腸易激綜合征證候?qū)W研究進展

0中醫(yī)證候?qū)W特點腸易激綜合征（ibs）是一種以腹痛和腹部不適為特征的功能性腸疾病。根據(jù)羅馬的標準，可分為四種類型：腹瀉型、便秘型、腹瀉型、交替腹瀉型和未分為型。臨床上，腹瀉型是最好的治療類型的之一。這種疾病的臨床表現(xiàn)主要屬于中醫(yī)學的“腹瀉”、“腹痛”和“便秘”范疇。中醫(yī)的治療與目前的西醫(yī)對癥治療相比具有更多的優(yōu)勢，越來越受到重視。辯證法是治療的關鍵。癥狀是疾病過程中特定部位（舌象、脈搏等）的有機結合，具有“完整性”和“時間階段”的特點。其中包括體腸、經(jīng)絡、氣血、陰陽失衡及其相互關系的混亂，反映了疾病的病因、部位、部位和趨勢。通過對中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展的基本基礎，對胃腸功能的適應性和癥狀的闡明具有重要意義。1綜合征候鳥分布規(guī)律的研究1.1機理病機類型關于IBS的臨床文獻報道中尚無統(tǒng)一的辨證分類標準,由于地域氣候、飲食習慣、社會節(jié)奏等諸多因素的影響,存在少則2-3型多則6-7型的狀況,多辨證為四個和5個證候類型.如張艷萍等將IBS-D分為肝胃不和、脾胃虛弱、脾腎陽虛3型,并認為泄瀉之作,多責之于脾胃與大小腸病變,肝膽病變亦可導致.脾虛濕勝為泄瀉之主要病機.劉敏將IBS分為肝郁脾虛、寒熱錯雜、脾胃虛弱、津虧腸燥4型,并認為主要病機在于肝脾不調(diào),運化失常,大腸傳導失司.肝郁脾虛是臨床最常見的證型.張帆將IBS-D分為肝氣乘脾、濕熱內(nèi)結、脾胃虛弱、脾胃虛寒、脾腎陽虛5型,認為該病與肝、脾、腎關系密切,多因肝郁、脾虛、腎陽虛、氣機升降失常所致.尚錄增將IBS分為脾胃虛弱、肝木乘脾、脾胃陰虛3型,并認為認為本病病位在脾胃與大腸,多由感受外邪、飲食所傷、七情不和及內(nèi)臟虛弱所致.1.2中醫(yī)證候分布使用中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(BMBisc)及中文生物醫(yī)學期刊數(shù)據(jù)庫(CM-CC),查閱2000-2008年關于IBS中醫(yī)辨證分型及論治的文章共346篇,選擇文獻報道病例數(shù)大于30例的相關文獻69篇,發(fā)現(xiàn)相關文獻報道最常見的證候依次為肝郁脾虛、脾胃虛弱、肝氣郁結、脾虛濕盛、肝脾不和等5個證候,占全部納入統(tǒng)計的研究病例的80%以上,與我們前期的統(tǒng)計一致;證候類型超過50例的13個主要證候中,主要病因病機涉及肝郁、脾虛、濕盛3個方面,占總數(shù)的90%以上.而且,主要證候類型地域分布情況存在地域差異性,在南方地區(qū)肝郁脾虛證較其他證候類型相對更為多見其余證候類型分布較為平均,而在北方并無此分布特點.據(jù)此不難發(fā)現(xiàn),雖然辨證不外肝郁、脾虛、腎虛、氣滯、濕阻、血瘀或各型兼雜,但有的分型隨意性強,普遍存在分型重復的現(xiàn)象,難以體現(xiàn)本病的特異性;同時過多地分型也不利于篩選藥物進行規(guī)范化研究和臨床辯證組方的選擇和應用.在占主導地位的專病專方治法中,自擬方過多過雜,多數(shù)方劑名稱各異而藥味幾近相同,常見此方與彼方僅一兩味藥物之差使整體研究缺乏系統(tǒng)性.所以,IBS中醫(yī)證候?qū)W研究方法的科學性和適用性就顯得尤為重要.1.3關于abs證書待遇的研究方法1.3.1患者臨床流行病學的研究從宏觀或群體的角度,采用人群對照設計方案,研究疾病的分布特點、流行因素以及消長規(guī)律,從而探討疾病在人群中發(fā)生和流行的原因.