2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制及防治

糖尿病是由代謝性疾病引起的。引起血糖升高的病理生理機(jī)制是胰島素分泌缺陷及(或)胰島素作用缺陷。據(jù)WHO數(shù)據(jù)顯示1994年糖尿病患者人數(shù)為1.20億,到2025年將突破3億。糖尿病已成為一種嚴(yán)重影響人類健康的疾病,也帶來(lái)沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2型糖尿病是糖尿病人群的主體,占糖尿病患者的90%左右,其患者的激增是造成全世界糖尿病患者總數(shù)劇增的主要原因。目前我國(guó)糖尿病患者人數(shù)居世界第二,且糖調(diào)節(jié)受損者大量存在,預(yù)示糖尿病流行的趨勢(shì)仍在繼續(xù)發(fā)展。1中醫(yī)對(duì)于嘴唇相關(guān)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)2型糖尿病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“消渴病”的范疇,消渴是以多飲、多食、多尿、形體消瘦,或尿有甜味為特征的一種疾病。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)消渴的認(rèn)識(shí)有著悠久的歷史。消渴病的中醫(yī)記載始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》,根據(jù)發(fā)病因素及臨床表現(xiàn)不同,古籍又有“消癉”“肺消”“膈消”“消中”等病名。《素問(wèn)·奇病論》:“帝曰:病有口甘者,病名為何!何以得之?歧伯曰:此五氣之濫也,名曰脾癉……此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢轉(zhuǎn)為消渴……”。此對(duì)消渴病的病因、病機(jī)有了明確的論述?！督饏T要略》專列消渴篇,對(duì)本病之口渴,小便頻數(shù)予以重視,其中述及“渴欲飲水”、“其人苦渴”、“小便利數(shù)”多處,突破了《內(nèi)經(jīng)》重“消”輕“渴”的論點(diǎn)。歷代醫(yī)家上承《內(nèi)經(jīng)》《金匱》之說(shuō),對(duì)消渴病理論不斷完善,并有所發(fā)揮,劉河間的《三消論》明確提出:“消渴之病,本寒濕之陰氣極衰,燥熱之陽(yáng)氣太盛。”;孫文胤在《丹臺(tái)玉案·三消門》中云:“惟腎水一虛,則無(wú)以制余火,火旺不能撲滅,煎熬臟腑?；鹨蛩叨媪?水因火烈而干。陽(yáng)盛陰衰,構(gòu)成此證。”;《儒門事親》有“三消之說(shuō)當(dāng)從火斷”論,《臨證指南醫(yī)案·三消》按語(yǔ)中說(shuō):“三消一癥,雖有上中下之分,其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢,津涸熱淫而已?！睆膬汕Ф嗄昵暗摹秲?nèi)經(jīng)》時(shí)代,到后世各代醫(yī)家,對(duì)于消渴病的認(rèn)識(shí),認(rèn)為主要由于素體陰虛,五臟柔弱,加之飲食不節(jié),情志失調(diào),熱病火燥及勞欲過(guò)度所致。本病早期病機(jī)為陰虛燥熱,以陰盛為本,燥熱為標(biāo),互為因果,病延日久,耗氣傷陰,陰損及陽(yáng),氣損加重,發(fā)展為陰陽(yáng)兩虛。2型糖尿病從其的發(fā)病年齡、起病緩急、以及有無(wú)自發(fā)性酮癥傾向均與中醫(yī)的消渴病有著極為相似的地方,并且根據(jù)歷代醫(yī)家對(duì)消渴認(rèn)識(shí),認(rèn)為消渴的發(fā)生主要與過(guò)食肥甘和情志不調(diào)有關(guān),這一認(rèn)知,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病病因的研究,可謂不謀而合;唐代孫思邈將飲食控制法放在治療消渴的首位;《外臺(tái)秘要·消渴消中門》,首先記載了消渴病尿甜,并作為判斷本病是否治愈的標(biāo)準(zhǔn)。