我國醫(yī)學(xué)教育研究現(xiàn)狀與思考

自21世紀(jì)以來，醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的改革蓬勃發(fā)展。隨著對醫(yī)學(xué)教育的研究，人們開始考慮醫(yī)學(xué)教育的研究，尤其是在醫(yī)學(xué)處于先進(jìn)水平的西方國家。我國真正的醫(yī)學(xué)教育研究始于20世紀(jì)80年代,至今已近三十年。對當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)教育研究狀況進(jìn)行分析有助于了解其特點、不足及成因,進(jìn)而有助于深化醫(yī)學(xué)教育研究、提高其研究水平。那么目前我國醫(yī)學(xué)教育研究主要關(guān)注哪些問題?什么人在開展這些研究?研究類型有哪些?采用了何種研究方法?研究的目的是什么?研究成果的發(fā)布有何特點?筆者基于5本在醫(yī)學(xué)教育研究領(lǐng)域內(nèi)比較有影響的學(xué)術(shù)刊物2007年度刊載的與醫(yī)學(xué)教育相關(guān)的論文,嘗試對這些問題做一回答,希望能促進(jìn)相關(guān)人員對我國當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育研究狀況的理解,為改進(jìn)醫(yī)學(xué)教育研究,進(jìn)而提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量提供參考。一、醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容本研究選取的5本學(xué)術(shù)刊物分別是《中華醫(yī)學(xué)教育雜志》、《中國高等醫(yī)學(xué)教育》、《西北醫(yī)學(xué)教育》、《醫(yī)學(xué)教育探索》、《山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版)》,均為國內(nèi)外公開發(fā)行的綜合性醫(yī)學(xué)教育學(xué)術(shù)刊物,論文作者遍及全國,論文內(nèi)容覆蓋醫(yī)學(xué)教育的各個領(lǐng)域,在醫(yī)學(xué)教育界具有較大的影響力?！吨腥A醫(yī)學(xué)教育雜志》原名《醫(yī)學(xué)教育》,1981年創(chuàng)刊,目前是中華醫(yī)學(xué)會主辦的雙月刊,也是中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)教育分會和高等教育學(xué)會醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會的會刊?！吨袊叩柔t(yī)學(xué)教育》是浙江大學(xué)和全國高等醫(yī)學(xué)教育學(xué)會主辦的月刊,1986年創(chuàng)刊?！段鞅贬t(yī)學(xué)教育》是由西安交通大學(xué)和陜西省醫(yī)學(xué)會主辦的雙月刊,1993年創(chuàng)刊?！夺t(yī)學(xué)教育探索》由重慶醫(yī)科大學(xué)主辦的月刊,2002年創(chuàng)刊?！渡轿麽t(yī)科大學(xué)學(xué)報(基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版)》是由山西醫(yī)科大學(xué)主辦的雙月刊,中國高等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育學(xué)會會刊,1999年創(chuàng)刊。2007年5本刊物共刊載論文2366篇,與醫(yī)學(xué)教育有關(guān)的論文2306篇,這些論文能相對比較全面地反映國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育研究狀況。二、當(dāng)前的醫(yī)學(xué)教育研究(一)對過程的研究2306篇論文的研究主題較為分散且不明確或界定困難,涉及內(nèi)容過多,卻又較缺乏深入的挖掘。這與周瑩等對2005-2007年《中國高等醫(yī)學(xué)教育》雜志共30期論文的研究結(jié)果相同,也與國外的醫(yī)學(xué)教育研究狀況相似。