附子甘草的配伍應(yīng)用

中藥的配合是中醫(yī)學(xué)理論的特征之一，也是中醫(yī)的基本形式。歷代醫(yī)家在漫長(zhǎng)的實(shí)踐總結(jié)得出“君、臣、佐、使”和“七情合和”等基本原則。現(xiàn)代研究認(rèn)為,中藥配伍的實(shí)質(zhì)是“組分合和”,組分在“量”和“質(zhì)”上的變化,以及多組分對(duì)機(jī)體的多層次、多途徑、多靶點(diǎn)的作用,最終體現(xiàn)為療效和毒性兩方面的變化。附子與甘草配伍在中藥配伍應(yīng)用中非常有代表性。《傷寒論》中含附子方17首,配伍甘草的有9首。附子甘草配伍在臨床上的成功運(yùn)用,引起了現(xiàn)代研究者極大的興趣,關(guān)于二者配伍的研究也取得一定的成果。本文將綜合近年的文獻(xiàn)報(bào)道,對(duì)附子甘草配伍的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。附子為毛茛科植物烏頭AconitumcarmichaeliDebx.的子根加工品,首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,列為下品,其性剛烈迅捷,走而不守,補(bǔ)火助陽(yáng),溫通諸經(jīng),散寒止痛,用于亡陽(yáng)虛脫及陽(yáng)虛諸癥。甘草為豆科植物甘草GlycyrrhizauralensisFisch.、光果甘草GlycyrrhizaglabraL.或脹果甘草GlycyrrhizainflataBatal.的根及根莖,亦首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,性甘平,功能補(bǔ)中益氣、清熱解毒、緩急止痛、調(diào)和藥性。傳統(tǒng)中藥配伍理論的研究和歷代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)提示,附子配伍甘草,一則溫陽(yáng),調(diào)中補(bǔ)虛,加強(qiáng)附子回陽(yáng)救逆作用;二則補(bǔ)偏救逆,有緩和之意,即現(xiàn)代研究所認(rèn)為的減毒增效?，F(xiàn)代研究表明,附子的主要活性成分為二萜類生物堿,屬脂溶性成分,包括雙酯型、單酯型和脂類生物堿,其中雙酯型二萜類生物堿毒性很大,主要包括烏頭堿、中(新)烏頭堿、次(下)烏頭堿。甘草主要含有三萜皂苷類(如甘草酸、甘草次酸)、黃酮類(如甘草素)和香豆素類化合物。目前大多認(rèn)為前兩類化合物為甘草對(duì)附子發(fā)揮“減毒增效”作用的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。1草制約附子毒性的機(jī)制自張仲景《傷寒論》中附子甘草配伍的9方始,人們對(duì)甘草制約附子毒性的運(yùn)用和探索沒有停止,近年來(lái),對(duì)這一機(jī)制進(jìn)行了大量研究。綜合已取得的研究結(jié)果,附子配伍甘草減毒的機(jī)制可概括為兩大環(huán)節(jié):煎煮過程、用藥過程。1.1在煮過程中，甘草對(duì)附子減少毒的機(jī)制的研究1.1.1絡(luò)合物的性質(zhì)陳建萍等以四逆湯為基礎(chǔ),采用ESI-MS/MS及HPLC測(cè)得附子、甘草配伍后附子中主要有毒成分(烏頭堿和次烏頭堿)的量顯著降低;同時(shí),薄層掃描測(cè)得甘草中的甘草酸在配伍后的量也明顯降低,這與其他研究者的結(jié)果一致。從兩者減少的量推測(cè),附子、甘草配伍后,甘草酸通過與烏頭堿類成分形成不溶于水的絡(luò)合物,從而減少后者溶出。楊明等的結(jié)論與陳建萍一致,并進(jìn)一步推測(cè)絡(luò)合物產(chǎn)生的原因是由于甘草酸含有多個(gè)羥基而顯酸性所致。但有研究者認(rèn)為甘草酸和烏頭堿發(fā)生中和反應(yīng)生成不溶于水的沉淀沒有實(shí)驗(yàn)依據(jù),且此前亦有研究證實(shí)甘草酸與烏頭堿直接作用并不產(chǎn)生沉淀,反能增加烏頭堿的溶出。進(jìn)一步的研究表明,將甘草酸、甘草次酸與附子直接合煎,烏頭堿的煎出量不減反增,提示甘草酸或甘草次酸并不能減少有毒生物堿的溶出,作為有機(jī)酸,它們可能有促進(jìn)附子有毒生物堿溶出的作用。而另一項(xiàng)研究表明甘草附子共煎后的沉淀中含有酯型生物堿類成分、甘草皂苷類成分和甘草黃酮類成分,由此推測(cè)甘草黃酮通過其多羥基結(jié)構(gòu)沉淀酯型生物堿達(dá)到對(duì)附子減毒的作用。