附錄1AJCC肺癌分期(第8版)(1)·142附錄2AJCC肺癌分期(第8版)(2)。145附錄32021版WHO肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類(lèi)·146證據(jù)特征CSCO專(zhuān)家共識(shí)度類(lèi)別水平來(lái)源高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨機(jī)對(duì)照研究一致共識(shí)(支持意見(jiàn)≥80%)高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨機(jī)對(duì)照研窮基本一致共識(shí)(支持意見(jiàn)60%～<80%稍低一般質(zhì)量的meta分析、小型隨機(jī)對(duì)照研究，設(shè)計(jì)良好的大型回顧性研究、病例-對(duì)照研究一致共識(shí)(支持意見(jiàn)≥80%)稍低一般質(zhì)量的meta分析、小型隨機(jī)對(duì)照研究、設(shè)計(jì)良好的大型回顧性研究、病例-對(duì)照研究基本一致共識(shí)(支持意見(jiàn)60%～<80%)3低非對(duì)照的單臂臨床研究、病例報(bào)告、專(zhuān)家觀點(diǎn)無(wú)共識(shí)，且爭(zhēng)議大(支持意見(jiàn)<60%)11CSCO診療指南推薦等級(jí)22小細(xì)胞肺癌的NoT診療模式MDT學(xué)科構(gòu)成MDT日?；顒?dòng)小細(xì)胞肺癌的NoT診療模式MDT學(xué)科構(gòu)成MDT日常活動(dòng)441.腫瘤內(nèi)科2.胸部腫瘤外科3.放療科5.病理科MDT討論內(nèi)容1.早期可考慮手術(shù)患者1.早期可考慮手術(shù)患者4.因醫(yī)學(xué)原因不能耐受手術(shù)的固定專(zhuān)家固定時(shí)間(建議1~2周1次)固定設(shè)備(投影儀、信息系統(tǒng))1.分子診斷科3.介入治療科4.核醫(yī)學(xué)科1.初始治療后可能有手術(shù)2.心理科3.其他相關(guān)學(xué)科行MDT的特殊情況小細(xì)胞肺癌的W只T診療模式小細(xì)胞肺癌的W只T診療模式2MDT的實(shí)施過(guò)程中需由多個(gè)學(xué)科的專(zhuān)家共同分析患者的病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、病理學(xué)和分子生物學(xué)資料，并對(duì)患者的一般狀況、疾病的診斷、分期、發(fā)展趨勢(shì)和預(yù)后做出全面的評(píng)估，并根據(jù)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外的治療指南/規(guī)范和高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合目前可及的治療手段和患者3MDT團(tuán)隊(duì)可根據(jù)治療過(guò)程中患者體能狀態(tài)的變化和治療療效適時(shí)調(diào)整治療方案，目的是最大化更多一手腫瘤指南、專(zhuān)家共識(shí)、醫(yī)學(xué)資料等，請(qǐng)關(guān)55二、影像和分期診斷影像和分期診斷影像和分期診斷目的高危人群低劑量螺旋CT(1B類(lèi))胸部增強(qiáng)CT(2A類(lèi))PET/CT(2A類(lèi))胸部增強(qiáng)CT(2A類(lèi))頭部增強(qiáng)MRI(2A類(lèi))頸部/鎖骨上淋巴結(jié)超聲或CT(2A類(lèi))腹部、盆腔增強(qiáng)CT(2A類(lèi))全身骨顯像(2A類(lèi))PET/CT(2A類(lèi))頭部增強(qiáng)CT(2A類(lèi))經(jīng)皮肺穿刺，淋巴結(jié)或淺表腫物活檢，漿(2A類(lèi))膜腔積液細(xì)胞學(xué)(2A類(lèi))痰細(xì)胞學(xué)(2A類(lèi))88影像和分期診斷影像和分期診斷延長(zhǎng)SCLC患者生存期的有效方法SCLC結(jié)果提示與胸片相比，低劑量螺旋CT篩查的高危人群，肺癌相關(guān)死亡率降低了20%(95%Cl6.8%~26.7%;P=0.004)[3],其中SCLC占比8%;其他較大的肺癌篩查試驗(yàn)診斷的肺癌患者中，SCLC的比例為4%~9%[4]。驗(yàn)和隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)[68],肺癌患者通過(guò)FDG-PET/CT掃描可以降低17%~20%的開(kāi)胸率。但發(fā)生率為10%,而核磁時(shí)期發(fā)生率高達(dá)24%,其中11%的患者為無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移，并且多發(fā)腦轉(zhuǎn)99影像和分期診斷影像和分期診斷推薦EBUS、漿膜腔積液穿刺等有創(chuàng)手段明確縱隔淋巴結(jié)或漿膜腔積液性質(zhì)；痰細(xì)胞學(xué)由于容易產(chǎn)生診斷錯(cuò)誤，在組織學(xué)檢查可行的情況下，應(yīng)減少痰細(xì)胞學(xué)的應(yīng)用。3.分期方法SCLC的分期一直沿襲美國(guó)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)(VALG)的二期分期法1,主要基于放療患者，能更準(zhǔn)確地了解患者所處的疾病階段、判斷患者的預(yù)后及制訂合適的治療方案[。建議臨床使用VALG分期法和TNM分期系統(tǒng)兩者相結(jié)合的方法對(duì)SCLC進(jìn)行分期，因其更能準(zhǔn)確(2)NCCN治療小組建議SCLC分期采取AJCCTNM分期方法與VALG二期分期法相結(jié)合局限期：AJCC(第8版)I~Ⅲ期(任何T,任何N,Mo),可以安全使用根治性的放療劑量。