從各個刊物所設(shè)的欄目可以看出,5本刊物欄目設(shè)置的數(shù)量從9個至32個不等,刊載的論文主要集中在九個方面:臨床教學(xué)458篇,占19.9%;教學(xué)方法431篇,占18.7%;醫(yī)學(xué)教育管理302篇,占13.1%;實驗教學(xué)257篇,占11.1%;理論探討204篇,占8.8%;教育技術(shù)185篇,占8.0%;課程建設(shè)167篇,占7.2%;雙語教學(xué)與英語教學(xué)117篇,占5.1%;醫(yī)學(xué)教育評估115篇,占5.0%。對這些論文的摘要進(jìn)行研讀,不難發(fā)現(xiàn)研究的熱點過于集中。比如,很多論文談及PBL,證明應(yīng)用PBL后提高了相應(yīng)課程的教學(xué)效果,但對PBL是什么卻沒有形成應(yīng)有的共識,有將其看作教學(xué)模式的,也有將其看作教學(xué)方法的,還有將其看作教學(xué)理念的,一些文章述及的PBL教學(xué)不論是在理念方面還是在具體的操作過程都與真正的PBL存在差異,甚至相去甚遠(yuǎn)。熱點過于集中的同時,對一些研究領(lǐng)域的關(guān)注明顯不夠,比如關(guān)于課程整合,雖然不少學(xué)校在進(jìn)行這方面的嘗試,但發(fā)表的論文不多,有幾篇論文述及自己學(xué)校的改革,不過大多呈現(xiàn)改革結(jié)果,對如何進(jìn)行改革、改革中遇到何種問題、如何解決那些困難等探討不多,影響了其他院校的參考借鑒。此外,從社會學(xué)的角度對醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行研究,如弱勢群體子女就讀醫(yī)學(xué)院校的機(jī)率和求學(xué)的難易等的研究幾乎沒有。(二)教學(xué)管理人員和教育研究人員的研究資源研究群體包括各專業(yè)教師(包括臨床醫(yī)師)、教學(xué)管理人員、教育研究人員。2306篇論文中,來自專業(yè)教師的論文共1731篇,占75.1%,除去有337篇(14.6%)論文來自公共基礎(chǔ)教師外,其余均來自醫(yī)學(xué)專業(yè)教師,其中基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專業(yè)教師和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師的論文居多,前者的論文共558篇,占24.2%,后者的論文490篇,占21.2%;教學(xué)管理人員的論文共428篇,占18.6%;教育研究人員的論文共113篇,占4.9%,這些論文來自53個研究機(jī)構(gòu),其中涉及44所醫(yī)學(xué)院校的論文共98篇;其他34篇,占1.5%。顯然,專業(yè)教師已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育研究的主要力量,這有利于醫(yī)學(xué)教育研究與具體實踐相結(jié)合,但限于專業(yè)教師繁重的教學(xué)任務(wù)、醫(yī)療任務(wù)、學(xué)科研究任務(wù),他們在醫(yī)學(xué)教育研究中不可能投入太多的精力,他們大多只具有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景而較缺乏人文社會科學(xué)知識。而教育研究是需要人文社會科學(xué),包括心理學(xué)、歷史學(xué)、人類學(xué)和社會學(xué)的知識基礎(chǔ)的,相關(guān)知識的缺乏使他們在研究主題、類型的選擇和研究方法的采用等方面均受到限制,甚至不能用專業(yè)術(shù)語來撰寫研究成果,降低了與其他學(xué)科對話的可能性及其研究成果的影響力。醫(yī)學(xué)教育研究人員在研究知識基礎(chǔ)方面可能會好一些,但由于很多研究人員并不具體參與教學(xué)實踐,對醫(yī)學(xué)教育中的問題的敏感性不強(qiáng),很難找到針對性、實用性強(qiáng)的研究問題,使研究結(jié)果要不缺乏實用性,要不缺乏進(jìn)行實踐檢驗的機(jī)會。另外,由于近些年醫(yī)學(xué)教育研究機(jī)構(gòu)和人員被邊緣化或名存實亡,醫(yī)學(xué)教育研究人員的水平也有待提高。(三)實踐研究的內(nèi)容和思維發(fā)展滯后2306篇論文中,理論研究的論文僅204篇,占8.8%,其中涉及教育理論類的論文只有54篇,占2.3%。理論研究的匱乏,使得一些概念的內(nèi)涵不清,比如關(guān)于培養(yǎng)模式,由于有關(guān)培養(yǎng)模式的理論研究較少,沒有形成共識,使得研究者在培養(yǎng)模式的理解和使用上存在偏差,有的研究將培養(yǎng)模式等同于培養(yǎng)目標(biāo)或培養(yǎng)過程,有的研究甚至將一門課程的改革也稱為培養(yǎng)模式改革。