張文高教授治療心律失常的經(jīng)驗(yàn)

心律失常是臨床常見疾病，其病因非常復(fù)雜，屬于中醫(yī)學(xué)的“心悸”范疇。臨床主要表現(xiàn)為心慌,心中動(dòng)悸不安、可伴有氣短、乏力、倦怠、胸悶、胸痛、不寐等,脈象多見結(jié)、代、數(shù)、促、疾等。早在《內(nèi)經(jīng)》就有“心澹澹大動(dòng)”,“心怵惕”等記載。體虛勞倦,飲食不節(jié),七情所傷,感受外邪等是其發(fā)病主因,而心氣、心血、心陰、心陽虧虛為其主要病機(jī),總屬本虛標(biāo)實(shí)之證。山東中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)博士研究生導(dǎo)師張文高教授自30年前開始心律失常的中醫(yī)藥治療及實(shí)驗(yàn)研究,發(fā)表多篇相關(guān)論文。張老師認(rèn)為心律失常(特別是器質(zhì)性心臟病所致者)多屬本虛標(biāo)實(shí)之證,其本虛多以氣虛為主,或兼有血虛與陰虛、陽衰,而致心失所養(yǎng),心神不寧;標(biāo)實(shí)證則多以血瘀為主,或兼有氣滯、火邪、痰濁、水濕為患,諸邪阻于心脈,則心失所養(yǎng),邪阻脈道,則血行不利,邪擾心臟,則心搏不齊。基于此病機(jī)認(rèn)識(shí),張老師主張標(biāo)本兼治,治本首重補(bǔ)益心氣,酌情結(jié)合養(yǎng)血、滋陰或溫陽,補(bǔ)心固本以穩(wěn)心安神;治標(biāo)重在活血化瘀,酌情結(jié)合行氣、清火、祛痰、利水,祛邪護(hù)心以調(diào)律復(fù)脈。余跟師臨診,常見老師靈活辨證應(yīng)用益氣活血復(fù)脈、疏肝解郁復(fù)脈、益氣溫陽復(fù)脈等法治療多種心律失常,每獲佳效。本文結(jié)合張老師臨診驗(yàn)案,介紹心律失常的三種中醫(yī)治法及方藥運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)。1以大智神經(jīng)志陰清心為主案1朱某,男,20歲。心慌1個(gè)月,偶有胸痛,乏力,活動(dòng)后加重,易驚煩躁,口苦,汗多,納少,眠可,二便調(diào)。舌紅,脈數(shù)。心率110次/min。心電圖診為頻發(fā)室上性早搏。診為心悸,證屬氣虛血瘀,陰虛火旺,治以益氣養(yǎng)陰,活血清火以復(fù)脈。藥用:黃芪45g,黨參20g,麥冬20g,玉竹15g,丹參30g,當(dāng)歸18g,郁金15g,三七粉3g,赤芍15g,延胡索18g,黃連12g,蓮子心12g,地龍15g,桑寄生18g,炒棗仁30g,炙甘草6g。水煎服,日1劑。服藥1周,患者自覺癥狀明顯減輕,早搏明顯減少,胸痛、心慌、乏力等證緩解;自述腹部怕冷,受涼后大便稀,泄瀉;舌紅,苔黃膩,脈沉弦細(xì)略數(shù)。心率92次/min。原方加葛根45g,苦參12g,山豆根12g,炮姜6g,珍珠母30g。繼續(xù)服1個(gè)月后,癥狀緩解,心電圖正常。以上方配丸藥繼續(xù)服用1個(gè)月,早搏未再復(fù)發(fā)。按患者青年男性,在校高三學(xué)生,學(xué)習(xí)壓力過大,加之嗜食辛辣,思慮過度,勞倦內(nèi)傷,耗傷氣血,平素急躁易怒,情志抑郁久蘊(yùn)化火,火盛傷陰,終致氣陰兩傷,氣虛血瘀,火擾心神,而發(fā)病?