這些均可間接地判斷出絕大部分史料記載的消渴為2型糖尿病。2肝失郁,則失交據(jù)《內(nèi)經(jīng)》對(duì)消渴的認(rèn)識(shí),認(rèn)為五臟臟真不足在消渴病發(fā)病過(guò)程中起重要作用,《靈樞·五變篇》云:“五臟皆柔弱,善病消癉”,歷代醫(yī)家亦認(rèn)為消渴本病與肺、胃、腎密切相關(guān),但目前大量早期糖尿病患者大多無(wú)典型的“三消”癥狀,甚至無(wú)任何臨床表現(xiàn),其發(fā)病機(jī)制除了與肺、胃、腎有關(guān)外,更多地則與肝密切相關(guān)。歷代醫(yī)家對(duì)于肝與消渴(2型糖尿病)的關(guān)系頗有論述,依《內(nèi)經(jīng)》對(duì)消渴的認(rèn)識(shí),《靈樞·本臟》說(shuō):“肝脆則善病消癉易傷……”,《靈樞·五變》則進(jìn)一步分析了消癉的形成,即“怒則氣上逆,胸中一蓄積,血?dú)饽媪粢?轉(zhuǎn)而為熱,熱則渭肌膚,故為消癉……”指出嗔怒憂思極易引起氣機(jī)逆亂,致使氣郁化火戕肝,灼傷津液而成消渴,即言消渴與肝相關(guān);隋唐時(shí)期進(jìn)一步對(duì)肝與消渴的關(guān)系進(jìn)行了探討,王燾《外臺(tái)秘要》云:“消渴病人,悲哀憔悴,傷也?！睆?qiáng)調(diào)精神因素不僅可促發(fā)糖尿病,還可以使癥狀加重;金元時(shí)期:劉河間《三消論》曰:“消渴者,……耗亂精神,過(guò)違其度,而燥熱郁盛之所成也。此乃五志過(guò)極,皆從火化熱,熱盛傷陰,致令消渴?！敝赋鑫逯具^(guò)極,郁熱傷陰為發(fā)生本病的重要因素,張子和《儒門事親》中載:“消渴一癥,如若不減嗜臥,或不節(jié)喜怒,病雖一時(shí)治愈,終必復(fù)作。”說(shuō)明消渴復(fù)發(fā)也與肝有關(guān);明清時(shí)期:黃元御在《四圣心源》中說(shuō):“消渴者,足厥陰之病也……凡木之性,專欲疏泄,疏泄不遂,則相火失其蟄藏”,并在《素問(wèn)·徽蘊(yùn)·消渴解》提出:“消渴之病,則責(zé)肝術(shù)而不責(zé)肺經(jīng)”的論治方法,鄭欽安在《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分袆t進(jìn)一步說(shuō):“消癥生于厥陰下水而上火,風(fēng)大相煽,故生消渴諸癥”提出了消渴病從肝風(fēng)論治。就消渴病因而言,飲食不節(jié),情志失調(diào)和素體陰虛是消渴三大病因,而三種因素都易傷肝,如飲食不節(jié),過(guò)食肥甘加之好逸惡勞易致形體肥胖,痰濕童盛,郁遏肝氣,長(zhǎng)期的精神刺激(或亢奮或抑郁)最易傷肝,使肝失調(diào)暢,氣機(jī)紊亂,素體陰虛復(fù)加勞欲過(guò)度,腎陰匾乏導(dǎo)致肝陰(血)不足,上述三因雖異而病機(jī)則一,由于肝失疏泄,進(jìn)而化火傷陰,導(dǎo)致陰虛、燥熱、血郁悶、痰濁等一系列變化,上灼肺津,中劫胃液,下耗腎水則消渴乃成,遷延日久則變證叢生。故消渴其重要病理機(jī)制為肝氣郁結(jié)、肝郁化火、肝木乘脾、肝胃不和、肝腎陰虛。圍繞肝的生理病理,祖國(guó)醫(yī)學(xué)的肝具有的疏泄和藏血等功用,主升主動(dòng),是調(diào)暢人體氣機(jī)、推動(dòng)血液和津液運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)之一,且肺、胃、腎功能之失調(diào)皆與肝密切相關(guān)。