又如臨床技能、臨床實踐技能、實踐技能這些概念,它們的內(nèi)涵不清,使用比較隨意,在不同的論文中代表不同的意思。實踐研究大多是實踐經(jīng)驗的總結(jié),2306篇論文中,實踐總結(jié)類的論文1136篇,占49.3%,實踐總結(jié)類的論文往往缺乏科學(xué)的設(shè)計,事先少有先進(jìn)理念的指導(dǎo),也缺乏理論分析框架,事后未見客觀數(shù)據(jù)的支撐,多是就事論事,以致一些本來很有創(chuàng)意的嘗試得不到升華,應(yīng)有的價值無法充分體現(xiàn)。顯而易見,現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育研究重于敘事、疏于論理;讀者可以從中獲得所需要的多種信息,卻很難提高自身理論思維的水平,這是我國醫(yī)學(xué)教育研究中的一個明顯的缺憾,也是制約我國醫(yī)學(xué)教育研究水平提高的癥結(jié)所在。2306篇論文中真正稱得上歷史研究的論文幾乎沒有,少數(shù)論文在論述某個問題時偶爾會提及其起源和發(fā)展,但往往只是一筆帶過。歷史研究對我們了解歷史、總結(jié)經(jīng)驗、探尋規(guī)律、避免重蹈覆轍有極為重要的意義,它還有利于提升教學(xué)改革效果或避免在教學(xué)改革方面做無用功,比如,PBL與我們“文革”期間采用的“一條龍”教學(xué)有很多相似之處,如果我們當(dāng)初對其進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)和研究而不是全盤否定,那么PBL的發(fā)源地也許就在中國而不是加拿大。又如有關(guān)課程融合的研究,以外科急腹癥為例,很多年前有院校就進(jìn)行了探討和嘗試并取得了較好的效果,可是很多人并不了解,不是在原有基礎(chǔ)上總結(jié)提高,而是將其作為新東西加以研究,既浪費人力、物力,效果也不見得更好。(四)研究質(zhì)量不高,對研究方法的掌握不夠全面教育研究方法有定量研究和質(zhì)性研究之分,定量研究大量依靠數(shù)字、數(shù)據(jù)和統(tǒng)計分析,如描述研究、因果比較研究、相關(guān)研究、實驗研究;質(zhì)性研究主要依賴文字?jǐn)?shù)據(jù)和主觀分析,如民族志研究、批判理論研究、歷史研究。質(zhì)性研究往往通過對社會現(xiàn)象的深挖而獲得對其的深刻理解,這是定量研究所無法達(dá)到的。2306篇論文中,剔除實踐總結(jié)和論述類論文外,定量研究的論文中,描述研究和因果比較研究的論文共265篇,占11.5%,實驗研究類的論文109篇,占4.7%,質(zhì)性研究幾乎沒有。究其原因主要有兩個,一是研究群體對社會科學(xué)研究方法的掌握比較有限,不具有開展質(zhì)性研究的能力,甚至不知道有這種方法;而學(xué)術(shù)刊物的審稿人大多是自然科學(xué)取向的,不認(rèn)同該方法,認(rèn)為其不具有科學(xué)性。定量研究中大多涉及問卷調(diào)查,問卷多自行設(shè)計,問卷的效度信度一般均沒有交代,而且在調(diào)查中也沒有進(jìn)行必要的調(diào)控以降低對調(diào)查結(jié)果客觀性和真實性的潛在影響,個別研究的調(diào)查結(jié)果與現(xiàn)實不符,甚至存在一定的反差,但從作者的分析討論中看不到對調(diào)查結(jié)果的些許懷疑和分析,這樣的文獻(xiàn)將來無疑會誤導(dǎo)從事史學(xué)研究的研究者,有礙他們對當(dāng)時的真實情況的了解。(五)論文發(fā)表情況方面受國家或?qū)W校相關(guān)政策或制度的影響,醫(yī)學(xué)教育的研究目的已不再僅僅是為了促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的提高,而是具有很強(qiáng)的功利性。當(dāng)前國家和學(xué)校的政策要求專業(yè)人員在職稱晉升時需要提供一定數(shù)量的已發(fā)表的論文或論著,有些學(xué)校的崗位評聘和業(yè)績考核也與論文發(fā)表情況相掛鉤,而且在一些課題的申報中評審人也要考慮申請人的論文發(fā)表情況等。這些政策在調(diào)動專業(yè)教師開展教學(xué)研究的積極性的同時,也增長了研究的功利性。