排除T3-4由于肺部多發(fā)結(jié)節(jié)或者腫瘤/結(jié)節(jié)體積過(guò)大而不能被包含在一個(gè)可耐受的放療廣泛期：AJCC(第8版)IV期(任何T,任何N,Miabc),或者T?4由于肺部多發(fā)結(jié)節(jié)或者腫瘤/結(jié)節(jié)體積過(guò)大而不能被包含在一個(gè)可耐受的放療計(jì)劃中。更多一手腫瘤指南、專(zhuān)家共識(shí)、醫(yī)學(xué)資料等，請(qǐng)關(guān)影像和分期診斷影像和分期診斷參考文獻(xiàn)影像和分期診斷影像和分期診斷stagingprojectProposalsforthermentoflungcancerrdedAmericanCollegeofChest病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷I級(jí)推薦(常規(guī)HE染色)依據(jù)2021版WHO肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類(lèi)腫瘤細(xì)胞直徑小于3個(gè)靜止期淋巴細(xì)胞，圓形、卵圓形或梭形，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀、無(wú)/不明顯核仁、胞質(zhì)少或裸核、細(xì)胞界限不清，壞死明顯小細(xì)胞肺癌需進(jìn)一步免疫組化明確診斷(染色)學(xué)、活檢及手術(shù)標(biāo)本，使用免疫組化抗體標(biāo)記后可進(jìn)行明確診斷2-3;對(duì)于不具有行神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物染色?；顧z標(biāo)本中，對(duì)于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中的類(lèi)泌癌等，因需要充分觀察標(biāo)本病理改變而小細(xì)胞癌標(biāo)志物：CD56,腺癌標(biāo)記物：鱗癌標(biāo)記物：(需注意：P40、P63在小細(xì)胞肺癌可呈局灶陽(yáng)性)病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷不同類(lèi)型肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤特點(diǎn)[13低級(jí)別中級(jí)別高級(jí)別不典型類(lèi)癌大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌小細(xì)胞肺癌神經(jīng)內(nèi)分泌特征分化好分化好分化差分化差細(xì)胞大小中中中～大小～中有絲分裂百分率低中高高核分裂象/2mm2>10(中位70)>10(中位80)TTF-1表達(dá)大部分陰性大部分陰性50%陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性無(wú)無(wú)/局灶有有病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷有無(wú)非常見(jiàn)組織學(xué)成分存在(如：免疫有無(wú)非常見(jiàn)組織學(xué)成分存在(如：免疫活檢標(biāo)本腫瘤大小其他非小細(xì)胞癌組織學(xué)類(lèi)型成分是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，包括陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目和切緣狀態(tài)(報(bào)為陽(yáng)性或陰性)根據(jù)AJCCTNM分期系統(tǒng)評(píng)估pTNM分期病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷細(xì)胞學(xué)標(biāo)本診斷原則2根據(jù)腫瘤細(xì)胞的大小及形態(tài)，小細(xì)胞癌細(xì)胞學(xué)(1)燕麥細(xì)胞型通常體積較小，可呈圓形、卵圓形、短梭形及長(zhǎng)形，胞質(zhì)少或無(wú)，大小為靜止期淋巴細(xì)胞的1.5~3倍，在同一張涂片中腫瘤細(xì)胞大小較一致，也可見(jiàn)緊密巢狀聚集，兩種形態(tài)可同時(shí)出現(xiàn)于一張涂片中；核染色質(zhì)呈均勻細(xì)顆粒狀，可見(jiàn)染色質(zhì)集結(jié)點(diǎn)，也可由于細(xì)胞退化而導(dǎo)致染色質(zhì)呈固縮狀，通常較少見(jiàn)到明顯核仁；相鄰腫瘤細(xì)胞貼邊鑲(2)中間細(xì)胞型的腫瘤細(xì)胞排列及核特征與燕麥細(xì)胞型相似，腫瘤細(xì)胞可呈圓形、卵圓形、短梭形或多角形等；核染色質(zhì)也可呈粗顆粒狀，胞質(zhì)可相對(duì)較豐富，同一張涂片中腫瘤3對(duì)于漿膜腔積液和細(xì)針吸取標(biāo)本，細(xì)胞學(xué)蠟塊切片中腫瘤細(xì)胞的鏡下形態(tài)與組織學(xué)相似，可見(jiàn)由小的圓形、卵圓形或梭形的裸核樣細(xì)胞聚集成巢或彌散分布，也可出現(xiàn)“人工擠壓”現(xiàn)象。免疫細(xì)胞化學(xué)抗體選擇與組織學(xué)基本相同，常用的抗體包括TTF1、CD56、Syn、CgA、Ki-67、病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷組織標(biāo)本診斷原則TTF-1在85%~90%的小細(xì)胞肺癌中呈陽(yáng)性表達(dá)69](但此時(shí)TTF-1陽(yáng)性表達(dá)不能區(qū)分肺小細(xì)胞癌或肺外小細(xì)胞癌，因?yàn)?0%~80%肺外部位，如胃腸道、膀胱、子宮頸、前列腺等處發(fā)生的TTF-1彌漫陽(yáng)性、CK核旁點(diǎn)狀陽(yáng)性顆粒特點(diǎn)及高Ki病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷淋巴細(xì)胞較少，謂之免疫沙漠[16,19],這種免疫微環(huán)境異質(zhì)性特征為解釋化療聯(lián)合免疫治療方案的敏感性/耐藥性機(jī)制及藥物研發(fā)提供了新的思路。