由于患者體質(zhì)、飲食及生活習慣、所處地域等不同因素,運用臨床流行病學的方法描述及研究IBS的證候分布特征是一種行之有效的研究方式.1.3.2中醫(yī)證候研究將具有嚴格科研方法學設計的臨床試驗研究系統(tǒng)的進行評價,作為指導臨床實踐的循證醫(yī)學依據(jù),近年來系統(tǒng)評價研究逐漸成為中醫(yī)證候研究的有效方法.蘇冬梅等通過納入163篇隨機對照試驗的IBS系統(tǒng)評價研究,結果表明中藥(或聯(lián)合西藥)干預措施能明顯改善IBS-D癥狀,與單純西藥干預或安慰劑比較,在提高總體癥狀痊愈率、總有效率、癥狀積分改善及復發(fā)率方面有明顯優(yōu)勢,且未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應.1.3.3基于證候特點的中醫(yī)證候研究方法對于IBS的證候?qū)W研究還有一些其他的研究手段可以借鑒.如數(shù)據(jù)挖掘技術,近年來隨著人工智能和數(shù)據(jù)庫技術的發(fā)展,越來越多的研究人員借鑒其方法來研究中醫(yī)證候的構成特點及規(guī)律.如對應分析方法,可通過證候要素與證候的關聯(lián)原則及邏輯關系,為IBS中醫(yī)證候研究提供有力幫助.另外,由于IBS證候因素較多,運用“降維升階”法將在臨床辨證施治過程中有效地將證候因素化繁為簡,同時可作為IBS證候研究的有力工具.2病因病機《醫(yī)方考》云:“瀉責之脾,痛責之肝,肝責之實,脾責之虛,脾虛肝實故令痛瀉”.《景岳全書泄瀉》云:“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒時夾食,致傷脾胃,故但有所犯,即隨觸而發(fā),此肝脾二臟病也.蓋以肝木克土,脾氣受傷使然”.IBS的病因病機較為復雜,證候演變主要有以下幾方面.2.1臨床表現(xiàn):肝失,胃失,肝失疏泄,木不暢,志滿足要,肝失健運,涉及肝、肝、脾之關系.臨床病機,有病機以肝為中心的病機,有病機,或惡IBS患者的致病和誘發(fā)與情志因素有著密切的關系,祖國醫(yī)學則認為肝與情緒變化聯(lián)系最為密切.肝為將軍之官,主疏泄氣機.肝木有病則氣機拂郁,脾運化受制,是為肝氣橫逆犯脾.申亞東等認為該病病機主要為情志內(nèi)傷,肝氣郁結,橫逆犯脾,脾胃失和,傳導失職,升降失調(diào).劉保成認為IBS臨床表現(xiàn)復雜,主要病機是以肝氣(陽)虛為特征的脾胃功能紊亂.因肝“體陰而用陽”,肝氣(陽)虛可表現(xiàn)為疏泄不及,故腹瀉或便秘.此時肝臟本身的調(diào)節(jié)能力較低,對情緒刺激耐受力差,易在情緒或(和)寒冷等因素刺激下,肝氣虛而亢進,橫逆脾胃,故腹痛、腹脹,且便后痛減,便量不增加,睡眠中不發(fā)作等特點.肝的疏泄失常,內(nèi)生痰濁,故黏液便.姜寅光認為IBS發(fā)病多責之于肝,但并非只局限于土虛木乘,還包括肝陽虛疏泄無力的木不疏土及肝疏泄太過之木旺乘土.洛潔恒認為本病病因與肝氣不暢,情志失調(diào)密切相關.情志不暢,郁怒傷肝,肝失疏泄,肝氣克脾,肝脾失調(diào),引起升降失調(diào),脾失健運,飲走腸間,氣滯腸壅,寒熱錯雜,虛實夾雜,本虛標實.2.2見胃腸功能主義病機葉桂川云:“肝病必犯脾土,是侮其所勝也,克脾則腹脹,便澹或不爽”.朱耀群等認為本病肝旺脾虛為多,病機多以脾胃虛弱為本,肝氣郁結為標,病機主要為肝郁脾虛、寒熱夾雜,而以脾虛為中心環(huán)節(jié).