作為《中華醫(yī)學(xué)教育雜志》的編輯,筆者有幸與很多作者進(jìn)行過深入的溝通,發(fā)現(xiàn)目前論文作者投稿的目的主要集中在兩個,一是為了職稱晉升、崗位評聘,二是為了課題結(jié)題,而開展課題研究是為了工作考核和經(jīng)費,真正出于對醫(yī)學(xué)教育研究的熱愛,為了解決醫(yī)學(xué)教育中的問題,促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的提高或醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的研究是比較少的。而且由于缺乏對論文質(zhì)量進(jìn)行評價的有效方法,致使人們過多關(guān)注論文的數(shù)量而不是質(zhì)量,一些論文作者在論文的撰寫和修改過程中不認(rèn)真、負(fù)責(zé),這也不難理解為什么相對容易撰寫的實踐總結(jié)類和論述類的論文在2306篇論文中的比例高達(dá)83.8%了。(六)學(xué)術(shù)選擇偏重于學(xué)術(shù)的對話學(xué)術(shù)刊物是發(fā)表研究成果的主渠道,一篇文章的傳播速度和影響力很大程度上取決于所發(fā)表的學(xué)術(shù)刊物的聲望、出版周期、讀者范圍。醫(yī)學(xué)教育學(xué)術(shù)刊物除了上述五種外,還有《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》、《藥學(xué)教育》、《中華護(hù)理教育雜志》、《中醫(yī)教育》等,但所有這些刊物沒有一本屬核心期刊。以專業(yè)教師為主體的醫(yī)學(xué)教育研究大多是自然科學(xué)取向的,較缺乏與社會科學(xué)的對話,教育類或其他社會科學(xué)類的核心刊物較少發(fā)表醫(yī)學(xué)教育研究論文。學(xué)術(shù)刊物往往會通過欄目的設(shè)置對研究起到一定的導(dǎo)向作用,但當(dāng)前選稿取向存在一定的偏頗,比如,選稿時大多偏愛結(jié)合實踐,具體說是有實踐效果分析的文章,也就是有數(shù)據(jù)的文章,單純理論研究的文章不易被刊用,有作者將其投稿經(jīng)歷戲稱為“數(shù)據(jù)再造”;所有刊物均喜愛有基金資助的論文,因為刊載基金資助論文的多少是評價期刊質(zhì)量的指標(biāo)之一,但實際上一些有基金支持的論文的水平未必高;而且刊物為了某些原因,總是要求作者將字?jǐn)?shù)壓縮到4000字左右,2306篇論文中,平均字?jǐn)?shù)為4500字,低于3000字的論文占8%,3000-3999字的論文占24.5%,4000-4999字的論文占37.5%,5000-5999字的論文占18.5%,6000-6999字的論文占7.4%,超過7000字的僅占4.1%。而對于一項研究成果而言,4000字太少了些。三、缺乏對未來研究的具體的培訓(xùn)和激勵對醫(yī)學(xué)教育研究影響最大的是其研究群體。目前的研究群體由專業(yè)教師主導(dǎo),但由于專業(yè)教師時間、精力、知識結(jié)構(gòu)等的限制,較難開展高水平的研究;而限于國家的政策導(dǎo)向和社會嚴(yán)重的功利傾向,多數(shù)醫(yī)學(xué)教育研究機(jī)構(gòu)長期以來沒有得到應(yīng)有的重視和支持,研究機(jī)構(gòu)缺乏準(zhǔn)確的功能定位,研究人員缺乏相應(yīng)的培訓(xùn)和激勵,在醫(yī)學(xué)教育研究中的影響微弱,發(fā)揮不了應(yīng)有的作用。為此,醫(yī)學(xué)教育研究機(jī)構(gòu)的主管部門需要創(chuàng)設(shè)適宜的環(huán)境、加強(qiáng)研究人員的培訓(xùn)與激勵、拓展醫(yī)學(xué)教育研究機(jī)構(gòu)的職能,只有這樣才能促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育研究水平的提高。(一)研究機(jī)構(gòu)地位提升在科學(xué)研究領(lǐng)域,教育研究沒有給予足夠的重視是一個非常明顯的事實,其結(jié)果是使教育研究和教育革新得不到充分的資金。不論是國家還是學(xué)校,不論是以前還是現(xiàn)在,投入到醫(yī)學(xué)教育研究的經(jīng)費極為有限。醫(yī)學(xué)教育研究經(jīng)費的匱乏既影響了研究機(jī)構(gòu)的生存,也影響了研究隊伍的構(gòu)成和穩(wěn)定以及研究主題的選擇和開展。1987年底,我國共有醫(yī)學(xué)院校132所,醫(yī)學(xué)教育研究機(jī)構(gòu)77個,但自20世紀(jì)90年代后期開始,醫(yī)學(xué)教育研究機(jī)構(gòu)逐漸萎縮,體現(xiàn)為人員減少、機(jī)構(gòu)降級,一些學(xué)校的研究機(jī)構(gòu)被邊緣化,“名存實亡”,醫(yī)學(xué)教育研究缺乏吸引力。