肝脈上行貫肺,肝氣郁結(jié)易從火化,炎上之火灼肺,肺陰被耗,津液干涸則多飲而渴不止;胃氣以降為順,賴肝疏泄,肝郁則木不能達(dá)而致胃氣不降,脾失健運(yùn),升降失常,氣機(jī)不利,郁而化火,胃陰被灼則消谷善饑;肝腎同源,肝火下汲腎水,腎虛攝納不固而小便多且甘;且消渴病(糖尿病)常見(jiàn)并發(fā)癥也與肝密切相關(guān),如肝陰不足,肝陽(yáng)上亢導(dǎo)致眩暈(動(dòng)脈硬化、高血壓病),肝陽(yáng)化風(fēng)、腦絡(luò)血瘀阻導(dǎo)致中風(fēng)(腦血管意外),肝在體為筋,肝血不足或肝血瘀阻,筋脈失養(yǎng)導(dǎo)致肢體麻木不仁、痛如針刺(神經(jīng)病變),肝主藏血,心主血脈,肝郁氣滯,瘀血內(nèi)生,阻于心脈,導(dǎo)致心悸、胸痛(冠心病),肝開(kāi)竅于目,肝陰不足則視瞻昏渺(視網(wǎng)膜病變白內(nèi)障),肝腎同源,肝血不足不能滋生腎精,進(jìn)而腎中陰陽(yáng)虛衰,導(dǎo)致水腫(蛋白尿、腎功能損害),肝郁腎虛,宗筋不用導(dǎo)致陽(yáng)痿(性功能障礙),這些慢性并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)理亦離不開(kāi)肝。總之,中醫(yī)學(xué)中的“肝”是一個(gè)多功能臟器,在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面涉及肝臟、神經(jīng)、血液循環(huán)以及內(nèi)分泌等系統(tǒng)的部分功能,其中現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中肝是人體重要的代謝器官,直接參與人體物質(zhì)代謝,幫助脂肪、蛋白質(zhì)的消化、吸收、轉(zhuǎn)化、合成、維持血糖的平衡,肝功能失調(diào),可使人體代謝紊亂而導(dǎo)致高血糖,這一點(diǎn)與中醫(yī)學(xué)中肝與消渴相關(guān)的論點(diǎn)更為一致。3臨床療效分析從肝論治消渴有著悠久的歷史淵源,《內(nèi)經(jīng)》指出:“伏其所主,先其所因”;張仲景《傷寒論》曰:“厥陰之為病,消渴”,對(duì)消渴提出了十種治療方法,其中涉及從肝論治的有柔肝緩急、養(yǎng)血復(fù)陰,和解少陽(yáng)、清瀉膽熱;金元醫(yī)家開(kāi)創(chuàng)舒肝之法,調(diào)理氣血,使消渴病的辨證論治更加全面、更加日臻完善,劉河間:“治上消,屬消而不欲多食,小便清利,宜小柴胡湯”;李東垣治消渴諸方,如“和血益氣湯”、“當(dāng)歸潤(rùn)燥湯”、“生津甘露膏”、“清神補(bǔ)氣湯”、“甘草石膏湯”、“蘭香飲子”、“生津甘露飲子”等,目的在于平肝木以健脾胃,調(diào)氣血以升元?dú)?丹溪?jiǎng)?chuàng)“順氣散”成為調(diào)氣理血治消渴之有效專方,治中消能食,小便赤黃。近代醫(yī)家對(duì)于消渴從肝論治亦有不同的方法,多從疏肝、清肝、調(diào)肝論治。其中常以疏肝為主,兼以活血化瘀、理氣解郁、益腎、健脾化痰等。梁松健采用疏肝健脾法治療2型糖尿病80例,總有效率85%,治療前后空腹血糖、餐后2h血糖明顯改善,有顯著性差異;朱銘卿等用疏肝法以丹梔逍遙散加減治療2型糖尿病24例,總有效率為88%與對(duì)照組總有效率為55%比較,有顯著性差異;陳仲英采用柴胡疏肝湯合逍遙散治糖尿病(消渴)總有效率分別為94.7%、86.6%;姜敏予舒肝化痰益腎活血法治療2型糖尿病具有較好的臨床療效,在改善糖尿病患者空腹及餐后血糖、胰島素敏感指數(shù)、胰島素抵抗指數(shù)及臨床癥狀改善方面,優(yōu)于對(duì)照組金茂降糖片,對(duì)2型糖尿病胰島素抵抗具有積極有效的影響;尹義輝等采用疏肝化瘀的方法治療2型糖尿病61例,方用:柴胡、白芍、郁金、當(dāng)歸、川芎、熟大黃、生黃芪、茯苓、茵陳、砂仁,同時(shí)服用二甲雙胍,對(duì)照組口服二甲雙胍,治療8周后,治療組顯效48例,有效7例,無(wú)效6例,總有效率88.7%;對(duì)照組顯效8例,有效9例,無(wú)效13例,總有效率56.7%;郭瑋采用疏肝解郁法為主,配合潤(rùn)肺、清胃、滋腎治療消渴療效顯著;王德偉等等用疏肝降糖湯結(jié)合西藥治療2型糖尿病患者能更好地控制血糖和血脂,與對(duì)照組格列吡嗪片、二甲雙胍腸溶片比較,治療組空腹、餐后2h血糖水平均較治療前明顯降低,與對(duì)照組比有顯著性差異(P<0.01);治療組血脂與治療前比較有顯著性差異(P<0.05);王海濤等經(jīng)疏肝健脾法治療后,臨床癥狀得到明顯改善,糖代謝及并發(fā)癥均有不同程度的改善;羅會(huì)新運(yùn)用疏肝健脾化痰法治療糖尿病前期患者78例取得滿意療效。