范京國等強調(diào)土虛則木乘,脾虛在先,脾虛之人易受情志刺激而產(chǎn)生癥狀.崔莉紅認為本病主要責之于脾“脾”是以消化系統(tǒng)為主的多功能的綜合單位他的功能除包括胃腸道的消化、吸收功能外還包括自主神經(jīng)、能量代謝、內(nèi)分泌、免疫及運動等多系統(tǒng)功能在內(nèi).當脾虛時,運化功能失常,他的主要病機目前認為是胃腸功能紊亂,其證涉及消化系統(tǒng)功能障礙和胃腸道激素的異常等.劉同坤等認為IBS為發(fā)作性疾病,脾陰虛為本,肝郁、脾氣虛、積滯則為標,肝脾不調(diào)為主要病機.2.3肝、脾之病機不少學者認為脾虛與肝郁結合為患.蔡淦認為肝脾不和,脾虛肝旺為其病機要點.肝為剛臟,體陰用陽,其性疏泄調(diào)達,且有賴于脾生化氣血以滋養(yǎng),才能剛?cè)嵯酀?即“脾土營木”.IBS之腹瀉以情志不遂為誘因,以腹痛急迫、痛而欲瀉、排便不暢、泄后痛減為特點,患者亦常出現(xiàn)肝脾不調(diào)、氣機郁滯之胸脅滿悶,急躁易怒、四肢倦怠、精神不振等癥.彭志允等認為情志不舒或者過極易傷肝,思慮過度則損脾,傷肝則氣機不暢,傷脾可致運化不及,若肝脾同病則大腸既不能得脾氣之運化,又不得肝氣之疏泄,糟粕內(nèi)蘊,留而不去則發(fā)病.董愛峰認為由于長期的情志不遂而損脾傷肝,肝傷則氣機郁結,疏泄失常;脾虛則運化失健.肝脾不和則會導致一系列證候群.由于患者的體質(zhì)差異主要可概括為兩方面的病機轉(zhuǎn)歸.一肝氣乘脾,脾失健運,水濕下趨腸道致泄瀉、腹痛、腸鳴;二肝脾氣滯,氣機不利,腸腑傳導失司,糟粕內(nèi)停致便秘、腹脹、腹痛等癥狀.張濤認為IBS從其臨床表現(xiàn)和誘發(fā)因素看,中醫(yī)辨證以肝脾不和,木旺乘土或木不疏土范疇多見.“肝為起病之源,脾為傳病之所”,肝、脾兩臟在生理上相互協(xié)調(diào),相互為用;在病理上則相互影響.疾病后期,因久病不愈可導致脾陽和腎陽亦虛,致寒濕內(nèi)生;氣機不調(diào)可生濕、生熱、生痰,也可形成寒熱互結、虛實夾雜的征候.我們認為,IBS其實脾臟已虛,肝郁則氣滯,脾氣虛則運化失常.因此本病中醫(yī)病機常責之為肝郁脾虛.不同病變階段的臨床表現(xiàn)均不相同,但基本病機總離不開脾虛肝郁,他貫穿于疾病發(fā)展的始終.3中醫(yī)證候的診斷標準我國迄今為止,IBS中醫(yī)辨證和分型標準逐漸規(guī)范.到目前為止,關于本病的中醫(yī)證候診斷標準共有以下四種不同方案.3.1初證候類型及證候類型李乾構等將IBS的臨床癥狀分為主癥、次癥,并且根據(jù)不同的主癥和次癥將本病分為:肝郁脾虛證、肝腸氣滯證、腸道津虧證、濕熱阻滯證、寒濕困脾證、脾氣虛弱證以及脾腎陽虛證等7個證候類型,其中肝郁脾虛、濕熱阻滯、寒濕困脾、脾氣虛弱、脾腎陽虛證為腹瀉型.根據(jù)IBS證候演變規(guī)律,將IBS中醫(yī)證候分為實證(肝腸氣滯證、濕熱阻滯證、寒濕困脾證)、虛實夾雜證(肝郁脾虛證)和虛證(腸道津虧證、脾氣虛弱證、脾腎陽虛證)三大類.實證則攻之,虛證則補之,虛實夾雜證則攻補兼施,各取其法.3.2診斷標準特點國家藥品監(jiān)督管理局制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》中沒有本病的證候分類標準,將中醫(yī)范疇中相關疾病“泄瀉”的證候分類標準作為本病的診斷標準:寒濕證、濕熱證、食滯證、肝郁乘脾證、脾胃虛弱證、腎陽虛衰證等六型可作為IBS-D中醫(yī)證候分類標準的參考.