越皓等也發(fā)現(xiàn)附子甘草共煎的藥渣中有雙酯型生物堿存在,認(rèn)為是附子有毒生物堿與甘草中某種成分生成不溶于水的非共價(jià)化合物。有研究者還證明了二者共煎酯型生物堿的量降低程度與甘草的劑量有較大的相關(guān)性。因此,甘草在共煎過程中減少附子有毒生物堿溶出的確切物質(zhì)基礎(chǔ)及其作用機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。1.1.2甘草酸與甘草共中性衍生物的相互作用研究主要涉及甘草中成分對(duì)附子有毒生物堿水解的影響以及與附子有毒生物堿及其相關(guān)產(chǎn)物生成脂堿兩方面。經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間煎煮,附子中雙酯型生物堿(烏頭堿、中烏頭堿、次烏頭堿)較易水解,產(chǎn)物以低毒的單酯型生物堿(苯甲酰烏頭原堿、苯甲酰中烏頭原堿、苯甲酰次烏頭原堿)為主。通過電噴霧質(zhì)譜分析,發(fā)現(xiàn)生附子與甘草共煎后,次烏頭堿等雙酯型生物堿的相對(duì)量明顯降低,提示它們?cè)诟阶印⒏什莨布鍟r(shí)較附子單煎時(shí)進(jìn)一步水解。徐東銘等利用軟電離質(zhì)譜對(duì)與甘草和甘草黃酮共煎的白附片中次烏頭堿及其水解產(chǎn)物的量進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)次烏頭堿離子明顯降低而苯甲酰次烏頭原堿離子顯著增高,認(rèn)為甘草酸可明顯促進(jìn)烏頭堿的水解,甘草黃酮也有此作用;同時(shí)指出炙甘草對(duì)雙酯型生物堿水解的促進(jìn)作用強(qiáng)于生甘草。馬鴻雁等將烏頭堿和甘草酸兩個(gè)單一成分進(jìn)行共煎,根據(jù)對(duì)水解產(chǎn)物的檢測(cè)(水解產(chǎn)物僅以保留時(shí)間標(biāo)示,并未定性)結(jié)果,認(rèn)為二者共煎,先后經(jīng)過甘草酸與烏頭堿結(jié)合成鹽,該鹽逐步釋放出上述兩成分的游離形式,釋放的甘草酸又促進(jìn)烏頭堿水解的3個(gè)階段,提示甘草對(duì)附子的減毒的可能機(jī)制之一是甘草酸對(duì)有毒生物堿的緩釋和加速其水解。但越皓等發(fā)現(xiàn),甘附共煎液及藥渣中的3種單酯型生物堿的量相對(duì)生附子單煎有明顯降低,與其在另一項(xiàng)研究中的結(jié)論相符,說明雙酯型生物堿的量的降低并非是由于配伍甘草后促進(jìn)水解的結(jié)果,這一結(jié)論與上述研究的結(jié)論不同。根據(jù)馬鴻雁等的實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看出,烏頭堿與甘草酸共煎時(shí),烏頭堿水解產(chǎn)物的相對(duì)量在20min時(shí)達(dá)到最大值,隨即開始以較快速率降低,直至1h,已降至最大值的1/5左右;而烏頭堿單煎時(shí),其水解產(chǎn)物在1h時(shí)才達(dá)到最大值,然后開始降低。王勇等利用電噴霧離子阱質(zhì)譜技術(shù),確定了四逆湯中的脂類生物堿來(lái)源于雙酯型生物堿的酯交換反應(yīng)。在此基礎(chǔ)上,越皓等通過電噴霧串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù),對(duì)附子甘草共煎液中多種化學(xué)成分進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn),與附子單煎相比,共煎液及共煎后藥渣中的脂堿均有不同程度的增加,提示甘附配伍共煎液雙酯型生物堿的減少可能的原因之一是與甘草中的脂肪酸類物質(zhì)發(fā)生了酯交換反應(yīng);進(jìn)一步對(duì)次烏頭堿與甘草共煎訴分析發(fā)現(xiàn),水解不易生成苯甲酰次烏頭原堿,而其熱解產(chǎn)物(去乙酸次烏頭堿)較次烏頭堿單煎時(shí)有顯著降低,因此認(rèn)為,甘附共煎時(shí)產(chǎn)生的脂堿一部分來(lái)源于次烏頭堿的熱解產(chǎn)物與甘草中的脂肪酸發(fā)生加成反應(yīng)。1.2添加甘草、甘草次酸亞胺類已有的研究表明,口服給藥時(shí),與附子單煎液相比,附子甘草的合煎液,附子與甘草次酸合煎液的毒性顯著降低,附子與甘草酸合煎液的毒性稍有降低,然而甘草酸和甘草次酸并不能減少附子有毒生物堿的溶出,提示甘草對(duì)附子的減毒作用一部分可能發(fā)生在煎煮以后的用藥過程中。