危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄單床號(hào)：姓名：性別：年齡：住院號(hào)：項(xiàng)目目目時(shí)間評(píng)分措施評(píng)分措施評(píng)分措施評(píng)分措施評(píng)分措施評(píng)分措施評(píng)分措施壓瘡跌倒/墜床深靜脈血栓誤吸/窒息非計(jì)劃性拔管泌尿系感染簽名采取護(hù)理措施壓瘡：①協(xié)助正確翻身（qh或q2h）及擺放體位②使用氣墊床③避免摩擦力、剪切力的作用④保持床單元及皮膚清潔干燥⑤局部用防壓瘡敷料⑥對(duì)患者及家屬進(jìn)行教育⑦營(yíng)養(yǎng)支持⑧放置警示標(biāo)識(shí)=8\*GB3\*MERGEFORMAT⑧___________跌倒/墜床：①放置警示標(biāo)識(shí)②告知跌墜危險(xiǎn)性，目前的行動(dòng)能力及限制③指導(dǎo)特殊藥物注意事項(xiàng)④常用物品放在患者易取之處（尿壺倒空）⑤呼叫鈴放置患者手可及處，指導(dǎo)使用方法⑥使用床欄、床腳輪固定⑦保護(hù)性約束⑧患者衣褲長(zhǎng)短合適，穿防滑鞋，保持地面干燥⑨平常的活動(dòng)路線上避免障礙物，且有24h照明⑩提供輔助用具并指導(dǎo)使用方法⑾加強(qiáng)巡視⑿活動(dòng)時(shí)有人陪伴⒀__________深靜脈血栓：=1\*GB3\*MERGEFORMAT①抬高患肢=2\*GB3\*MERGEFORMAT②早期被動(dòng)活動(dòng)=3\*GB3\*MERGEFORMAT③下床活動(dòng)=4\*GB3\*MERGEFORMAT④使用間歇充氣加壓裝置=5\*GB3\*MERGEFORMAT⑤使用梯度壓力彈力襪=6\*GB3\*MERGEFORMAT⑥使用足底靜脈泵=7\*GB3\*MERGEFORMAT⑦_(dá)__________誤吸/窒息：=1\*GB3\*MERGEFORMAT①頭偏向一側(cè)=2\*GB3\*MERGEFORMAT②抬高床頭=3\*GB3\*MERGEFORMAT③清除口腔內(nèi)分泌物=4\*GB3\*MERGEFORMAT④氣管切開(kāi)護(hù)理=5\*GB3\*MERGEFORMAT⑤氣管插管護(hù)理=6\*GB3\*MERGEFORMAT⑥鼻飼護(hù)理=7\*GB3\*MERGEFORMAT⑦健康宣教=8\*GB3\*MERGEFORMAT⑧_______非計(jì)劃性拔管：=1\*GB3\*MERGEFORMAT①妥善固定=2\*GB3\*MERGEFORMAT②健康宣教=3\*GB3\*MERGEFORMAT③使用約束帶=4\*GB3\*MERGEFORMAT④加強(qiáng)巡視=5\*GB3\*MERGEFORMAT⑤分類(lèi)標(biāo)識(shí)=6\*GB3\*MERGEFORMAT⑥________=7\*GB3\*MERGEFORMAT⑦_(dá)________泌尿系感染：=1\*GB3\*MERGEFORMAT①觀察尿液顏色、性質(zhì)、量=2\*GB3\*MERGEFORMAT②留置導(dǎo)尿患者每日會(huì)陰擦洗2次=3\*GB3\*MERGEFORMAT③留置導(dǎo)尿患者定期更換尿袋=4\*GB3\*MERGEFORMAT④保持尿管通暢=5\*GB3\*MERGEFORMAT⑤病情許可前提下，指導(dǎo)患者充足飲水=6\*GB3\*MERGEFORMAT⑥__________=7\*GB3\*MERGEFORMAT⑦_(dá)_________注：1、本表單適用于病危/病重患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2、危重患者入院2小時(shí)內(nèi)完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；患者通知病危/病重時(shí)2小時(shí)完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；遇搶救時(shí)可延長(zhǎng)至6小時(shí)內(nèi)完成。3、危重患者常規(guī)每日進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1次。4、評(píng)估后在“評(píng)分”欄內(nèi)填寫(xiě)評(píng)估得分，若患者無(wú)任何風(fēng)險(xiǎn)得分則填寫(xiě)“0”。