如何組織護理個案查房

1精選2021版課件

在眾多的醫(yī)療活動中，查房是最重要的醫(yī)療活動，查房制度的執(zhí)行與質(zhì)量影響到醫(yī)療護理的質(zhì)量，影響到病人的治療護理效果，也代表著一個醫(yī)院的醫(yī)療護理水平，在具體的查房活動中更是直接反映著查房者的專業(yè)水平與業(yè)務(wù)能力。護理查房的規(guī)范與效果是檢驗護理質(zhì)量的重要標志前言2精選2021版課件護理個案查房

概念：

是由護士長、查房者對病人的護理查體，與病人及家屬的交流，對病人的護理方案，護理問題、護理措施、護理難點進行檢查、討論、修正、制定新的護理措施的過程，稱護理個案查房。3精選2021版課件護理個案查房目的：針對病人護理中的難點、欠缺進行的專項護理查房，以解決病人的護理方案為中心的查房形式，通過對病人出現(xiàn)的護理疑難問題的提出、討論、修正，達到完善護理措施，及時有效地保證病人的護理安全及質(zhì)量的目標，可檢驗提高查房者及護士知識深度，鍛煉臨床護士的獨立思考能力，是提升護理隊伍整體水平的最有效的查房形式。4精選2021版課件護理個案查房查房時間：查房前3天準備好病例材料，安排好查房時間和查房人員。。查房時間40分鐘左右5精選2021版課件護理個案查房病人的選擇：可以是任何一種或多種情況，如病人采取了常規(guī)的護理措施效果不好、新出現(xiàn)的護理問題尚無成功經(jīng)驗、病人整體狀態(tài)不好。6精選2021版課件護理個案查房

參加人員：

全體護士、外請專家與病情相關(guān)的其他專業(yè)人員、如可以邀請管床醫(yī)生或其他相關(guān)專業(yè)的人員參加。查房者可外請護理專家或跨科室邀請的?？谱o理骨干。7精選2021版課件護理個案查房地點：護理查體在患者床旁進行。病例匯報、討論等在辦公室進行。8精選2021版課件護理個案查房組人員的組成及責任組成人員:責任護士、其他護士、護生、護士長、護理專家、有經(jīng)驗的?？谱o士、與病人護理相關(guān)的其他專業(yè)人員(醫(yī)療,藥士,營養(yǎng)師等)責任護士:承擔報告病例的責任,使參加查房的人員得到關(guān)于病人的最準確的信息,并在此基礎(chǔ)上作出準確的判斷及指導(dǎo),使自己能對病人進行下一步更有效的護理。9精選2021版課件

責任護士需要了解病人,了解關(guān)于病人治療及護理相關(guān)的全部信息,以達到對病人負責,對查房負責,保證查房順利進行的目的。查房者:承擔著為病人,為責任護士解決護理問題,護理難點,幫助責任護士發(fā)現(xiàn)問題,指導(dǎo)所查病人下一步護理方案的責任,同時還要檢查責任護士的工作質(zhì)量。

查房者最重要的是指導(dǎo)責任護士落實對病人的有效護理措施,使參加查房的其他人員得到前瞻性指導(dǎo)。10精選2021版課件查房前準備意義：護理查房前的充分準備是非常重要的,它是高效、高質(zhì)量查房的保證,如果準備工作不充分,不僅會延長查房時間,還會延誤病人病情的及時處理,從而有可能降低護理服務(wù)質(zhì)量。查房前做好各項準備,可使查房過程順利地有效進行,不影響病人的休息,從而增加病人的信任感。不會打斷查房者的思路,使參加查房的組織成員在一個連續(xù)高效的程序中進行查房,保證查房的正常進行。11精選2021版課件1、護士長的準備

對于任何一種護理查房形式,無論護士長是否是查房者,均應(yīng)對病人及責任護士的情況及查房需要的資料及信息進行了解,并完善,特別對于疑難病人外請專家時,對于病人,責任護士,查房物品都應(yīng)做好準備,以保證護理查房的順利進行。12精選2021版課件2、查房者的準備

根據(jù)我院崗位勝任能力要求，N3級護士具備能夠組織個案護理查房的能力。在護理查房中,查房者是關(guān)鍵人物,查房者的能力、水平直接影響到查房的效果,并對全體參加人員的引導(dǎo),教育、修正的作用,無論何種查房,查房者均應(yīng)熟練掌握查房程序。