其次,清肝之法。魏震采用滋水清肝法加基本方藥治療糖尿病52例,臨床痊愈(血糖、尿糖正常,癥狀消失)16例;有效(血糖下降1.67~3.33,尿糖下降“+”~“++”,但未能轉(zhuǎn)陰,癥狀改善)20例;好轉(zhuǎn)(血糖、尿糖有所下降,癥狀減輕)12例;無(wú)效(癥狀減輕,但血糖、尿糖無(wú)改變)4例。秦傳云等用清肝瀉心消渴方治療2型糖尿病46例有效率為82.6%與對(duì)照組有效率60.5%比較有統(tǒng)計(jì)意義;黃躍康用清肝瀉心法治療2型糖尿病30例有較好療效,顯效18例(占60%),有效10例(占33%),無(wú)效2例(占7%),總有效率93%;薛青等采用清肝瀉心法治療2型糖尿病,治療1個(gè)月后,有效的減輕患者臨床癥狀,降低血糖、血脂、FINS,升高了胰島索敏感性指數(shù),改善了2型糖尿病的胰島素抵抗。再?gòu)恼{(diào)肝之法,多用養(yǎng)陰、益腎、活血。羅躍東用養(yǎng)陰調(diào)肝、活血類中藥配伍養(yǎng)陰調(diào)肝湯加減治療糖尿病30例總有效率76.6%;徐秋等給予益腎活血調(diào)肝中藥總有效率90.5%,對(duì)照組總有效率75.5%兩組比較有顯著性差異。此外,對(duì)于消渴兼癥的治法亦不離肝。張彤采用疏肝理氣、化瘀導(dǎo)滯、消痞除滿的舒肝化瘀湯治療糖尿病性胃輕癱具有很好療效,總有效率為90.02%,對(duì)照組(嗎丁啉片)總有效率為72.5%,兩組總有效率比較具有顯著性差異;張穎等采用疏肝理氣的柴胡疏肝湯治療糖尿病性胃輕癱,病人在治療前后其癥狀有顯著性差異,結(jié)論顯示柴胡疏肝湯對(duì)胃輕癱患者有治療作用;張雋等采用疏肝健脾導(dǎo)滯湯治療糖尿病胃輕癱76例有顯著性療效;高志生等用柔肝熄風(fēng)通絡(luò)湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變,治療15d后,治療組主觀癥狀積分改善、神經(jīng)體征積分改善、治療有效率等均優(yōu)于對(duì)照組;楊建軍等采用疏肝解郁、化瘀通竅法治療糖尿病男性性功能障礙32例,取得了較好療效,其中顯效8例,有效18例,無(wú)效6例,服藥后顯效最快1療程,最慢3個(gè)療程;孫玉娟采用疏肝健脾湯治療糖尿病合并便秘80例,臨床治愈69例,顯效7例,有效3例,無(wú)效1例,有效率為98.75%,對(duì)照組76例中臨床治愈32例,顯效14例,有效20例,無(wú)效10例,有效率為86.84%,兩組治愈率、有效率有顯著性差異(P<0.01);劉淼雄等采用清肝瀉心安神湯治療2型糖尿病失眠,治療第2周治療組優(yōu)于對(duì)照組,差異有顯著性意義,治療后治療組癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組,差異有顯著性意義;安峻青采用養(yǎng)肝生肌湯治療糖尿病足潰瘍,治療組,總有效率93%,治療后平均21d潰瘍愈合;對(duì)照組總有效率54%,治療后平均38d潰瘍愈合,兩組總有效率比較有顯著性差異;裴宏彬等采用滋補(bǔ)肝腎法治療糖尿病腎病有明顯的降低尿蛋白的排泄和恢復(fù)腎功能的作用。4從肝治糖尿病的意義中醫(yī)藥治療糖尿病,目前傳統(tǒng)的三消辨治已不能適應(yīng)臨床需要,而從脾(胰)、從腎、從肺、從瘀、從濕論治,也只反映了糖尿病的某一方面或某個(gè)階段,未能揭示糖尿病辨治的全部。《內(nèi)經(jīng)》中早有肝與消渴病的發(fā)生有關(guān)的記載,臨床和實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),糖尿病的發(fā)生發(fā)展與肝的關(guān)系密切,肝主疏泄,能協(xié)調(diào)平衡人體氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)。脾升胃降,腎藏肺降,都與肝相關(guān)。肝的病理特點(diǎn)是易郁、易火