目前發(fā)現(xiàn)的甘草在用藥過程對(duì)附子毒性的制約分為對(duì)有毒生物堿吸收過程的影響和在體內(nèi)拮抗毒性作用兩個(gè)階段。1.2.1對(duì)甘草次酸加附子的急性毒性實(shí)驗(yàn)有研究者推測(cè),附子甘草配伍后,雙酯型生物堿在煎煮過程中與甘草中的某些成分成鹽或溶于水的絡(luò)合物,口服后,該絡(luò)合物在腸道內(nèi)將游離雙酯型生物堿逐漸釋放,以此達(dá)到減毒作用。唐立中通過將附子中脂溶性生物堿和甘草皂苷分別iv給藥,血清藥動(dòng)學(xué)研究表明,二者可在體內(nèi)結(jié)合,然后又在甘草酸的催化下解離并緩慢釋放出烏頭堿,烏頭堿又緩慢水解,因此整個(gè)變化過程較單用脂溶性生物堿慢。徐姍珺等對(duì)甘草酸加附子,甘草次酸加附子進(jìn)行毒性實(shí)驗(yàn),口服結(jié)果顯示,兩者毒性均較附子單用減小,且后者毒性遠(yuǎn)小于前者;ip結(jié)果顯示,與附子單用相比,后者毒性稍有降低,而前者的毒性則大大增加。同時(shí),附子配伍甘草組在兩種給藥方式下,毒性都較附子單用降低。而甘草酸加附子組在ip時(shí),毒性較附子單煎后相同途徑給藥明顯增加,可解釋為附子中有毒生物堿在附子與甘草酸共煎時(shí)溶出增加,ip后直接經(jīng)過腹腔毛細(xì)血管吸收,而口服給藥共煎液中有毒生物堿雖然增加,但可能與甘草酸或甘草次酸形成某種在腸道內(nèi)緩釋的結(jié)合物。而ip給藥仍可見甘草次酸加附子組相對(duì)附子單用時(shí)毒性稍有降低,這就提示,其可能存在體內(nèi)拮抗有毒生物堿的機(jī)制,同時(shí)也反映甘草酸與附子的配伍并沒有此機(jī)制。1.2.2甘草黃酮的生物利用烏頭堿是附子中雙酯型生物堿中毒性最強(qiáng)的一種,其毒性的主要靶器官是心臟,通過引起心臟的異常興奮而致心律失常,重者甚至引發(fā)室顫致死。胡小鷹等的研究證實(shí),對(duì)烏頭堿誘發(fā)的小鼠心律失常,甘草總黃酮能延長(zhǎng)其潛伏期并縮短其持續(xù)時(shí)間,還指出甘草解附子毒性的作用機(jī)制可能與抑制心肌細(xì)胞Na+通道有關(guān)。謝世榮等的研究指出,甘草黃酮在2mg/kg時(shí)能有效對(duì)抗烏頭堿等引起的大鼠室性心律失常。另外,張愛華等的研究表明,甘草與附子共煎后,甘草黃酮的煎出率較甘草單煎明顯增加,有利于甘草對(duì)附子發(fā)揮減毒作用。謝世榮等還發(fā)現(xiàn),甘草次酸對(duì)烏頭堿等誘發(fā)的實(shí)驗(yàn)性大小鼠心律失常有明顯對(duì)抗作用,提示甘草次酸在體內(nèi)可拮抗烏頭堿毒性。甘草酸口服在體內(nèi)生物利用度很低,在腸道內(nèi)水解成甘草次酸和葡萄糖醛酸。有研究者推測(cè)葡萄糖醛酸能與體內(nèi)帶羥基或羥基的化合物結(jié)合生成低毒或無(wú)毒的絡(luò)合物排出,從而達(dá)到減毒目的;以甘草附子配伍中相應(yīng)葡萄糖醛酸的比例,用醋酸葡醛內(nèi)酯片進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)加入醋酸葡醛內(nèi)酯片的附子煎液與單純附子煎液相比,毒性的確有所下降,但該作用不明顯;再結(jié)合等分子數(shù)的甘草酸和甘草次酸與同劑量附子共煎后,甘草次酸的解毒作用比甘草酸要強(qiáng),推斷甘草酸口服后對(duì)附子有毒生物堿毒性的拮抗是由其水解產(chǎn)物來(lái)實(shí)現(xiàn)的。劉巖等報(bào)道,甘草苷對(duì)烏頭堿導(dǎo)致的心肌細(xì)胞離子通道m(xù)RNA異常表達(dá)有改善作用,這可能是甘草苷對(duì)烏頭堿有減毒增效作用的機(jī)制之一。2對(duì)患者子研究的影響目前的研究多認(rèn)為甘草對(duì)附子的增效作用主要表現(xiàn)在兩者各成分之間的協(xié)同作用。對(duì)四逆湯的拆方研究表明,附子與甘草合用的強(qiáng)心升壓作用及其維持時(shí)間均優(yōu)于單用附子或甘草,推測(cè)是由于甘草酸具有類腎上腺皮質(zhì)激素樣作用,能增強(qiáng)心肌細(xì)胞對(duì)附子的敏感性,起到強(qiáng)心升壓作用。楊明等結(jié)合我國(guó)學(xué)者在20世紀(jì)80年代發(fā)現(xiàn)附子水溶部分ig或