然而，某一SCLC患者的分子亞型并非一成不變，遺傳學(xué)、起源細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞的可塑性共同影響著SCLC分子亞型，例如，Notch通路的激活或可導(dǎo)致亞型轉(zhuǎn)化[20]。有學(xué)者探索了基于循環(huán)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行分子分型，為亞型轉(zhuǎn)化的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)帶來(lái)希望[21]。隨著對(duì)SCLC異質(zhì)性的深入認(rèn)識(shí)，未來(lái)可能會(huì)踐行出以分子生物學(xué)為指導(dǎo)的臨床新興療法[22]。更多一手腫瘤指南、專(zhuān)家共識(shí)、醫(yī)學(xué)資料等，請(qǐng)關(guān)注“放瘤班”微信公眾號(hào)!參考文獻(xiàn)TRAVISWDBRAMBILLAEBURKEAetalWHOclaheart.Lyon:IARCPress,2015smallcellcarcinomaonRINDIGKLERSYCINZANIFeta病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷cellcarcinomasandotherneuroendocrinecarcinomWICKMRImmunohistologyofneuroetiveandhighlyspecificmarkerofneuroendocrinedifferentiatiowithprimarynonsmallcellcarciTRAVISWDBRAMBILLAERAMIPORTARetaHASLETONPFLIEDERBSpencer病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷SCHWENDENWEINAMEGYESFALVItypesTherapeuticimplicatioLANTUEJOULSFERNANDEZCUELungCancer,2021.REKHTMANNLungneuroendocrineneoplasmsRecentprog分子標(biāo)志物分子標(biāo)志物分層局限期proGRP及NSE檢測(cè)(2A類(lèi))血鈉濃度(2B類(lèi))廣泛期proGRP及NSE檢測(cè)(2A類(lèi))血鈉濃度(2B類(lèi))SCLC的二線治療(6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā))proGRP及NSE檢測(cè)(2A類(lèi))采用NGS檢測(cè)腫瘤突變負(fù)荷(TMB)(2B類(lèi))SCLC的二線治療(6個(gè)月以上復(fù)發(fā))proGRP及NSE檢測(cè)(2A類(lèi))SCLC的三線及以上治療proGRP及NSE檢測(cè)(2A類(lèi))分子標(biāo)志物分子標(biāo)志物2腫瘤突變負(fù)荷(tumormutationburden,TMB)可能預(yù)測(cè)免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效，利用NGSCheckMate032研究證實(shí)，納武利尤單抗+伊匹木單抗治療高TMB患者有效率可達(dá)46.2%,1年P(guān)FS率為30.0%,顯著優(yōu)于低、中TMB亞組[6。在組織標(biāo)本不足時(shí)，利用NGS檢測(cè)循環(huán)血腫NMPA)已于2019年批準(zhǔn)人類(lèi)MGMT基因甲基化檢測(cè)試劑盒(熒光PCR法)用于定性檢測(cè)石提高了SCLC患者ORR(39%vs.14%,P=0.016)SchlafenSLFNDNA復(fù)制應(yīng)激，可在多種癌癥中預(yù)測(cè)DNA損傷機(jī)制，化療藥物[]和PARP抑分子標(biāo)志物分子標(biāo)志物CTCs作為一種代表原發(fā)腫瘤的“液態(tài)活檢標(biāo)本”,可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地、無(wú)創(chuàng)性地對(duì)SCLC患者病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)。研究證實(shí)SCLC細(xì)胞分裂周期短、增殖快，易進(jìn)入血液循環(huán)繼而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，CTCs在SCLC人群中檢出率為67%~86%,檢測(cè)CTCs有助于正確判斷疾病臨床分期，以便選擇合適的治療方案、指導(dǎo)SCLC患者的個(gè)體化治療、監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移、判定治療療效及預(yù)測(cè)6對(duì)于混有NSCLC成分的復(fù)合型SCLC,推薦不吸煙的廣泛期患者進(jìn)行分子檢測(cè)，以協(xié)助明確診8有研究表明，對(duì)于局限期SCLC患者，放療前血小板/淋巴細(xì)胞比值更多一手腫瘤指南、專(zhuān)家共識(shí)、醫(yī)學(xué)資料等，請(qǐng)關(guān)參考文獻(xiàn)tumormutationalburden.NEnglJMed,2018SHIBAYAMATUEOKAHNISHIIKetalComplementa分子標(biāo)志物分子標(biāo)志物WOJCIKEKULPAJKSASKORCZwithlimiteddiseaseJThoracPIETANZAMCKADOTAKHUBERMANKetalPhtiveorrefractorysmallcelllungcancerwithasseWANGZDUANJCAISetalAssetherapyinpatientswithnonsmallcelllungcanbinationwitheithervelipariborplaceboiZAUDERERMGDRILONAKADOTAKrelapsedsmallcelllungcancerswithassessmentof分子標(biāo)志物分子標(biāo)志物[11]ALLISONSTEWARTC,TONGP,CARDNELLRJ,etal.Dynamicvariationsinepithelial-to-mesenchymaltransi-tion(EMT),ATM,andSLFN11governresponsetoPARPinhibitorsandcisplatininsmallcelllungcancer.Oncotar-get,2017,8(17):28575-28587.NORMANNONROSSIAMORABITOAetalPrognosticvalu分子標(biāo)志物分子標(biāo)志物TAYRYFERNANDEZGUTIERREZFFOYVetasmallcelllungcancerAnalysisoftheconcurrentonc局限期sCLC的初始治療局限期sCLC的初始治療局限期SCLC的初始治療分期適合手術(shù)的患者1.肺葉切除術(shù)+肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)[1](2A類(lèi))2.術(shù)后No的患者：輔助化療依托泊苷+順鉑3](2A類(lèi))依托泊苷+卡鉑4](2A類(lèi))3.術(shù)后N,的患者輔助化療±縱隔淋巴結(jié)放療[6](2A類(lèi))4.術(shù)后N?的患者輔助化療+縱隔放療5](2A類(lèi))預(yù)防性腦放療(3類(lèi))不適宜手術(shù)患者或者不愿意手術(shù)的患者SABR)后化療(2A類(lèi))化療+同步/序貫放療(1類(lèi))CR或PR的患者：預(yù)防性腦放療(3類(lèi))局限期sCLG的初始治療局限期sCLG的初始治療局限期SCLC的初始治療(續(xù))分期超過(guò)T?-2,(1類(lèi)):化療方案：依托泊苷+順鉑[8](1類(lèi))依托泊苷+卡鉑[9](1類(lèi))CR或PR的患者：預(yù)防性腦放療(1類(lèi))(由SCLC所致)化療方案[89:依托泊苷+順鉑(2A類(lèi))依托泊苷+卡鉑(2A類(lèi))CR或PR的患者：預(yù)防性腦放療[2](1類(lèi))(非SCLC所致)最佳支持治療1.局限期SCLC手術(shù)治療臨床分期為I~ⅡA期的患者術(shù)前應(yīng)行病理性縱隔分期，包括縱隔鏡檢查、縱隔切開(kāi)術(shù)、經(jīng)局限期sCLC的初始治療局限期sCLC的初始治療氣管或經(jīng)食管的超聲(EBUS)引導(dǎo)下活檢以及電視胸腔鏡檢查等。若內(nèi)鏡下淋巴結(jié)活檢是陽(yáng)性的，不需要其他縱隔分期檢查。如果患者不適合手術(shù)或者不希望手術(shù)治療，不需進(jìn)行病理縱隔分期。對(duì)SCLC,PET/CT是比常規(guī)影像檢查更好的分期手段，據(jù)報(bào)道常規(guī)影像方法分期為局限期的患者經(jīng)PET/CT檢查有19%的患者轉(zhuǎn)變?yōu)閺V泛期，也有8%的廣泛期SCLC轉(zhuǎn)為局限期。I~ⅡA期的SCLC可能從手術(shù)中獲益?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)組和非手術(shù)組患者5年生存率范圍分別在27%~73%和4%~44%。Yang等[7基于NCDB數(shù)據(jù)庫(kù)的傾向匹配分析中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療能顯著改善5年的生存率(47.6%vs.29.8%,P<0.01)。關(guān)于手術(shù)方式，多項(xiàng)回顧性研ⅡB~ⅢA期SCLC,手術(shù)的作用存在爭(zhēng)議。盡管一些回顧性研究獲得了陽(yáng)性結(jié)果，但這些研究中已經(jīng)獲得的中位生存期范圍為17~31.7個(gè)月，與同步放化療的CONVERT研究[19]的25個(gè)月相比并未有突破性提升，故手術(shù)對(duì)于ⅡB~ⅢA期SCLC的有效性及適合亞群仍待商榷。(1)輔助放療：研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后N?患者輔助放療能夠提高OS(22個(gè)月vs.16個(gè)月)[5,因相比，N,患者輔助胸部放療的5年生存率在數(shù)值上提高5.6%,但沒(méi)有獲得統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著差異(P=0.22),基于兩組樣本量不均衡，且缺少局部復(fù)發(fā)數(shù)據(jù)，建議術(shù)后N,的患者進(jìn)局限期sCLG的初始治療局限期sCLG的初始治療(2)不適宜手術(shù)或拒絕行手術(shù)的I~ⅡA期SCLC:除了同步放化療外，對(duì)原發(fā)腫瘤行SBRT/能，TPS支持多模態(tài)圖像(融合)和復(fù)雜設(shè)計(jì)計(jì)劃功能。應(yīng)用SBRT/SABR時(shí)能夠應(yīng)用項(xiàng)研究比較在化療第2與第6周期開(kāi)始放療的療效，發(fā)現(xiàn)早期放療可提高局部和全身控(4)放療總劑量和分割方案：目前尚未確定最佳的放療劑量和分割方案。根據(jù)INT0096研究，45Gy/1.5Gy,b.i.d/3周方案優(yōu)于45Gy/1.8Gy,q.d/5周方案[1。而兩項(xiàng)Ⅲ期研究局限期sCC的初始治療局限期sCC的初始治療CONVERT研究和RTOG0538研究均未能證明66Gy或70Gy(每天1次)方案優(yōu)于45Gy顧性和隨機(jī)Ⅱ期研究表明，加速大分割方案總劑量為40~42Gy(每天治療一次，3周完成)可產(chǎn)生與45Gy/1.5Gy,每日2次相似的結(jié)果[3738。