作為護理查房的查房者,應(yīng)在查房前將病人的基本情況,特殊情況、難點疑點有基本的了解,并在查房前查閱資料及相關(guān)信息,做到對病人情況,治療護理需要解決的問題,解決的措施,所查病種的前沿信息心中有數(shù),使自己在有知識的儲備狀態(tài)下高質(zhì)量地完成護理查房。13精選2021版課件3、責任護士的準備

責任護士在各種護理查房中都承擔著重要的責任,責任護士報告病史的質(zhì)量,匯報及回答查房者提出的各種問題的準確性,直接影響查房者對病情的判斷,所以責任護士在查房前要掌握病人的自然情況,社會狀況、心理狀況、一般狀況,對病人現(xiàn)存的護理問題,各項檢查化驗指標,正在進行的護理措施及效果,需要查房解決的問題等,還要了解病人的全部資料信息,使查房達到指導(dǎo)對病人下一步護理方案修正改進的目的。14精選2021版課件4、其他參加人員的準備根據(jù)護理查房類型的不同,參加的人員也有不同,如參加個案查房,所有的參加人員最好能事前了解病人,或找機會閱讀醫(yī)療護理病歷,也應(yīng)閱讀相關(guān)資料,做有準備的聽眾,積極參與對病人下一步護理方案措施的修訂。15精選2021版課件5、病人與家屬的準備

在各種護理查房前,都應(yīng)使病人與家屬有心理準備,在查房前,應(yīng)告知要進行的護理查房,告知目的意義,取得病人及家屬的同意及合作。并告知需要協(xié)助準備的問題,如進餐,飲水,大小便的準備,以免病人在不舒適的狀態(tài)下接受查房。16精選2021版課件物品準備

基本用物：查房車、血壓計、聽診器、體溫計、手電筒、壓舌板、病歷、手消液等。?？朴梦铮浩こ?、叩診錘等17精選2021版課件出入室順序護理查房時入室的順序：責任護士—查房者——其他按職稱高低排序——實習護生——推車護士護理查房時出室的順序：查房者——責任護士——其他按職稱高低排序——實習護生——推車護士出入順序不是絕對的，也可根據(jù)具體情況調(diào)整18精選2021版課件

站位：病人右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責任護士、護士、護生。

如人多，可以站在床尾。床

尾：傳遞物品護士、物品車。19精選2021版課件護理個案查房程序1、查房者提出查房目的。2、責任護士匯報病例。3、查房者對病人進行護理查體。4、查房者提問。5、查房者介紹該病種的前沿信息。6、查房者總結(jié)指導(dǎo)。7、前來觀摩護士長針對病例提出問題。8、護理部主任進行評價、總結(jié)。20精選2021版課件

責任護士報告內(nèi)容：病人基本情況；醫(yī)學(xué)診斷；既往史、現(xiàn)病史；飲食、睡眠及排泄；目前陽性體征及陽性輔助檢查指標；治療、用藥；護理問題、護理措施、護理效果等。按照整體護理模式，運用護理程序進行匯報。21精選2021版課件護理查體目的:進一步全面了解病人,了解病人機體改變以協(xié)助對病人的病情及護理問題的判斷。護理個案查房查體:對病人進行全面的查體的同時,重點對所患疾病的?？七M行體格檢查,以便發(fā)現(xiàn)問題,提出問題,解決問題。22精選2021版課件護理個案查房的溝通交流1、以病人為中心,注重與病人的交流,拉近與病人的距離,

用眼光的接觸,也可以是手對病人的接觸。2、應(yīng)稱呼病人的名字或尊稱,查房者應(yīng)理解病人,給病

人評估自己的機會。3、解釋病人提出的問題或疑問。4、體現(xiàn)團隊精神,使病人感到受重視,在查房中要顧及到

家屬的感受,也應(yīng)向家屬解釋護理措施及護理問題以及

需要配合的工作。23精選2021版課件護理個案查房時的人文禮儀、體態(tài)儀表

從入室開始,

病人的責任護士首先進入病室,因責任護士是病人最熟悉的人,不會給病人陌生感,在責任護士對病人問候解釋后,查房者也應(yīng)問候病人,取得合作,其他來到病床前的人員也應(yīng)該微笑示意,使病人感到親切自然,在進行查房前要尊重病人的隱私,在進行護理查體前應(yīng)征得病人的同意,取得合作,查房結(jié)束前,要再次征詢病人意見和需求,然后主查人禮貌道謝,其他人也點頭微笑離開。24精選2021版課件查房護士的工作服,應(yīng)干凈整潔合體,站位時,應(yīng)考慮病人的視覺效果,自然有序,姿態(tài)不過于隨便,應(yīng)使病人感到自己是在享受一支高素質(zhì)高水準的有知識,有經(jīng)驗的護士隊伍的查房。25精選2021版課件護理查房記錄根據(jù)護理部記錄要求進行。26精選2021版課件