對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)患者采取相應(yīng)護(hù)理措施，并在“措施”欄內(nèi)填寫(xiě)對(duì)應(yīng)序號(hào)。同時(shí)對(duì)于評(píng)估存在高度風(fēng)險(xiǎn)的患者床頭牌內(nèi)放置相應(yīng)的警示牌。危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分年齡≥60歲1性別女性1疾病因素惡性腫瘤2臥床3糖尿病病史3使用藥物免疫抑制劑3診斷操作2周內(nèi)泌尿系侵襲性操作（導(dǎo)尿、介入、手術(shù)等）5留置導(dǎo)尿>3天5深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估二、誤吸/窒息風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估三、非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估四、泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估內(nèi)容計(jì)分基本危險(xiǎn)因素評(píng)分（只選擇一項(xiàng)）外科小手術(shù)1外科大手術(shù)（>45分鐘）2患者臥床時(shí)間（>72小時(shí)）2石膏固定2中心靜脈通路2外科大手術(shù)合并心肌梗塞3外科大手術(shù)合并充血性心力衰竭3外科大手術(shù)合并嚴(yán)重膿血癥/感染3擇期關(guān)節(jié)置換手術(shù)5髖、骨盆或腿骨折5多發(fā)創(chuàng)傷5急性脊髓損傷（癱瘓）5附加危險(xiǎn)因素評(píng)分（累積計(jì)分）年齡41—60歲1年齡>60歲2有深靜脈血栓/肺栓塞病史3大手術(shù)史（>45分鐘）1懷孕或產(chǎn)后一個(gè)月內(nèi)1惡性腫瘤2靜脈曲張1肥胖（BMI>25）1口服避孕藥或激素替代療法1評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分年齡<5歲3神經(jīng)損傷昏迷/吞咽困難/咳嗽反射明顯減弱或消失3使用藥物鎮(zhèn)靜催眠藥3疾病因素肥胖1強(qiáng)制性體位—仰臥2痰液量多2嘔吐或反流（胃內(nèi)容物或血液）2頜面、口腔或頸部手術(shù)后3人工氣道3咯血5麻醉未清醒5評(píng)估內(nèi)容計(jì)分年齡<10或>70歲1意識(shí)嗜睡1恍惚2躁動(dòng)3情緒焦慮/恐懼2活動(dòng)術(shù)后3天內(nèi)3偏癱22活動(dòng)2管道（按數(shù)量累計(jì)計(jì)分）=1\*ROMAN\*MERGEFORMATI類(lèi)（高危風(fēng)險(xiǎn)）管道3=2\*ROMAN\*MERGEFORMATII類(lèi)（中危風(fēng)險(xiǎn)）管道2=3\*ROMAN\*MERGEFORMATIII類(lèi)（低危風(fēng)險(xiǎn)）管道1疼痛可耐受1難耐受3溝通一般，能理解1差，難以理解3一、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：1分提示低度風(fēng)險(xiǎn)，2分提示中度風(fēng)險(xiǎn)，3—4分提示高度分險(xiǎn)，5分或以上提示超高度風(fēng)險(xiǎn)。二、誤吸/窒息風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：1—2分提示低度風(fēng)險(xiǎn)，3—4分提示中度風(fēng)險(xiǎn)，>4分提示高度風(fēng)險(xiǎn)。三、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：<8分提示低度風(fēng)險(xiǎn)，8—12分為中度風(fēng)險(xiǎn)，>12分為高度風(fēng)險(xiǎn)。=1\*ROMAN\*MERGEFORMATI類(lèi)管道：此類(lèi)管道如稍護(hù)理不當(dāng)，即可直接危及患者生命，迅速造成患者死亡。如氣管插管、氣管切開(kāi)套管、腦室引流管、胸腔引流管等。=2\*ROMAN\*MERGEFORMATII類(lèi)管道：此類(lèi)管道如護(hù)理不當(dāng)，可危及患者生命，造成患者死亡。如各類(lèi)造瘺管、三腔雙囊管、T管、Y管等腹內(nèi)引流管。=3\*ROMAN\