圍術(shù)期液體治療

PerioperativeFluidTherapy液體治療液體治療的主要目的是通過腸外液供給來維持機(jī)體的有效循環(huán)血容量，保證各器官和組織的氧供，同時(shí)維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿平衡Goals(目標(biāo))Lessvolumeinfused：輸入較少的容量Lessedema：盡可能避免引發(fā)水腫Quickrestorationofgeneralandmicrocirculatoryhemodynamicswithbettertissueoxygenation

達(dá)到盡可能快地恢復(fù)全身灌注和微循環(huán)灌注的目的，并伴有盡可能好的組織氧合Goals(目標(biāo))圍手術(shù)期液體治療的目的是保證全身的氧供(DO2)和氧耗(VO2)平衡液體治療－維持組織充足灌注的前提－－氧供、心臟指數(shù)、動(dòng)脈血氧含量正常：DO2330mlO2/min/m2危重：DO2>600mlO2/min/m2液體治療需解決的兩個(gè)問題量質(zhì)液體治療的分類一、維持性液體治療Maintenancefluidtherapy定義：對不能正常進(jìn)食的病人維持提供基本能量代謝所需的水、電解質(zhì)及糖的供給二、補(bǔ)償性液體治療replacefluidtherapy(resuscitation)定義：對失水病人給予的水、電解質(zhì)的補(bǔ)給RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloid

1.Replaceacuteloss(hemorrhage,GIloss,3rdspaceetc)1.Replacenormalloss(IWL+urine+faecal)2.NutritionsupportELECTROLYTESFLUIDTHERAPYColloid補(bǔ)償性液體治療

根據(jù)病人失水量的多少和失水的性質(zhì)來補(bǔ)充。失多少，補(bǔ)多少需多少，補(bǔ)多少需多少？根據(jù)組織灌注的情況及中心靜脈壓或PCWP等判斷補(bǔ)償性液體治療尿量精神狀態(tài)毛細(xì)血管再充盈皮膚顏色體溫脈率、Frank-Starling曲線酸堿狀態(tài)乳酸水平氧耗混合靜脈血氧飽和度脈搏氧飽和度波形充足灌注的臨床表現(xiàn)一、術(shù)前液體損失量(禁食禁飲)二、術(shù)中液體輸注量三、額外丟失量需多少？補(bǔ)償性液體治療圍手術(shù)期液體量的估算維持性液體治療量補(bǔ)償性液體治療量術(shù)前液體損失量術(shù)中液體損失量額外損失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手術(shù):4ml/kg/hr中手術(shù):6ml/kg/hr大手術(shù):8ml/kg/hr？1kcal能量消耗需散失1ml水分＋＋＋液體的選擇一、等滲晶體溶液生理鹽水乳酸林格氏液醋酸林格氏液液體的選擇二、膠體白蛋白血漿蛋白成分明膠(琥珀明膠、聚明膠肽)

羥乙基淀粉低分子右旋糖苷全血

液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？

Aftera1000mlinfusionofRLincriticallyillpostoperativepatients,slightlylessthan20%remainedinplasmavolume,while80%hadgoneintotheinterstitialbytheendoftheinfusion.有效循環(huán)血容量

effectivecirculatingvolume

Effectivecirculatingvolumeisdefinedasthatpartoftheextracellularfluid(ECF)thatisinthevascularspaceandeffectivelyperfusingtissues.

Thebloodvolumeis60-65ml/kgandisdistributed15%inthearterialand85%inthevenoussystem.人體水分的分布比例

新生兒 1歲 2～10歲 成人 體液總量 80％ 70％65％ 60％ 細(xì)胞內(nèi)液 35％ 40％40％ 40％ 細(xì)胞外液 組織間液 40％ 25％20％ 15％ 血漿 5％ 5％5％ 5％ 舉例：50公斤體重的成年人體液總量(60%)：30L細(xì)胞內(nèi)液(40%)：20L組織間液(15%)：7.5L血管內(nèi)容量(5%)：2.5L人體水分的分布比例影響血管內(nèi)外水分布的因素靜水壓滲透壓(280mOsm/kg)晶體滲透壓(278.39mOsm/kg)膠體滲透壓(1.61mOsm/kg)(25mmHg)膠體滲透壓占血漿總滲透壓的0.5%左右維持膠體滲透壓的主要成分是白蛋白1g白蛋白能維持14-15ml的水5%白蛋白500ml(含25g白蛋白)能維持(25g×14－15)約375ml的水StarlingHypothesis

體液在血管內(nèi)外的移動(dòng)是由靜水壓和膠體滲透壓相互作用的結(jié)果Hydrostatic

pressure

(mmHg)TheStarlinghypothesisCapillaryInterstitialspaceDrainagebythelymphaticsystemP1=hydrostaticpressureattheproximalendofthecapillaryP2=hydrostaticpressureatthedistalendofthecapillaryArterioleVenuleP1P2352515晶體的輸入量一般為缺失量的3～4倍大量晶體易導(dǎo)致水腫，包括腦水腫、肺水腫、腸道水腫

術(shù)后危重病人輸入1000ml乳酸林格氏液后，僅有20％的液體滯留在血管內(nèi)，而80％進(jìn)入組織間隙。2050ml輸入2050mlLR僅有410ml液體滯留在血管內(nèi)，輸入10250mlLR方能滿足需要理想血漿代用品的標(biāo)準(zhǔn)分子量應(yīng)該>=腎閾(70,000D)消除半衰期t1/2(β)>6小時(shí)，最好達(dá)到12小