在個案護理查房中,一定要明確查房的重心是病人,如何使護理措施更適合病人,如何使病人能得到更好的護理,了解病人希望的,傾聽病人訴說的,是查房的主要目的。責任護士的報告,護理質(zhì)量的檢查,并非護理查房的重心目標,因此在查房的中要強調(diào)以病人為中心,以人的健康問題為中心,通過查房為病人制訂最優(yōu)的護理計劃,并付諸實施。查房要體現(xiàn)以病人為中心的理念,把查房的重點放在病人得到什么樣的護理,護士為病人解決了什么問題,是否傾聽病人的述說,病人向健康目標進步了多少,如果護士能以病人為中心,護士和病人之間建立伙伴關(guān)系,在護理查房過程中讓病人參與,就可以明顯改善治療和護理的效果。27精選2021版課件著重強調(diào)：

護士長在護理查房中的作用組織者教育者咨詢者注意：護士長任何時候都是引領(lǐng)人28精選2021版課件護士長在查房中的引領(lǐng)作用本次查房要達到什么目的：為什么要做？闡述目前與本病相關(guān)的診斷、治療新理念、新方法提問與討論29精選2021版課件護理查房的常見問題（一）不注重整體護理

在制訂護理計劃時忽視患者的整體性，未從生理、心理、社會、精神、文化等方面綜合評估患者健康問題。在護士本人主觀臆想下制訂護理計劃，使護理措施無法落實，對護理評價重視不夠，對新產(chǎn)生的問題不能及時制訂，缺少對護理問題作原因分析。30精選2021版課件護理查房的常見問題（二）護理對象不明確

在某些護理查房過程中，只側(cè)重介紹患者現(xiàn)病史、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療原則、觀察治療后患者體征及癥狀變化，將護理過程混同于醫(yī)療過程，而對護理需要解決的問題、護理計劃的制訂、護理措施的實施、觀察患者體征及護理需要的情況不予擬定，忽略患者的心理需要，以致護理查房達不到預(yù)定效果，只流于形式。查房中存在著“只見疾病不見人”的現(xiàn)象，即：查房要體現(xiàn)以患者為中心的整體護理理念，把查房重點放在病房內(nèi)患者得到了什么樣的護理，護士為患者解決了什么問題，患者向健康目標進步了多少。31精選2021版課件護理查房的常見問題（三）護士長能力影響查房質(zhì)量

在護理查房中護士長承擔著組織者、教育者、及咨詢者的角色，護士長資歷、業(yè)務(wù)水平及組織能力不同，將影響護理查房質(zhì)量，所以護士長不僅要具有較高業(yè)務(wù)水平、較強組織能力及語言表達能力，還要不斷學(xué)習理論知識，了解學(xué)科新動態(tài)和新觀點，并運用于臨床實踐中，才能提高護理查房質(zhì)量。32精選2021版課件護理查房的常見問題（四）與新技術(shù)新業(yè)務(wù)結(jié)合不夠,查房重理論輕實踐

醫(yī)院購置很多護理新設(shè)備，如心電監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、呼吸機等。護士對新設(shè)備的掌握不盡如人意，護理查房很少有涉及這些內(nèi)容的。33精選2021版課件護理查房誤區(qū)修正

管理者要本著職業(yè)崗位責任認真完成護理查房臨床護士要本著執(zhí)業(yè)安全及專業(yè)提升積極參與3434精選2021版課件

一、護理查房不是為檢查

在全國的各級護理質(zhì)量評價標準中，均將護理查房限定了次數(shù)，即使是次數(shù)不多，很多護士長還是不能完成，或做了也沒有記錄。作為護理查房這個最重要的護理活動，是護理單元上級護士對重患及特殊病人?？谱o理的把關(guān)過程，按照制度規(guī)定，或根據(jù)病人情況按時進行護理查房。3535精選2021版課件