針對IBS-D的中醫(yī)證候特點,根據(jù)外邪與內(nèi)傷兩種致病因素,制定的證候診斷標準囊括了腹瀉型腸易激綜合征的全部證候特征,但沒有涉及IBS其余類型的中醫(yī)證候特點.3.3中醫(yī)證候診斷中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會于2003年制定了IBS中西醫(yī)結合診治方案(草案),將本病分為肝郁氣滯證、肝氣乘脾證、脾胃虛弱證、寒熱錯雜證和大腸燥熱證5個證候類型.將癥狀特征與證候因素相結合,突出了中西醫(yī)結合診療方案的特點,為腹瀉型、便秘型的IBS均提供了相應的證候診斷依據(jù).3.4中醫(yī)證候診斷標準中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會集全國各省市脾胃病專家共同制定了《中醫(yī)消化病學診療指南》,將本病分為肝郁脾虛、脾胃虛弱、肝郁氣滯、脾腎陽虛、脾胃濕熱、腸燥津傷6個證型,其中肝郁脾虛、脾胃虛弱、肝郁氣滯、脾腎陽虛、脾胃濕熱等5個證型為腹瀉型.《中醫(yī)消化病學診療指南》在借鑒以往本病中醫(yī)證候診斷標準的基礎上,綜合采納了全國各地權威中醫(yī)專家的意見,充分結合中醫(yī)臨床實際特點,并全面地考慮了我國的地域差異性,對IBS患者的治療有指導性意義.4陽化氣氣陰陰氣陰氣陰氣陰氣陰氣陰氣陰氣陰氣陰氣陰氣陰的病陰治瀉陰范漢淮將此病分為3型:肝氣乘脾型,方選痛瀉要方加味;脾胃虛弱型,方選參苓白術散加減寒熱夾雜型,方選烏梅丸加減.原培謙認為本病可分為4型:肝郁脾虛型,方用痛瀉要方加味氣滯腸澀型,方用柴胡厚樸湯合增液承氣湯;脾虛濕困型,方用參苓白術散合胃苓湯化裁;脾腎陽虛型,方用四神丸合理中湯加減.劉水章對便秘型IBS分為5型:氣郁型,治以行氣導滯之方藥;氣虛型,治以益氣通便之方藥;血虛型,治以養(yǎng)血潤腸通便之方藥;陰虛型,治以滋陰通便之方藥;陽虛型,治以溫陽通便之方藥.趙愛蓮將IBS分為6型:脾胃虛弱型,方用參苓白術散;肝旺乘脾型,方用痛瀉要方合四逆散;濕濁困脾型,方用胃苓湯、二陳湯;脾腎陽虛型,方用以附子理中湯、四神丸加減;寒熱夾雜型,方用烏梅丸;陰虛腸燥型,方用以增液湯合五仁丸加減.周軍麗等把IBS分為4型:肝氣郁結型用柴胡疏肝散或調(diào)氣散加減;脾胃虛寒型,用參苓白術散加減;腸道濕熱型,用葛根芩連湯加減腎陽虛衰型,用四神丸加味.李熠萌將IBS辯證分為3型:肝郁脾虛型,痛瀉要方治療;脾氣虛弱型,予參苓白術散治療;脾腎陽虛型,予四神丸合理中湯治療.徐繼璞將IBS分為8型:肝胃郁熱型,治宜清熱瀉火、解郁和胃,方用丹桅逍遙散;肝郁氣滯型,治宜疏肝理氣通便,方用柴胡疏肝散加減;肝郁脾虛型,治宜疏肝理脾,方用逍遙散加減;氣滯血瘀型,治宜行氣活血通腑方用桃核承氣湯加減;脾胃虛寒型,治宜溫中健脾和胃,方用參苓白術合理中丸;氣血虧虛型治宜養(yǎng)氣養(yǎng)血、滋陰通便,方用增液承氣湯加減;肝氣乘脾(肝木克土)型,治宜抑肝調(diào)脾,方用痛瀉要方加減;腎陽虛衰型,便秘者以溫陽通便方用右歸飲合溫脾湯或濟川煎,便溏者以溫腎固澀、健脾,方用四神丸合六君子湯.由此可見雖然因辨證分型的差異而導致選方種類繁多但基本還停留在遵循治療法則而選擇相應經(jīng)典方劑,如肝郁脾虛多選痛瀉要方、脾氣虛弱多選參苓白術散,缺乏一些創(chuàng)新性的或有獨到見解的組方,值得大家進一步思考.5血清wp、glu、cck、sp含量胃腸動力紊亂和內(nèi)臟感覺異常是IBS癥狀發(fā)生的主要病理生理學基礎.胃腸激素是調(diào)節(jié)胃腸運動的重要因素,目前大量研究顯示胃腸激素的分泌、釋放紊亂在該病的發(fā)病中占有重要的地位.