；颊咚紤]傷脾,運(yùn)化失職,影響其受納和降,陽氣失于升發(fā),血行乏力而瘀滯,故脈來不齊,胸痛不適;肝氣郁久化火,辛辣飲食助火,肝火所擾,氣血逆亂,火擾心神,而心動(dòng)悸易驚,煩躁不寧。正如《素問·至真要大論篇》“諸病浮腫,疼酸驚駭,皆屬于火”。張老師“斂陰降火,升發(fā)陽氣”意在此。初診方以益氣活血,養(yǎng)陰清心為主,方中重用黃芪,取其健脾補(bǔ)中,益衛(wèi)固表之功,因患者體虛乏力,汗多,黃芪甘溫,歸脾肺經(jīng),并善入脾胃,為補(bǔ)中益氣之要藥;黨參補(bǔ)脾肺氣,生津,與黃芪相須為用以增加扶正之效;麥冬、玉竹甘寒,共奏養(yǎng)陰清心之功;丹參入心經(jīng),既可清熱涼血,又能除煩安神;當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤補(bǔ)血活血;郁金既能活血行氣解郁,又能清心涼血;三七活血祛瘀,赤芍清熱涼血而活血,延胡索活血行氣止痛,正所謂“行血中之氣滯,氣中之血滯,故能專治一身上下諸痛”;黃連、蓮子心合用清心火,安心神;地龍定驚通絡(luò),桑寄生補(bǔ)益肝腎;炒棗仁安神,炙甘草調(diào)和諸藥。后加葛根、苦參、山豆根均有清熱之效;炮姜性溫,善暖脾胃,能溫中止瀉;珍珠母質(zhì)重入心經(jīng),有鎮(zhèn)驚安神之功。張老師分析,心律失常以氣虛血瘀證為主者,常見于冠心病、心肌炎等器質(zhì)性心臟病患者的早搏,治以益氣活血養(yǎng)心復(fù)脈法,以老師自創(chuàng)健心復(fù)脈靈方(黃芪、桂枝、丹參、川芎、甘松)為基礎(chǔ)方,隨證加減,常辨證選用當(dāng)歸、三七、延胡索、黃連、蓮子心、地龍、桑寄生、酸棗仁、葛根、苦參、山豆根等具有抗心律失常藥效作用的中藥。2心陰不寧,則從三體論治案2吳某,男,39歲。心慌2個(gè)月余,伴汗出,勞累、饑餓后加重,平素心煩、易怒,耳鳴,晨起自覺有痰,難咯,質(zhì)黏,乏力,走路似踩棉,納眠可,二便調(diào);舌淡黯,邊有齒痕,苔厚膩,脈弦細(xì)數(shù)。心率120次/min,律齊。心電圖診為竇性心動(dòng)過速。診為心悸,證屬肝郁化火,治以疏肝清火,養(yǎng)心復(fù)脈。藥用:牡丹皮15g,梔子15g,柴胡12g,白芍20g,茯苓20g,當(dāng)歸15g,黃連10g,蓮子心10g,葛根30g,炒棗仁30g,柏子仁12g,遠(yuǎn)志12g,麥冬30g,玉竹15g,五味子10g,炙甘草10g,水煎服,日1劑。1周后復(fù)診,心慌,乏力明顯減輕,仍有汗出,右耳偶耳鳴,晨起仍有痰,質(zhì)黏,難咯,自覺口干,口渴;舌淡,苔薄,脈弦細(xì)。原方改白芍30g,蓮子心12g,玉竹18g,五味子12g;加黃芪30g,浮小麥30g,珍珠母30g。2周后復(fù)診,乏力、口干緩解,汗出明顯減輕,心率85次/min。繼服藥4周后,主要癥狀消失。按患者中年男性,平素容易心煩、易怒,肝氣過于旺盛,加之人在中年工作壓力過大,常有怒氣傷肝,憂思傷脾。在生理上肝主升主動(dòng),功能上肝主藏血,肝主疏泄,若肝的功能正常,則氣機(jī)條暢,氣血運(yùn)行正常,正如《讀醫(yī)隨筆》云:“故凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必借肝膽之氣化鼓舞之,始能條暢而不病”。