二、上級護士應(yīng)具有查房能力：

護士工作治病救人，不是機械工人，需要上級護士對下級護士像醫(yī)生那樣把關(guān)，有經(jīng)驗的護士長和有經(jīng)驗的上級護士都應(yīng)熟練進行護理查房，及時發(fā)現(xiàn)護理缺陷，指導(dǎo)護士工作，護理查房能力應(yīng)是N3責任護士的基本能力。護理查房不能僅限于護士長，應(yīng)發(fā)揮N3責任護士的能力，在病區(qū)把病人護理質(zhì)量關(guān)，護士長及高級責任護士應(yīng)在熟練專業(yè)的護理能力基礎(chǔ)上，具有護理查房能力，以查房提高病人護理質(zhì)量，保證病人護理安全。3636精選2021版課件

三、護理查房的核心是病人

是了解責任護士的護理措施落實及效果，以及為其解決問題的過程；是了解患者的各種不適或痛苦，我們給予的治療和護理的效果和需要修正的地方；是了解病人治療護理過程的體驗和效果，以及需要我們進一步提供的護理服務(wù)，還有需要我們下一步做的以及修正的護理服務(wù)。以病人為中心尊重病人的感受加強病人的溝通3737精選2021版課件四、查房跟著診斷、醫(yī)囑走

“跟著診斷走”就是要求護士在知曉病人診斷的基礎(chǔ)上，能根據(jù)該疾病診斷的相關(guān)癥狀、體征去觀察患者病情的動態(tài)變化，并及時、準確記錄，從而做出初步判斷，為醫(yī)生的診療提供客觀證據(jù)。“跟著醫(yī)囑走”就是要求護士必須熟悉患者的診療方案，對于藥物療效、副作用等有充分的認識，并進行相應(yīng)的觀察和對患者的指導(dǎo)，以便及時發(fā)現(xiàn)問題和觀察療效，從而為診療方案的實施提供客觀證據(jù)。3838精選2021版課件五、護理查房中的人文關(guān)懷護理查房中要避免只見病不見人的思維模式，要隨時了解和查看病人的情況和感受，在指導(dǎo)調(diào)整臥位時要與病人溝通，在討論病情時要讓病人知道必要的信息。在查體需要查看隱私部位時要事前溝通，在對昏迷病人查房時也要有語言溝通等。3939精選2021版課件

六、查房要攜帶病歷及需要的檢查資料

上級護士應(yīng)了解本病房的病人情況，在查房時，責任護士應(yīng)備好病歷及相關(guān)檢查資料，在查房過程中及時準確的為上級護師提供所需要的病人資料。避免只由責任護士報告，沒有客觀資料的游擊式查房。4040精選2021版課件

七、查房是解決問題不是作秀

由于護理查房目前只限于檢查要求，所以病區(qū)護士長多數(shù)是為了完成任務(wù)，像表演一樣，不放松、不自然，特別在有人參加和檢查時。各級護士要建立護理查房是為病人和責任護士解決問題的好機會，要像醫(yī)生那樣積極主動的要求上級醫(yī)師查房，將護理查房作為質(zhì)量管理、執(zhí)行核心制度最重要的護理活動，時間久了，就會鍛煉出更專業(yè)的責任護士。4141精選2021版課件

八、上級護師應(yīng)清楚告知患者及責任護士查房目的

上級護師在對患者進行查房時，要告知病人及責任護士查房的形式及目的，要用人文關(guān)懷的主導(dǎo)思維關(guān)心和尊重病人，主動與病人溝通，各項體格檢查操作前要告知病人或溝通并取得同意，避免見病不見人，檢查不告知，查體不說話，提問題只和護士交流，或?qū)Σ∪诉M行提問等。在查房過程或離開病人前，查房者應(yīng)對病人病情簡單交流或健康指導(dǎo)，使病人對自己的病情做到心中有數(shù)，不要只對護士講解和交流，冷落病人或使病人感到迷茫。4242精選2021版課件九、責任護士提出需要指導(dǎo)的問題要與病人緊密相關(guān)護士查房是提高病人護理質(zhì)量的形式和過程，也是責任護士學(xué)習和提高的過程，作為責任護士要主動提出需要改進和需要指導(dǎo)的問題，但問題一定是該病人護理中的難點和效果不好的問題，是病人正在存在的護理問題，不要為了提問題而提問題，不要提出與病人現(xiàn)在的護理無關(guān)。責任護士在查房前要認真閱讀醫(yī)療護理病歷，提出自