ER和PR表達(dá)缺失）1-3個陽性未見Her-2過度表達(dá)和擴(kuò)增。（并且ER和/或PR表達(dá)）高度（并且ER和PR表達(dá)缺失）或Her-2過度表達(dá)或擴(kuò)增?！?個陽性22危險級別ER/PgR陽性ER/PR不確定ER和PgR陰性低危內(nèi)分泌治療或不用內(nèi)分泌治療或不用不適用內(nèi)分泌治療中危單用內(nèi)分泌治療或化療→內(nèi)分泌治療化療→內(nèi)分泌治療化療高危化療→內(nèi)分泌治療化療→內(nèi)分泌治療化療化療與否的選擇23乳腺癌的分子分型24St.Gallen2021共識乳腺癌亞型的定義和治療推薦25乳腺癌常用化療方案非赫賽汀聯(lián)合方案FAC/CAFFEC/CEFACECTACA→CMFE→CMFAC4+P4A→T→CFEC→TTC赫賽汀聯(lián)合方案AC→THDH→FECTCH化療→HAC→DH26化療的最主要不良反響脫發(fā)惡心、嘔吐骨髓抑制化療的本卷須知對于不良反響不必過度恐懼可治，可防化療間隙需要查血常規(guī)必要時給予對癥治療不建議減少化療周期數(shù)調(diào)整劑量時一般不得低于推薦劑量的85%化療結(jié)束后再行內(nèi)分泌治療27乳腺癌的內(nèi)分泌治療28內(nèi)分泌激素與乳腺癌的關(guān)系雌激素雌激素受體正常乳腺細(xì)胞乳腺癌細(xì)胞生理性增殖和發(fā)育失控性增殖和分裂29脂肪、肌肉絕經(jīng)前，后患者體內(nèi)雌激素的來源乳腺癌組織卵巢雌激素X芳香化酶30中國乳腺癌患者雌激素受體表達(dá)情況100%乳腺癌患者絕經(jīng)前60%絕經(jīng)后40%ER–50%ER+50%ER–40%ER+60%流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國婦女發(fā)病的頂峰年齡較美國提前10年，為40－49歲，30－39歲年齡組乳腺癌所占比例超過20％王怡、徐光煒，乳腺癌的二級預(yù)防。中國慢性病預(yù)防與控制。1994；2〔2〕：84－8631內(nèi)分泌治療藥物局部抗雌激素藥物-選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑三苯氧胺托瑞米芬芳香化酶抑制劑非甾體類：阿那曲唑，來曲唑甾體類：依西美坦雌激素受體抑制劑氟維司群LHRH類似物戈舍瑞林孕激素甲地孕酮32三苯氧胺降低復(fù)發(fā) 47%(5年)

降低死亡 26%(5年)降低對側(cè)乳腺癌發(fā)生風(fēng)險一半輔助TAM優(yōu)于不用TAM；5年優(yōu)于2年；10年不增加療效；序貫優(yōu)于聯(lián)合。副作用:子宮內(nèi)膜癌、血栓栓塞風(fēng)險，長期使用產(chǎn)生抗藥等33來曲唑阿那曲唑依西美坦適應(yīng)人群：絕經(jīng)后或者雙側(cè)卵巢切除后、激素水平已經(jīng)在絕經(jīng)后的，性激素受體陽性的患者主要的副反響骨質(zhì)疏松－－骨折骨骼、肌肉疼痛芳香化酶抑制劑34NSABP-B33Tamx5yExemestanex5yN=1598(atclosure)已經(jīng)發(fā)表和未發(fā)表的芳香化酶抑制劑的大規(guī)模輔助試驗(yàn)ATACN=6241IESN=4742MA-17N=5187TEAMtrialN=7000Exemestanex5yABCSG8N=4000Tam2-3yAnastrozole3-2yBIG1-98N=8028Letrozolex5yTam2-3yLetrozole3yLetrozole3yTam3yMA-27N=6830(targetaccrual)ExemestaneCelecoxiborAnastrozoleCelecoxibTOTAL=24,198(published)TOTAL=19,428(unpublished)35對絕經(jīng)后乳腺癌病人，手術(shù)后使用來曲唑、阿那曲唑、依西美坦可代替三苯氧胺成為新的標(biāo)準(zhǔn)治療首先使用：阿那曲唑，來曲唑TAM2～3年后，序貫3-2年依西美坦、阿那曲唑TAM5年后：來曲唑5年與三苯氧胺同時應(yīng)用可能降低療效長期服用需同時補(bǔ)充鈣劑和VitD定期骨密度檢查361K2KP85PI3KShcGrb2Grb2AktCellcycleprogressionsurvivalRasRafMEK1/2MAPKproliferationPTENGSK-3mTORFKHRBadCyclinD1p27Anti-ErbB(HER1-2)receptor

Mabs(C225,EMD72000,Abx,

trastuzumab,2C4)Anti-HER1,HER2,HER4

tyrosinekinaseinhibitors

(ZD1839,OSI-774,EKB-569,

GW-2021,CI-1033)RASfarnesyltransferaseinhibitors(BMS-214662,R115777)RAFinhibitors(BAY43-9006)MEKinhibitors(CI-1040)mTORinhibitors(CCI-779,RAD-001)SosSos乳腺癌的靶向治療37用于治療HER2陽性乳腺癌治療結(jié)果生存率提高達(dá)45%療效改善并持續(xù)維持生活質(zhì)量95%人源化,5%鼠抗，具有高度親和性(Kd=0.1nM)和特異性，顯著降低免疫原性(HAMA)曲妥株單抗〔赫賽汀〕：靶向腫瘤基因的人源化單抗3839乳腺癌的放射治療可以減少局部復(fù)發(fā)保乳手術(shù)腋窩淋巴結(jié)陽性>4個淋