PCI,可以降低顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的概率并提高整體生存率[2。而接受根治性手術(shù)和系統(tǒng)化療的I期SCLC患者，因?yàn)楹笃诎l(fā)生的腦轉(zhuǎn)移率較低(<10%),腦預(yù)防放療可能獲益較低[2]。全腦預(yù)防局限期sCC的初始治療局限期sCC的初始治療模的3期研究NRG003正在進(jìn)行]。對(duì)于高齡(大于65歲),PS>2分，有神經(jīng)認(rèn)知功能受損的的患者，輔助化療(無(wú)論是否聯(lián)合放療)能夠降低22%的死亡風(fēng)險(xiǎn)(HR=0.78,95%CI(4)對(duì)于老年SCLC患者，不能僅根據(jù)年齡確定標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合化療(如果有指征也可放療),但因老年患者可能有更高的概率出現(xiàn)骨髓抑制、局限期sCC的初始治療局限期sCC的初始治療乏力和器官功能儲(chǔ)備較差，所以在治療過(guò)程中應(yīng)謹(jǐn)慎觀察，以避免過(guò)高的風(fēng)險(xiǎn)。(5)免疫治療在局限期SCLC也進(jìn)行了初步探索，STIMULI研究中對(duì)比了局限期SCLC患者在同步放化療及PCI治療后接受免疫鞏固治療和支持治療的療效，免疫鞏固組應(yīng)用納武利尤單抗+伊匹木單抗4周期鞏固治療后繼續(xù)行納武利尤單抗維持治療12個(gè)月。該試驗(yàn)后因入組速度慢而提前終止，且未達(dá)到主要終點(diǎn)，免疫鞏固組和支持治療組的PFS分別為10.7個(gè)月和14.5個(gè)月，P=0.93,免疫鞏固組中有55.1%的患者因AEs終止治療，≥3級(jí)AEs患者比例為61.5%(治療相關(guān)AEs占51.3%),對(duì)照組為25.3%,短期積極治療后出現(xiàn)無(wú)法耐受的毒性反應(yīng)致治療終止可能影響了整個(gè)試驗(yàn)的療效評(píng)價(jià)[36]。ADRIATIC研LU005研究等其他免疫治療在局限期SCLC中的研究結(jié)果值得期待。更多一手腫瘤指南、專(zhuān)家共識(shí)、醫(yī)學(xué)資料等，請(qǐng)關(guān)局限期sCLG的初始治療局限期sCLG的初始治療cinomaofthelungJClinOncWONGATRINEERJSCHWARTZDetalROSSIADIMAIOMCHIODINIPetalCarbtherapyincombinationwithsmallcelllungcancertreatedconc局限期sCLG的初始治療局限期sCLG的初始治療radiotherapywithtwice-dailyradiotherapyinlimited-stagesmall-celllungcancer.IntJRadiatOncolBiolPhys,2004,59(4):943-951.patientswithlimitedstagemeta-analysis.PLoSOne,2018,13(12):epatientswithlimitedstages局限期scc的初始治療局限期scc的初始治療lungcancerwithlymphnodemetastasisArestageInonsmallcelllungcaMURRAYNCOYPPATERJLetalImportanceomentoflimitedstagesmallcelllungcFRIEDDBMORRISDEPOOLECetalSyHUXBAOYXUYJetalFinalreportofaprospectiveraGONDIVPUGHSBROWNPDet局限期5的初始治療YANGCFCHANDYSPEICHERPJetalRol306AllianceRTOGJClinOncolBELDERBOSJSDERUYSSCHERDK局限期sCLC的初始治療局限期sCLC的初始治療[附]局限期SCLC的初始治療方案EP方案+同步/序貫放療順鉑：75mg/m2,靜脈輸注，第1天依托泊苷：100mg/m2,靜脈輸注，第1~3天每3~4周重復(fù)，4~6周期EP方案+同步/序貫放療順鉑：60mg/m2,靜脈輸注，第1天依托泊苷：120mg/m2,靜脈輸注，第1~3天每3~4周重復(fù)，4~6周期順鉑：25mg/m2,靜脈輸注，第1~3天依托泊苷：100mg/m2,靜脈輸注，第1~3天每3周重復(fù)局限期scG的初始治療局限期scG的初始治療卡鉑：AUC=5~6,靜脈輸注，第1天依托泊苷：100mg/m2,靜脈輸注，第1~3天每3周重復(fù)SBRT/SABR:50~60Gy/5fPCI方案：25Gy/2.5Gy/10f六、廣泛期SCLC的初始治療廣泛期sCC的初始治療廣泛期sCC的初始治療(非SCLC所致)斯魯利單抗+依托泊苷+卡鉑4阿得貝利+依托泊苷+卡鉑4周阿替利珠單抗+依托泊苷+卡鉑度伐利尤單抗+依托泊苷+卡鉑依托泊苷+順鉑[3](1類(lèi))依托泊苷+卡鉑4](1類(lèi))伊立替康+順鉑56](1類(lèi))伊立替康+卡鉑[](1類(lèi))級(jí)推薦級(jí)推薦1.依托泊苷+洛鉑[8]1.依托泊苷+洛鉑[8](1)胸部放療3.曲拉西利或G-CSF廣泛期sCC的初始治療廣泛期sCC的初始治療廣泛期SCLC的初始治療(續(xù))I級(jí)推薦上腔靜脈綜合征1.臨床癥狀嚴(yán)重者：放療+化療2.臨床癥狀較輕者：化療+放療CR或PR的患者：預(yù)防性腦放療(2A類(lèi))脊髓壓迫癥局部放療控制壓迫癥狀+EP/EC/IP/IC方案化療(2A類(lèi))骨轉(zhuǎn)移1.EP/EC/IP/IC方案化療+局部姑息外照射放療(2A類(lèi))2.有骨折高危患者可采取骨科固定廣泛期sCG的初始治療廣泛期sCG的初始治療廣泛期SCLC的初始治療(續(xù))(1A類(lèi))胸部放療(2A類(lèi))或或腦放療(1A類(lèi))或先度伐利尤單抗+EP/EC方案，后全腦放療(1A類(lèi))或(2A類(lèi))2.