若七情郁結(jié),肝失疏泄,則臟腑氣機(jī)失調(diào),肝郁久之,易化火,火盛則常傷陰,火擾心神,心神不寧,心悸動(dòng)不安;心陰不足,心失滋養(yǎng),心神不安。脾胃為氣血生化之源,是人體氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)之樞機(jī)。木郁及脾,或憂思傷脾,脾胃傷則不能運(yùn)化水谷精微,升清降濁失常,水濕內(nèi)停,積聚生痰,痰火擾心,心悸煩躁。故患者臨床表現(xiàn)諸多肝郁化火,陰血不足,脾虛生痰,而致心悸不寧之證。張老師分析,心律失常以肝郁化火證為主者,常見于部分快速性心律失常,如竇性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速以及過早搏動(dòng)而心率偏快者等,治以疏肝清火養(yǎng)心復(fù)脈法,常用丹梔逍遙散化裁。如本例初診方中有丹梔逍遙散方中七位藥,柴胡氣味俱輕,升而不降,順肝之性,疏肝解郁;當(dāng)歸、白芍滋養(yǎng)肝之陰血;牡丹皮梔子清解郁火,正如張秉成言:“以丹皮之能人肝膽血分者,以清泄其火邪。黑山桅亦入營分,能引上焦心肺之熱,屈曲下行,合于前方中自能解郁散火,火退則諸病皆愈耳”;茯苓、炙甘草健脾以消痰,養(yǎng)心以安神。加黃連、蓮子心以清心瀉火除煩,葛根亦能清熱寧心;麥冬、玉竹、五味子滋陰斂汗,養(yǎng)心安神;更加炒棗仁、柏子仁增強(qiáng)養(yǎng)心安神之效;遠(yuǎn)志則配茯苓,健脾祛痰而寧心。全方共湊疏肝解郁,清熱瀉火,滋陰養(yǎng)心,健脾祛痰,寧心復(fù)脈之效。由于快速性心律失?；颊叱Ｓ谢鹗?、陰虛、心神不寧之象,張老師習(xí)用黃連、蓮子心、梔子、葛根、玄參等清心瀉火,麥冬、玉竹等滋陰養(yǎng)心,酸棗仁、珍珠母等安神寧心。3治瀉熱—益氣活血溫陽復(fù)脈案3王某,女,53歲。心慌20余年,加重6天,伴眩暈、頭痛,乏力,偶有胸悶,心前區(qū)不適,活動(dòng)后加重,休息后可以緩解,并有惡心,失眠,語音低微,納少,小便量少,大便正常;舌黯紅,苔薄白,脈沉遲。心電圖診為竇性心動(dòng)過緩,ST-T異常。心率43次/min。診為心悸,證屬陽氣虧虛,血行滯澀,治以益氣溫陽活血為主,保元湯合麻黃附子細(xì)辛湯化裁。藥用:黃芪30g,紅參4.5g,桂枝10g,補(bǔ)骨脂12g,炙麻黃6g,細(xì)辛3g,熟附子12g,三七粉(沖服)3g,川芎20g,炙甘草6g,砂仁3g。水煎服,日1劑。2周后復(fù)診,心慌,頭暈,頭痛減輕,無心前區(qū)不適,仍有乏力,口干,食欲不佳,飯后胃部飽腹感,眠差,大便不成形,日1～2次,小便頻數(shù);舌紅,少苔,脈沉緩;心率50次/min,血壓86/66mmHg。初診方改川芎24g,砂仁4.5g,熟附子10g;加炒神曲20g。繼續(xù)服用,并加工水丸劑,間斷服用1年,復(fù)查心電圖,心率57次/min,無明顯不適。按患者女性,年過七七,體虛多病,內(nèi)經(jīng)云:“女子……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭”,“男子……六八陽氣衰竭于上”。腎為先天之本,性命之根,心主血脈,心氣推動(dòng)血液在脈管中運(yùn)行,而心搏血行除了心氣的推動(dòng),亦離不開心陽的鼓舞、腎陽的溫煦作用,心火不足,則腎陽不溫,腎陽不足,心陽亦失于溫煦?