醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)質(zhì)量管理一體化實(shí)施方案為進(jìn)一步深化醫(yī)療集團(tuán)一體化改革，創(chuàng)新管理方式，強(qiáng)化質(zhì)量意識、服務(wù)意識、危機(jī)意識，適應(yīng)醫(yī)療集團(tuán)一體化管理模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療集團(tuán)質(zhì)量管理的總體目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)療集團(tuán)同質(zhì)化質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，結(jié)合醫(yī)療集團(tuán)實(shí)際運(yùn)行情況，制定質(zhì)量管理一體化實(shí)施方案。一、目標(biāo)要求醫(yī)療集團(tuán)院長是醫(yī)療集團(tuán)質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)療集團(tuán)成立質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)各機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。質(zhì)控管理部門負(fù)責(zé)實(shí)施醫(yī)療集團(tuán)的質(zhì)量管理工作，制定質(zhì)量管理工作制度、職責(zé)并監(jiān)督實(shí)施。各分院負(fù)責(zé)人、各管理中心主任及業(yè)務(wù)中心主任是本部門質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，對所在部門質(zhì)量負(fù)主要責(zé)任。各部門第一責(zé)任人負(fù)責(zé)本部門質(zhì)量管理工作并持續(xù)改進(jìn)，要牢固樹立“醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量第一”的責(zé)任意識，擔(dān)負(fù)起本部門質(zhì)量管理工作責(zé)任。依據(jù)醫(yī)療集團(tuán)章程、等級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)法律法規(guī)、專業(yè)科室等設(shè)置要求，結(jié)合醫(yī)療集團(tuán)實(shí)際，按照醫(yī)療集團(tuán)的總體部署，人民醫(yī)院、社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)總院、婦幼分院、中醫(yī)院組織制定包括醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、病歷管理、臨床路徑、合理用藥、輸血管理、醫(yī)院感醫(yī)療集團(tuán)質(zhì)控管理工作流匯編質(zhì)控簡報(bào)醫(yī)療集團(tuán)質(zhì)控考核組、醫(yī)療組.醫(yī)療安全控制小組組長：成員：2醫(yī)療質(zhì)量控制小組組長：成員：3病歷質(zhì)控小組運(yùn)行病歷質(zhì)控小組組長：成員：終末病歷質(zhì)控小組組長：成員：4臨床路徑質(zhì)控小組組長：成員：5,合理用藥質(zhì)控小組組長：成員：6,輸血管理質(zhì)控小組組長：成員：7.學(xué)習(xí)培訓(xùn)質(zhì)控小組組長：成員：二、醫(yī)技組醫(yī)技科室質(zhì)控小組組長：成員：三、護(hù)理組.病區(qū)管理：組長：成員：2護(hù)理安全：組長：成員：分級護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù).理：組長：成員：.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)組：組長：成員：.護(hù)理文書:組長：成員：.急救管理、消毒隔離:組長：成員：.非病區(qū)管理：組長：成員：四、院感組醫(yī)院感染質(zhì)控小組組長：成員：五、門診組門診質(zhì)量控制小組組長：成員：六、行政組.勞動紀(jì)律考核小組組長：成員：.滿意度調(diào)查考核小組組長：成員：3醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核小組組長：成員：七、安全組消防安全考核小組組長：成員：八、后勤組后勤衛(wèi)生考核小組組長：成員：九、婦幼分院組組長：成員：十、社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)組組長：成員：.分院質(zhì)控小組組長：成員：.分院質(zhì)控小組組長：3分院質(zhì)控小組組長：、公衛(wèi)組染、優(yōu)質(zhì)服務(wù)等方面的考核標(biāo)準(zhǔn)、辦法及實(shí)施細(xì)則，并嚴(yán)格執(zhí)行。形成全員參與質(zhì)量管理，承擔(dān)管理責(zé)任，突出以部門管理為主、層層負(fù)責(zé)、逐級把關(guān)、相互溝通、共同促進(jìn)的質(zhì)量管理體系，建立相應(yīng)的考評獎懲制度。