PAGE4農(nóng)民專業(yè)合作社登記（備案）申請書（設(shè)立范本）注：請仔細(xì)閱讀本申請書《填寫說明》，按要求填寫?；拘畔⒚QXX市XX區(qū)XX果蔬專業(yè)合作社備用名稱1XX市XX區(qū)YY果蔬專業(yè)合作社備用名稱2XX市XX區(qū)ZZ果蔬專業(yè)合作社名稱預(yù)先核準(zhǔn)文號/注冊號/統(tǒng)一社會信用代碼（閩）登記內(nèi)名預(yù)核字【2015】第XX號住所福建省福州市鼓樓縣（市/區(qū)）XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）XX村（路/社區(qū)）XX號生產(chǎn)經(jīng)營地省市縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/社區(qū)）號聯(lián)系電話0591-XXXXXXXX郵政編碼35XXXX從業(yè)人數(shù)X設(shè)立法定代表人姓名張三成員出資總額（萬元）XX成員總數(shù)：3（名）其中：農(nóng)民成員2（名）所占比例67%企業(yè)、事業(yè)單位或社會團(tuán)體成員：1（名）所占比例33%業(yè)務(wù)范圍蔬菜種植?！踝兏兏椖吭怯泝?nèi)容申請變更登記內(nèi)容□備案分支機構(gòu)□增設(shè)□注銷名稱注冊號/統(tǒng)一社會信用代碼登記機關(guān)登記日期章程□初次備案□章程修正案□修改后的章程其他□成員名冊□聯(lián)絡(luò)員□財務(wù)負(fù)責(zé)人□注銷注銷原因□章程規(guī)定的解散事由出現(xiàn)□成員大會決定解散□因合并或分立需要解散□依法被吊銷營業(yè)執(zhí)照或者被撤銷□法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他解散情形__________________分支機構(gòu)辦理注銷登記情況清算公告情況公告報紙名稱公告日期清稅情況□已清理完畢□未涉及納稅義務(wù)申請人聲明本社依法申請登記、備案，提交材料真實有效。通過聯(lián)絡(luò)員登錄企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)向登記機關(guān)報送、向社會公示的信息為本社提供、發(fā)布的信息，信息真實、有效。法定代表人簽字：張三(簽字)蓋章清算組負(fù)責(zé)人簽名：2015年10月1日附表3農(nóng)民專業(yè)合作社成員名冊項目序號成員姓名或名稱證件名稱及號碼住所成員類型1張三居民身份證35XXXXXXXXXXXXXXXX福建省福州市XX區(qū)XX街道XX路XX號農(nóng)民2李四居民身份證35XXXXXXXXXXXXXXXX福建省福州市XX區(qū)XX街道XX路XX號農(nóng)民3XXX居民身份證35XXXXXXXXXXXXXXXX福建省福州市XX區(qū)XX街道XX路XX號非農(nóng)民4567891011成員總數(shù)：3（名）其中：農(nóng)民成員：2（名）所占比例：67%企業(yè)、事業(yè)單位或社會團(tuán)體成員：1（名）所占比例：33%本農(nóng)民專業(yè)合作社的成員符合《農(nóng)民專業(yè)合作社登記管理條例》第十三條、第十四條的規(guī)定，并對此承諾的真實性承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽名：張三（簽字）2015年10月1日附表4農(nóng)民專業(yè)合作社成員身份證明復(fù)印件附表5指定代表或者委托代理人的證明指定代表或者委托代理人姓名：XXX指定代表或委托代理人的權(quán)限：XX市XX區(qū)XX果蔬專業(yè)合作社設(shè)立同意不同意□修改有關(guān)表格的填寫錯誤。指定或者委托的有效期限：自2015年10月1日至2015年10月31日指定代表或委托代理人聯(lián)系電話固定電話：0591-XXXXXXXX移動電話：13XXXXXXXXX委托人（全體設(shè)立人法定代表人□清算組全體成員□）簽名或蓋章：張三（簽字）、李四（簽字）、XXX（簽字）2015年10月1日附表6聯(lián)絡(luò)員信息姓名張三固定電話0591-XXXXXXXX移動電話13XXXXXXXXX電子郵箱XXX@163.com身份證件類型居民身份證身份證件號碼35XXXXXXXXXXXXXXXXXX注：1、聯(lián)絡(luò)員主要負(fù)責(zé)本企業(yè)與企業(yè)登記機關(guān)的聯(lián)系溝通，以本人個人信息登錄企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)依法向社會公示本企業(yè)有關(guān)信息等。聯(lián)絡(luò)員應(yīng)了解企業(yè)登記相關(guān)法規(guī)和企業(yè)信息公示有關(guān)規(guī)定，熟悉操作企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)。2、移動電話必填。3、固定電話、電子郵箱選填。附表7財務(wù)負(fù)責(zé)人信息姓名XXX固定電