曲拉西利或G-CSF(含鉑化療±免疫檢查點(diǎn)抑制劑前預(yù)防應(yīng)用)(2A類(lèi))廣泛期sLG的初始治療廣泛期sLG的初始治療分層級(jí)推薦先全腦放療，癥狀穩(wěn)定后斯魯利單抗+EC方案(1A類(lèi))或先全腦放療，癥狀穩(wěn)定后阿得貝利單抗+EC方案(1A類(lèi))或先全腦放療，癥狀穩(wěn)定后阿替利珠單抗+EC方案(1A類(lèi))或EP/EC方案(1A類(lèi))或IP/IC方案(2A類(lèi))CR或PR的患者：胸部放療(2A類(lèi))【注釋】廣泛期sCG的初始治療廣泛期sCG的初始治療誘導(dǎo)性耐藥等缺點(diǎn)，對(duì)于不適用順鉑的患者，也可以選擇依托泊苷聯(lián)合洛鉑方案。根據(jù)中國(guó)學(xué)者開(kāi)展的依托泊苷聯(lián)合洛鉑(EL)對(duì)比EP一線治療廣泛期SCLC的Ⅲ期研究結(jié)果，推薦洛鉑也可作為中國(guó)廣泛期SCLC可選的一線化療藥物。該研究共入組234例患者，EL組和EP組中位PFS分別為5.17個(gè)月vs.5.79個(gè)月(P=0.1821)、中位OS分別為12.52個(gè)月vs.11.56個(gè)月(P=0.3383),DCR為82.64%vs.83.78%(P-0.8618)。腎毒性、惡心和嘔吐的發(fā)生率在EL組也顯著降低[8。靶向PD-1和PD-L1的免疫檢查點(diǎn)抑制劑在SCLC治療中顯示了良好的臨床活性。2020年2月我國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)基于IMpower133研究的結(jié)果，正式批準(zhǔn)PD-L1抑制劑阿替利珠單抗+依托泊苷/卡鉑一線治療廣泛期SCLC的適應(yīng)證，因此本指南將其作為I級(jí)推薦。IMpower133研究是一項(xiàng)阿替利珠單抗+依托泊苷/卡鉑對(duì)比安慰劑+依托泊苷/卡鉑一線治療廣泛期SCLC療效和安全性的Ⅲ期研究。結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，阿替利珠單抗聯(lián)合依托泊苷/卡鉑可將中位OS延長(zhǎng)2個(gè)月(12.3個(gè)月vs.10.3個(gè)月，P=0.0154),并顯著提高了12個(gè)月(51.9%vs.30.9%)和18個(gè)月(34.0%vs.21.0%)的OS率，中位PFS也由4.3個(gè)月延長(zhǎng)到5.2個(gè)月，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低23%[9,兩組患者3/4級(jí)AE的發(fā)生率相似。雖然阿替利珠單抗1680mgq.4w.維持用藥與1200mgq.3w.維持用藥的療效和安全性相同，NCCN指南也推薦可以選擇1680mgq.4w.維持治療，但我國(guó)阿替利珠單抗獲批的適應(yīng)證僅有1200mg一種劑型，故僅推薦1200mgq.3w.維持治療。在另外一種PD-L1抑制劑度伐利尤單抗聯(lián)合化療一線治療廣泛期SCLC的CASPIAN研究中，度伐利尤單抗+依托泊苷/順鉑或卡鉑組的中位OS顯著優(yōu)于化療組(13.0個(gè)月vs.10.3個(gè)月，P=0.0047),死亡風(fēng)險(xiǎn)降低27%(HR=0.73,95%CI0.59~0.91),廣泛期sCLG的初始治療廣泛期sCLG的初始治療兩組AE的發(fā)生率也是相似的(98.1%vs.97%)[2]。2019年11月FDA授予度伐利尤單抗在先2021年7月NMPA批準(zhǔn)度伐利尤單抗聯(lián)合依托泊苷/卡鉑或順鉑方案一線治療廣泛期SCLC的SHR-1316(阿得貝利單抗)是國(guó)產(chǎn)的人源化PD-L1抑制劑，SHR-1316-Ⅲ-301研究是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、Ⅲ期研究，評(píng)估了SHR-1316或安慰劑聯(lián)合依托泊苷和卡鉑用于廣泛期SCLC一線治療有效性和安全性，結(jié)果顯示，阿得貝利單抗聯(lián)合化療組中位OS達(dá)到了15.3個(gè)月[31,與安慰劑聯(lián)合化療相比延長(zhǎng)2.5個(gè)月，可以降低28%的死亡風(fēng)險(xiǎn)。此外，阿得貝利單抗組在PFS,ORR,DOR方面也獲得了優(yōu)異的結(jié)果，同時(shí)具有良好的安全性。2023年2月NMPA批準(zhǔn)阿得貝利單抗聯(lián)合化療一線治療廣泛期小細(xì)胞肺癌的適應(yīng)證。斯魯利單抗是國(guó)產(chǎn)的PD-1抑制劑，ASTRUM-005是一項(xiàng)對(duì)比斯魯利單抗聯(lián)合化療及安慰劑聯(lián)合化療的有效性和安全性的隨機(jī)、雙盲、國(guó)際多中心、Ⅲ期臨床研究，期中分析結(jié)果顯示，中位隨訪12.3個(gè)月，斯魯利單抗組和安慰劑組的總?cè)巳褐形籓S分別為15.4個(gè)月和10.9個(gè)月，延長(zhǎng)4.5個(gè)月，顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)37%(HR=0.63,95%CI0.49~0.82;P<0.001),24個(gè)月總生存率分別為43.1%和7.9%,中位PFS分別為5.7個(gè)月和4.3個(gè)月，降低52%的疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)(HR=0.48,95%CI0.38~0.59),而且具有抗聯(lián)合化療)、BGB-A317-312研究(替雷利珠單抗聯(lián)合化療)等免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合化療的廣泛期sCLC的初始治療廣泛期sCLC的初始治療3.