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ硎呐K方·心臟脈論》中指出:“陽氣外擊,陰氣內(nèi)傷,傷則寒,寒則虛,虛則驚掣心悸。”提出心悸是由“虛”引起?；颊咝幕?、乏力、眩暈、語音低微、脈沉遲等,皆氣陽虛衰,病在心而及腎。如《癥因脈治》所言:“氣虛即陽虛也。其人面色白,身無熱,神識(shí)清爽,言語輕微,二便清利,時(shí)或虛陽上浮,頭面得火,眩暈不止,或熱手按之,則運(yùn)乃定,此氣虛眩暈之癥也?！毙那皡^(qū)不適、舌黯、脈遲則系氣陽虛弱而致血行瘀滯。總之,本例屬陽氣虛衰,心腎兩虧,血行瘀澀,脈來遲滯之證。張老師的臨證經(jīng)驗(yàn),心律失常以陽氣虛衰證為主者,常見于緩慢性心律失常,如竇性心動(dòng)過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等,治以益氣活血溫陽復(fù)脈法,常用保元湯合麻黃附子細(xì)辛湯化裁。保元湯乃補(bǔ)氣溫陽之方,張老師常以桂枝易肉桂,重在溫振心陽;合麻黃附子細(xì)辛湯更增溫陽之功。本例初診方中重用黃芪、紅參大補(bǔ)元?dú)?氣充血行;桂枝辛甘而溫,溫振心陽,通經(jīng)利脈,助陽化氣,散寒止痛;附子走十二經(jīng),溫五臟六腑之陽氣,藥理研究表明,附子能增強(qiáng)心肌收縮力,增加心輸出量,且有抗緩慢型心律失常的作用;補(bǔ)骨脂可補(bǔ)腎助陽溫脾?！侗静萁?jīng)疏》稱之為“壯火益土之要藥”;麻黃、細(xì)辛性味辛溫,皆有溫通散寒之功,藥理研究也均有一定的提高心率、增強(qiáng)心肌收縮力及擴(kuò)張血管作用;三七、川芎合用益活血化瘀,通絡(luò)止痛;佐以砂仁行氣化濕,溫脾開胃。全方益氣活血,溫補(bǔ)心腎,振奮心搏而復(fù)脈。張老師臨證經(jīng)驗(yàn),治療緩慢性心律失常當(dāng)結(jié)合應(yīng)用人參、黃芪等補(bǔ)氣藥和附子、補(bǔ)骨脂、麻黃、細(xì)辛等辛溫助陽藥,適當(dāng)配伍活血化瘀之品。4辨證論治,注重藥效學(xué)綜上所述,張老師診治心律失常在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查明確診斷的基礎(chǔ)上,強(qiáng)調(diào)辨證施治,氣虛血瘀證為主者,常見于冠心病等器質(zhì)性心臟病患者的早搏,治以益氣活血養(yǎng)心復(fù)脈法,以老師自創(chuàng)健心復(fù)脈靈方(黃芪、桂枝、丹參、川芎、甘松)為基礎(chǔ)方,隨證加減;肝郁化火證為主者,常見于部分快速性心律失常,治以疏肝清火養(yǎng)心復(fù)脈法,常用丹梔逍遙散化裁;證屬陽氣虛衰者,常見于緩慢性心律失常,治以益氣活血溫陽復(fù)脈法,常用保元湯合麻黃附子細(xì)辛湯化裁。張老師在學(xué)術(shù)上主張,在中醫(yī)辨證論治理念指導(dǎo)下,注重充分考慮中藥的現(xiàn)代藥效學(xué)研究成果,辨證選用有明確藥效作用的中藥,達(dá)到治“證”和治“病”的和諧統(tǒng)一。張老師常用的益氣藥有黃芪、人參、黨參、西洋參、炙甘草等;活血藥有丹參、三七、赤芍、當(dāng)歸、川芎、延胡索、郁金等;疏肝理氣藥有甘