二、組織管理建立醫(yī)療集團(tuán)質(zhì)量管理體系，成立醫(yī)療集團(tuán)質(zhì)量管理委員會，下設(shè)質(zhì)量管理委員會辦公室和質(zhì)量管理考核組。（一）質(zhì)量管理委員會主任委員：副主任委員：工作職責(zé)：.全面負(fù)責(zé)醫(yī)療集團(tuán)質(zhì)量管理工作。.決策醫(yī)療集團(tuán)的質(zhì)量管理并召開相關(guān)會議。.為質(zhì)量管理工作的運(yùn)行和持續(xù)改進(jìn)提供必要的資源。.對醫(yī)療集團(tuán)質(zhì)量管理工作的重大事項(xiàng)做出處理決定。（二）質(zhì)量管理委員會辦公室主任：副主任：工作職責(zé)：.在醫(yī)療集團(tuán)質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)質(zhì)控工作制度、工作計(jì)劃、考核標(biāo)準(zhǔn)，制定質(zhì)量管理目標(biāo)和考核方法，并組織實(shí)施。.組織質(zhì)量教育培訓(xùn)，提高全員質(zhì)量意識，保證各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)。.每季度組織召開醫(yī)療集團(tuán)質(zhì)量管理工作會議，總結(jié)本季度質(zhì)控工作，安排下一階段質(zhì)控工作。.定期收集和匯總各質(zhì)控考核組的考核結(jié)果，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、整理、分析，形成分析報(bào)告，報(bào)告質(zhì)量管理委員會。.定期向責(zé)任部門反饋考核信息，進(jìn)行有效溝通，對存在的問題提出整改意見。.負(fù)責(zé)組織定期編制質(zhì)量管理簡報(bào)。.負(fù)責(zé)建立和完善質(zhì)量控制管理檔案，做好質(zhì)量管理資料的登記、保管、整理、歸檔工作。.負(fù)責(zé)醫(yī)療集團(tuán)質(zhì)量管理成果的立項(xiàng)、申報(bào)和評審工作。.負(fù)責(zé)與上級質(zhì)量管理部門的聯(lián)系和協(xié)調(diào)工作。.完成上級指令性任務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量與安全貫穿工作的每個環(huán)節(jié)，要切實(shí)以“患者安全”為核心，充分認(rèn)識全面質(zhì)量管理是醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)療安全、生產(chǎn)安全的重要保證。要求全體員工提高質(zhì)量意識，轉(zhuǎn)變思想，改進(jìn)作風(fēng)，加大質(zhì)量管理力度，把好質(zhì)量關(guān)。（三）質(zhì)控考核組根據(jù)工作需要成立醫(yī)療組、醫(yī)技組、護(hù)理組、院感組、行政組、后勤組、公衛(wèi)組共七個質(zhì)量管理考核組，各考核組根據(jù)實(shí)際情況設(shè)立相關(guān)考核小組，具體設(shè)置詳見組織機(jī)構(gòu)圖。工作職責(zé):.按照質(zhì)量管理辦公室管理目標(biāo)要求，完成質(zhì)控任務(wù)。.考核組本著公平公正客觀原則進(jìn)行工作。.質(zhì)控考核組每月組織各考核小組進(jìn)行考核。.匯總、分析各考核小組檢查情況。.向質(zhì)量管理辦公室匯報(bào)檢查情況。.參加質(zhì)量管理辦公室組織的工作會議，提出意見和建議。（四）質(zhì)控員各部門、科室根據(jù)實(shí)際情況指定1至2名質(zhì)控員，負(fù)責(zé)本部門、本科室的質(zhì)控工作。工作職責(zé)：.按照質(zhì)量管理辦公室的要求，完成質(zhì)控任務(wù)。.保持與質(zhì)量管理辦公室工作聯(lián)系，收集、反饋、登記質(zhì)量信息。.做好本部門、本科室的質(zhì)量管理資料的登記、保管、整理、歸檔工作。.參加質(zhì)量管理辦公室組織的工作會議，提出意見和建議。三、工作制度1'實(shí)行集團(tuán)一一部門二級考核醫(yī)療集團(tuán)成立醫(yī)療集團(tuán)質(zhì)量管理考核組，負(fù)責(zé)按照《醫(yī)療集團(tuán)質(zhì)量管理考核辦法、考核標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》要求對醫(yī)療集團(tuán)各部門每月進(jìn)行抽查考核。質(zhì)量考核、監(jiān)督是質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，要求各考核組成員在組長的安排下履行考核職責(zé)， 如實(shí)記錄，按要求匯總、上報(bào)考核結(jié)果。各考核組組長是本考核組的第一責(zé)任人。