廣泛期SCLC的胸部放療廣泛期SCLC患者對(duì)一線化療敏感者，療效判定CR或PR,且一般狀態(tài)良好，加用胸部放療可有所獲益，尤其對(duì)于胸部有殘余病灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶體積較小者[10。研究證明低劑量的胸部放療耐受性良好，可降低癥狀性胸部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，在一部分患者中可延長(zhǎng)生存。CREST研究結(jié)果顯示全身化療后達(dá)緩解(CR和PR)的廣泛期SCLC患者，給予胸部原發(fā)病灶放療(30Gy/10次)聯(lián)合預(yù)防性腦放療，可降低50%胸部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高2年總體生存率(13%vs.3%,P=0.004)[13]。對(duì)于放射治療技術(shù)，至少應(yīng)給予患者基于CT定位的三維適形放療(3D-CRT),在滿足足夠的腫瘤劑量并保證正常組織限量在安全范圍內(nèi)時(shí)，推薦使用更為先進(jìn)的技術(shù)，包括圖像引導(dǎo)放療(IGRT)和呼吸運(yùn)動(dòng)管理策略。胸部放療的總劑量和分割次數(shù)在30Gy/10次到60Gy/30次范圍內(nèi)，或選擇在此范圍內(nèi)的等效方案。治療方案，如化療(單藥方案或減量聯(lián)合方案),治療后PS評(píng)分能達(dá)到2分以上，可給予胸部放到改善，PS評(píng)分能夠達(dá)到2分以上，可按照PS0~2組患者的治療策略進(jìn)行治療。廣泛期SCLC轉(zhuǎn)移灶姑息放療常用于腫瘤轉(zhuǎn)移到腦、脊髓、縱隔淋巴結(jié)和骨等，導(dǎo)致危及生命或生活質(zhì)量顯著下降的患者。這些部位的放療常常依據(jù)患者臨床癥狀輕重緩急和化療療效，療原則，對(duì)PS評(píng)分差(≥3分)的患者，不推薦常規(guī)采用同步放化療[14]。此外，還需(2)脊髓壓迫癥與骨轉(zhuǎn)移者：這類(lèi)患者通常不建議手術(shù)減壓治療，而是首先考慮局部放療以(1)廣泛期SCLC在初始診斷時(shí)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，如果沒(méi)有癥狀，可以先以系統(tǒng)化療為主，化療建議全腦放療(WBRT),劑量建議30Gy/10次。患者預(yù)期生存4個(gè)月以上，可以采用放(3)對(duì)于廣泛期SCLC系統(tǒng)的化療和胸部放療后，達(dá)到很好療效(CR/PR)的前提下，廣泛期95的初始治療廣泛期scc的初始治療廣泛期scc的初始治療EORTC研究提示接受PCI可以提高生存率和降低后期腦轉(zhuǎn)移發(fā)生概率[21,而近期日本的隨機(jī)對(duì)照研究提示，進(jìn)行腦核磁檢測(cè)排除顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的情況下，PCI雖然能夠降低顱內(nèi)轉(zhuǎn)移發(fā)生的概率(48%vs.69%,P<0.0001),但是并不能帶來(lái)生存獲益[2],因此對(duì)于廣泛期SCLC患者的PCI要慎重決定。(1)對(duì)于老年SCLC患者，不能僅根據(jù)年齡確定治療方案，根據(jù)機(jī)體功能狀態(tài)指導(dǎo)治療更有意義。如果老年患者有日常生活自理能力、體力狀況良好、器官功能相對(duì)較好，應(yīng)當(dāng)接受標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合化療(如果有指征也可放療),但因老年患者可能有更高的概率出現(xiàn)骨髓抑制、(2)治療方案首先考慮依托泊苷/鉑類(lèi)方案。目前尚無(wú)充分證據(jù)說(shuō)明順鉑和卡鉑的療效差異，4個(gè)周期依托泊苷/順鉑的化療方案對(duì)老年患者效果良好[],但是考慮到順鉑可能引起嚴(yán)重的腎毒性、消化道反應(yīng)等不良反應(yīng)，在心肺功能、腎功能不全而不適合使用順鉑的老年患者中，5~6周期依托泊苷聯(lián)合卡鉑的化療放療方案可能更為合理[24。(3)若患者無(wú)法耐受標(biāo)準(zhǔn)化療，可進(jìn)行單藥方案或者減量聯(lián)合方案。對(duì)體弱患者或不愿意接受靜脈用藥的患者，可考慮口服依托泊苷[200mg/(m2·d)p.o.d1~5,每3~4周重復(fù)1次]。(4)免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療老年SCLC患者的適用性目前仍較為有限，需進(jìn)一步探索。IMpower133研究納入了186例初治的PS較好的老年SCLC患者(大于或等于65歲),結(jié)果顯示阿替廣泛期sCLG的初始治療廣泛期sCLG的初始治療的發(fā)生率<5%,免疫聯(lián)合治療(如雙免疫聯(lián)合治療、免疫聯(lián)合化療、免疫聯(lián)合放療)可(2)在免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合化療一線治療SCLC的臨床研究中，3~4級(jí)肺炎的發(fā)生率為集落刺激因子)可作為預(yù)防選擇。曲拉西利是一種高效、選擇性、可逆的CDK4/6抑制劑，可廣泛期sCc的初始治療廣泛期sCc的初始治療和細(xì)胞凋亡，降低化療藥物對(duì)骨髓細(xì)胞的損傷。在廣泛期SCLC一線治療的隨機(jī)對(duì)照臨床研究(G1T28-02、G1T28-05)中，患者隨機(jī)分配接受曲拉西利或安慰劑治療，結(jié)果顯示曲拉西利組較安慰劑組可顯著改善患者化療體驗(yàn)，降低疲勞、中性粒細(xì)胞減少、貧血和血小板減少的發(fā)生率，并減少G-CSF的使用和輸血[29-30]。另外，曲拉西利組和安慰劑組OS和PFS相似。2021年2月FDA加速批準(zhǔn)曲拉西利上市，NCCN指南中也推薦其作為一種預(yù)防選擇，以減少化療誘導(dǎo)的骨髓抑制發(fā)生率。