附件1醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表報(bào)告日期：年月日事件發(fā)生日期：年月日時(shí)分A、患者資料1.姓名：2.性別：3.年齡：4.科室：病區(qū)：床號(hào):病案號(hào):5.臨床診斷：6.已向相關(guān)人員匯報(bào)：□床位醫(yī)生□護(hù)士長(zhǎng)□科主任□分管院長(zhǎng)B、不良事件情況7.事件發(fā)生場(chǎng)所：□急診□門(mén)診□住院部□醫(yī)技□行政后勤□其它8.緊急處理措施：□未處理□已做相關(guān)檢查□已做相關(guān)治療及處理9.不良后果□無(wú)□有10.病人及家屬態(tài)度：□配合□理解□不理解□非常不理解事件經(jīng)過(guò)（可另加附頁(yè)）C、不良事件類(lèi)別（√）1、病人辨識(shí)事件：診療過(guò)程中的病人或身體部位錯(cuò)誤（不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤）。2、治療、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)。3、手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過(guò)程中的不良事件。4、醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作等引起的不良事件。5、醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過(guò)程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀錯(cuò)誤和溝通不良。6、檢驗(yàn)病理放射等技術(shù)診查中，丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本，拍錯(cuò)部位，配錯(cuò)血；漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、遲報(bào)結(jié)果等引起的不良事件。7、燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。8、壓瘡、墜床、跌倒事件。9、管路事件：管路滑脫、自拔事件。10、病人約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。11、藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)等相關(guān)的不良事件。12、特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。13、呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。14、院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件。15、針扎事件：針刺、銳器刺傷等。16、輸血事件：醫(yī)囑開(kāi)立、備血、傳送及輸血反應(yīng)等相關(guān)不良事件。17、醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)等。18、醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件。19、公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災(zāi)、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。20、傷害事件：言語(yǔ)沖突、身體攻擊、自傷、走失等事件。21、病人不滿(mǎn)：病人或家屬對(duì)工作人員不滿(mǎn)。22、非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長(zhǎng)住院。23、治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。24、不作為事件：醫(yī)療護(hù)理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，但未及時(shí)處現(xiàn)導(dǎo)致的不良事件。25、其它事件：非上列之異常事件。D、不良事件等級(jí)□Ⅰ級(jí)事件□Ⅱ級(jí)事件□Ⅲ級(jí)事件□Ⅳ級(jí)事件E、不良事件處理原因分析：處理情況：（補(bǔ)救/整改措施及科室處理意見(jiàn)）日期：簽名：F、上級(jí)部門(mén)處理意見(jiàn)日期：簽名：G、持續(xù)改進(jìn)措施評(píng)價(jià)分管部門(mén)：日期：簽名：質(zhì)量安全管理委員會(huì)：日期：簽名：H、報(bào)告人填寫(xiě)項(xiàng)目報(bào)告人：□醫(yī)師□技師□護(hù)理人員□其它當(dāng)事人類(lèi)別：□本院□進(jìn)修人員□學(xué)生□不詳當(dāng)事人職稱(chēng)：□高級(jí)□中級(jí)□初級(jí)□士級(jí)報(bào)告人簽名：聯(lián)系電話(huà)：科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）：醫(yī)療安全不良事件：是指臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。Ⅰ級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病