近年來,許多學者從胃腸激素與IBS中醫(yī)各個證候間的關系進行了深入的探討.如陳芝蕓等將94例IBS患者,按中醫(yī)分型標準分為肝郁脾虛組42例、脾胃虛弱組30例、脾胃陰虛組22例,采用放免法檢測患者血清神經(jīng)肽Y(nuropeptideY,PY)、P物質(zhì)(substanceP,SP)、血管活性腸肽(vasoactiveintestinalpeptide,VIP)、胰高糖素(Glucagon,Glu)的含量,并于健康對照組比較,結果顯示肝郁脾虛組患者血清VIP、Glu含量較健康對照組增高,NPY、SP含量與健康對照組比較差異無顯著性.馬軍等按中醫(yī)分型標準將IBS患者分為肝郁氣滯組、肝氣乘脾組、脾胃虛弱組、大腸燥熱組,檢測患者血清中SP、生長抑素(somatostatin,SS)、VIP、膽囊收縮素(cholecystokinin,CCK)的含量,并于健康對照組比較,結果顯示肝氣郁結組SS、CCK較健康對照組升高,SP下降;肝氣乘脾組SS、VIP、CCK明顯升高.謝建群等選取24例肝脾不和型IBS患者進行空腹血清胃動素(motilin,MOT)水平測定,結果顯示IBS患者血清MOT含量明顯高于正常對照組,提示肝脾不和型IBS患者MOT釋放異常,可能是其發(fā)病的物質(zhì)基礎之一.常東等將IBS患者分為肝郁氣滯證組、肝郁脾虛證組、脾胃虛弱證組、正常對照組,運用放射免疫同批測定血清MOT、CCK和SS水平,結果肝郁脾虛證組CCK、SS高于正常對照組.以上各種研究結果表明了IBS患者體內(nèi)確實存在著胃腸激素的異常變化.以肝郁脾虛證為例,SS、SP、CCK、VIP、MOT等胃腸激素含量明顯高于正常,而中醫(yī)健脾疏肝治療對于胃腸激素的調(diào)節(jié)亦具有明顯療效,如李國霞等對24例IBS患者以疏肝健脾湯治療,檢測治療前后血清5-羥色胺(5-HT)及MOT,結果顯示治療后過高的血清5-HT、MOT均顯著下降(P<0.01).同時,現(xiàn)有的研究結果也表明IBS不同中醫(yī)證候中胃腸激素水平的變化確實有差異,提示胃腸激素可能是IBS各中醫(yī)證候基礎調(diào)節(jié)機制之一,兩者之間有著密切的聯(lián)系.然而,IBS中醫(yī)證候和胃腸激素也存在著自身研究方面的缺陷.第一,對于實驗室相關指標的檢測與利用,應注意疾病發(fā)展的不同時段的指標特異性,避免指標泛化,應從以往追求與證候相關的單一特異性指標的思路上拓展到研究指標間的關聯(lián)與證候演變的關系,以揭示疾病與證候的內(nèi)在關聯(lián)及其生物學意義.第二,盡管許多胃腸激素的生理功能已經(jīng)明確,但胃腸激素在IBS發(fā)病機制中所扮演的確切作用尚無定論,目前的報道多集中激素含量的檢測,可以嘗試從激素受體和受體后信息傳遞系統(tǒng)的改變等多方面加深研究,并通過將研發(fā)的相關激素受體激動劑或拮抗劑應用于臨床,提高IBS的診療水平.6臨床研究的缺陷IBS中醫(yī)證候?qū)W特點的研究目的是為了掌握該病的病因病機及證候演變規(guī)律,為中醫(yī)臨床辨證治療IBS提供準確有效的治療方法,但目前研究中仍存在以下問題.(1)診斷標準不一:使得對IBS診斷的準確性及精確性有待提高,也使得研究資料的一致性和可重復性存在缺陷;(2)干預措施的多樣性和缺乏重復驗證:由于診斷標準不統(tǒng)一,臨床研究干預措施多樣,導致沒有統(tǒng)一的治療方案,因此,結果缺乏可比性,很難對具體的藥物或療法進行定量分析,從而增加了對結果解釋的難度;(3)方法學缺陷:大多