醫(yī)學(xué)教育研究人員的數(shù)量不容樂觀,學(xué)歷和職稱也有待改善。有研究表明醫(yī)學(xué)教育研究機(jī)構(gòu)面臨縮編或撤并的可能原因處于第一位的是領(lǐng)導(dǎo)不重視、其次是無經(jīng)費支持,而醫(yī)學(xué)教育研究機(jī)構(gòu)建設(shè)與發(fā)展亟待解決的問題第一位的是領(lǐng)導(dǎo)重視、其次是經(jīng)費來源。由于我國教育管理體制的特殊性,加上近幾年“管理至上”理念在高等教育領(lǐng)域的泛濫,使任何提議、改革都需要領(lǐng)導(dǎo)的重視,領(lǐng)導(dǎo)的級別越高,其重視的事情越有可能得到較快實施或解決,因為領(lǐng)導(dǎo)重視意味著良好的人員配備、充足的經(jīng)費保障、潤滑良好的協(xié)調(diào)機(jī)制和相關(guān)部門的有效支持和配合,也就為醫(yī)學(xué)教育研究創(chuàng)設(shè)了適宜的環(huán)境。適宜的環(huán)境就意味著醫(yī)學(xué)教育研究機(jī)構(gòu)地位的提升,人員結(jié)構(gòu)的改善,經(jīng)費的保障。研究機(jī)構(gòu)地位的提升使其易于開展合作和交流,通過校內(nèi)合作,協(xié)助或聯(lián)合專業(yè)教師、管理人員結(jié)合他們的工作實際開展研究,使研究的范圍、內(nèi)容與本校、本部門的醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展需求相適應(yīng),增強(qiáng)研究的針對性和實用性,促進(jìn)研究成果的轉(zhuǎn)化和推廣;通過國際間的合作,可以選擇或參與前沿性的研究課題,提升我國醫(yī)學(xué)教育的國際影響力。研究人員結(jié)構(gòu)的改善和經(jīng)費的保障可以降低研究的功利性,在研究主題和類型的選擇、方法的采用上趨于科學(xué)合理,而且易于與社會科學(xué)相關(guān)學(xué)科開展對話,擴(kuò)大研究成果發(fā)布的范圍和影響力,促進(jìn)社會科學(xué)相關(guān)研究人員對醫(yī)學(xué)教育的了解,增加他們進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育研究的興趣,從而促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育研究水平的提高。(二)培養(yǎng)研究人員就目前而言,醫(yī)學(xué)教育研究人員發(fā)表的文章的數(shù)量和質(zhì)量都不夠理想,獲得高等級成果的數(shù)量也不多,其研究能力有待進(jìn)一步加強(qiáng)。為了提高醫(yī)學(xué)教育研究的水平,對研究人員進(jìn)行培訓(xùn)和激勵都是很有必要的,培訓(xùn)可以改善他們的知識結(jié)構(gòu)、提高其研究技能。比如,對研究人員進(jìn)行教育學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)、歷史學(xué)、人類學(xué)等相關(guān)學(xué)科的培訓(xùn),可以改善他們的知識結(jié)構(gòu),拓展他們的視野和思路,學(xué)會科學(xué)選題并在一定的理論指導(dǎo)下或在一定的理論分析框架下開展醫(yī)學(xué)教育研究,提升醫(yī)學(xué)教育研究的價值和水平。培訓(xùn)研究人員,尤其是專職研究人員有關(guān)的研究技能,包括定量和質(zhì)性研究報告的閱讀、文獻(xiàn)檢索和分析、統(tǒng)計分析方法的使用、訪談和問卷設(shè)計、研究計劃和研究報告的撰寫等技能,有利于研究人員自身研究活動的開展,也有利于在合作研究中提供相對專業(yè)的技術(shù)支持,進(jìn)而提高研究的水平。當(dāng)然,良好的激勵機(jī)制是十分必要,給予相對寬松的氛圍和時間要求等政策傾斜,有利于提高研究人員的積極性和創(chuàng)造性,也有利于降低研究的功利性,提高研究的客觀性、科學(xué)性和實用性。(三)合理定位,科學(xué)定位醫(yī)學(xué)教育研究機(jī)構(gòu)的職能和任務(wù)如果僅僅是研究,其研究水平肯定不會高,進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育研究,僅研讀文獻(xiàn)是不夠的