2、部門考核醫(yī)療集團(tuán)下屬各部門，要按照《醫(yī)療集團(tuán)質(zhì)量管理考核辦法、標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》要求成立部門考核組，對本部門進(jìn)行質(zhì)量管理考核，并將考核結(jié)果上報(bào)醫(yī)療集團(tuán)質(zhì)量管理辦公室，由醫(yī)療集團(tuán)質(zhì)量管理辦公室整理后編印《醫(yī)療集團(tuán)質(zhì)量管理簡報(bào)》。部門考核組組成人員名單應(yīng)上報(bào)醫(yī)療集團(tuán)質(zhì)量管理委員會辦公室備案。3、考核周期、頻次：部門考核要求每月進(jìn)行一次，認(rèn)真考核、詳細(xì)記錄發(fā)現(xiàn)的問題、分析原因及整改措施，并上報(bào)醫(yī)療集團(tuán)質(zhì)量管理辦公室。集團(tuán)考核每月抽查集團(tuán)下屬2個部門組織考核，對部門考核反饋結(jié)果進(jìn)行追蹤，指導(dǎo)部門考核組提高質(zhì)量管理、發(fā)現(xiàn)問題、分析問題能力，促進(jìn)部門質(zhì)量穩(wěn)步提高。每月抽查反饋結(jié)果由醫(yī)療集團(tuán)質(zhì)量管理辦公室整理后編印《醫(yī)療集團(tuán)質(zhì)量管理簡報(bào)》。考核組考核及集團(tuán)考核每月至少進(jìn)行一次，針對考核中發(fā)現(xiàn)的問題，考核組組長根據(jù)工作需要可增加考核頻次。對醫(yī)療集團(tuán)突發(fā)事件、醫(yī)療事故或非常規(guī)事件的考核周期和頻次，經(jīng)質(zhì)量管理委員會批準(zhǔn)后，質(zhì)量管理委員會辦公室組織相關(guān)考核組對相關(guān)科室、部門進(jìn)行專項(xiàng)考核。4、考核結(jié)果上報(bào)。各考核組在考核結(jié)束后七個工作日內(nèi)，將本組考核情況匯總、分析后報(bào)質(zhì)量管理委員會辦公室。5、考核結(jié)果匯總、分析。質(zhì)量管理委員會辦公室收集和匯總各考核組的考核結(jié)果，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、整理、分析，形成分析報(bào)告，報(bào)告質(zhì)量管理委員會，按期編制《醫(yī)療集團(tuán)質(zhì)量管理簡報(bào)》。6、考核結(jié)果反饋。質(zhì)量管理委員會辦公室每月將《醫(yī)療集團(tuán)質(zhì)量管理簡報(bào)》反饋相關(guān)部門、科室，各部門、科室負(fù)責(zé)人應(yīng)組織員工對反饋的問題認(rèn)真分析，制定整改措施，考核組在次月考核中進(jìn)行追蹤檢查。7、考核結(jié)果與績效掛鉤。質(zhì)量管理委員會辦公室將考核結(jié)果上報(bào)質(zhì)量管理委員會，批準(zhǔn)后報(bào)賬務(wù)核算部門納入績效核算機(jī)制。四、工作要求.提高全員質(zhì)量意識，加大質(zhì)量管理力度。統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，強(qiáng)化各科室主任領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，以“患者安全為核心”，充分認(rèn)識質(zhì)量管理是醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)療安全、生產(chǎn)安全的重要保證，建立健全各部門、科室質(zhì)量管理制度、流程，突出抓好各部門、科室質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、崗位、時段和人員的專項(xiàng)整治與整改，促進(jìn)各部門、科室各項(xiàng)質(zhì)量管理制度的落實(shí)；強(qiáng)化科室質(zhì)量監(jiān)管，深入開展質(zhì)量管理培訓(xùn)教育活動，反對消極應(yīng)付；教育本部門、科室人員常懷律己之心，不斷提高參與質(zhì)量管理的自覺性和積極性，提高質(zhì)量管理意識，促進(jìn)醫(yī)療集團(tuán)質(zhì)量管理文化的形成。.轉(zhuǎn)變思想，改進(jìn)作風(fēng)，把好質(zhì)量父。醫(yī)療質(zhì)量與安全貫穿我們工作的每個環(huán)節(jié)，要求醫(yī)療集團(tuán)全體員工共同參與，迎接挑戰(zhàn)。要拋棄“質(zhì)控就是領(lǐng)導(dǎo)的事”、“質(zhì)控就是應(yīng)付檢查”、“質(zhì)控就是扣錢”等不正確觀念，要切實(shí)認(rèn)識到質(zhì)量管理是醫(yī)療集團(tuán)持續(xù)發(fā)展的需要，全員參與質(zhì)量管理是重要保證。要求醫(yī)療集團(tuán)全體員工轉(zhuǎn)變思想、改進(jìn)作風(fēng)，把好質(zhì)量關(guān)。.嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告制度。各科室、部門、單位發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件、安全隱患等特殊情況，應(yīng)及時上報(bào)質(zhì)量管理辦公室，質(zhì)量管理辦公室應(yīng)在接到報(bào)告2小時內(nèi)，及時上報(bào)質(zhì)量管理委員會，由質(zhì)量管理委員會提出處