中國(guó)多家單位共同開(kāi)展的曲拉西利在接受卡鉑聯(lián)合依托泊苷或拓?fù)涮婵抵委煹膹V泛期SCLC患者的Ⅲ期研究已經(jīng)完成入組，在2021年12月，曲拉西利被國(guó)家藥品監(jiān)督管理局納入優(yōu)先審評(píng)審批程序，2022年2月23日該研究宣布達(dá)到主要研究終點(diǎn)，即在中國(guó)SCLC患者中證實(shí)曲拉西利可以顯著縮短第一周期嚴(yán)重中性粒細(xì)胞降低持續(xù)時(shí)間。更多一手腫瘤指南、專(zhuān)家共識(shí)、醫(yī)學(xué)資料等，請(qǐng)關(guān)注“放瘤班”微信公眾號(hào)!廣泛期sCC的初始治療廣泛期sCC的初始治療OKAMOTOHWATANABEKNISHIWAKIYetalPhaetoposidecisplatininpatientstecanpluscarboplatinversusetopoCHENGYFANYLIUXetalRandomizedcontrolledextensivestagesmallcelllungcancertreatJEREMICBSHIBAMOTOYNIKOLICNetalRoleofradiaYEEDBUTTSCREIMANAetalClinicaltrailofpo廣泛期O的初始治療Phys,1997,38(3):513-LUTZSBERKLCHANGEetalPalliatiWEGNERREOLSONACKONDZI OKAMOTOHWATANABEKNISHIWAKIYetalPhaseIst廣泛期sCG的初始治療廣泛期sCG的初始治療patientswithsmallcelllungc[25]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組.免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎診治專(zhuān)家共識(shí).中華結(jié)核和呼吸雜志，2019,WELSHJWHEYMACHJVCHENDetalPhtheimmunotherapyeraTranslLVERMAVCUSHMANTRSELEKUetalSpatientswithsmallcelllungcancerreceiviwithnewlydiagnosedextensivestages廣泛期O的初始治療[附]廣泛期SCLC常用的一線治療方案阿替利珠單抗1200mg靜脈輸注第1天(首次輸注時(shí)間至少持續(xù)60分鐘，如耐受性良好，隨后的輸注時(shí)間至少持續(xù)30分鐘)卡鉑AUC=5靜脈輸注第1天依托泊苷100mg/m2靜脈輸注第1~3天每3周重復(fù)，共4周期4周期后阿替利珠單抗1200mg維持治療，每3周重復(fù)，直至疾病進(jìn)展或毒性不可耐受度伐利尤單抗1500mg靜脈輸注第1天(輸注時(shí)間60分鐘)順鉑75~80mg/m2靜脈輸注第1天依托泊苷80~100mg/m2靜脈輸注第1~3天每3周重復(fù)，共4周期4周期后度伐利尤單抗1500mg維持治療，每4周重復(fù)，直至疾病進(jìn)展或毒性不可耐受(輸注順序：度伐利尤單抗，繼之卡鉑，之后依托泊苷)度伐利尤單抗1500mg靜脈輸注第1天(輸注時(shí)間60分鐘)卡鉑AUC=5~6靜脈輸注第1天依托泊苷80~100mg/m2靜脈輸注第1~3天每3周重復(fù)，共4周期4周期后度伐利尤單抗1500mg維持治療，每4周重復(fù)，直至疾病進(jìn)展或毒性不可耐受(輸注順序：斯魯利單抗，繼之卡鉑，之后依托泊苷)斯魯利單抗4.5mg/kg靜脈輸注第1天(輸注時(shí)間30~90分鐘)卡鉑AUC=5靜脈輸注第1天依托泊苷100mg/m2靜脈輸注第1~3天每3周重復(fù)，共4周期4周期后斯魯利單抗4.5mg/kg維持治療，每3周重復(fù)，直至疾病進(jìn)展或毒性不可耐受(輸注順序：阿得貝利單抗，繼之卡鉑，之后依托泊苷)阿得貝利單抗20mg/kg靜脈輸注第1天(輸注時(shí)間30~60分鐘，包括沖管不超過(guò)2小時(shí))廣泛期O廣O的初始治療廣泛期scG的初始治療廣泛期scG的初始治療卡鉑AUC=5靜脈輸注第1天依托泊苷100mg/m2靜脈輸注第1~3天每3周重復(fù)，共4~6周期多用至2年依托泊苷100mg/m2靜脈輸注第1~3天順鉑75mg/m2靜脈輸注第1天每3周重復(fù)，共4~6周期依托泊苷80mg/m2靜脈輸注第1~3天順鉑80mg/m2靜脈輸注第1天每3周重復(fù)，共4~6周期依托泊苷100mg/m2靜脈輸注第1~3天順鉑25mg/m2靜脈輸注第1~3天廣泛期sCC的初始治療廣泛期sCC的初始治療每3周重復(fù)，共4~6周期依托泊苷100mg/m2靜脈輸注第1~3天卡鉑AUC=5~6靜脈輸注第1天每3周重復(fù)，共4~6周期依托泊苷100mg/m2靜脈輸注第1~3天洛鉑30mg/m2靜脈輸注第1天每3周重復(fù)，共4~6周期順鉑60mg/m2靜脈輸注第1天每4周重復(fù)，共4~6周期伊立替康65mg/m2靜脈輸注第1、8天廣泛期sCC的初始治療廣泛期sCC的初始治療順鉑30mg/m2靜脈輸注第1、8天每3周重復(fù)，共4~6周期伊立替康50mg/m2靜脈輸注第1、8、15天卡鉑AUC=5靜脈輸注第1天每4周重復(fù)，共4~6周期復(fù)發(fā)5的治療(一)小細(xì)胞肺癌的二線治療分層≤6個(gè)月復(fù)發(fā)拓?fù)涮婵?1類(lèi))參加臨床試驗(yàn)伊立替康(2A類(lèi))[4]紫杉醇(2A類(lèi))[5-6]多西他賽(2A類(lèi))[7]吉西他濱(2A類(lèi))[8-9]口服依托泊苷(2A類(lèi))[10-11]長(zhǎng)春瑞濱(2A類(lèi))[12-13]替莫唑胺(2A類(lèi))[14-15]曲拉西利或G-CSF(拓?fù)涮婵登邦A(yù)防應(yīng)用)(2A類(lèi))[24]苯達(dá)莫司汀(2B類(lèi))[16]蘆比替丁(2A類(lèi))>6個(gè)月選用原方案蘆比替丁(2A類(lèi))復(fù)發(fā)注：‘不適用于一線應(yīng)用免疫靶向藥物治療的患者，對(duì)于使用阿替利珠單抗或度伐利尤月后復(fù)發(fā)的患者，建議再次使用卡鉑+依托泊苷或順鉑+依托泊苷。復(fù)發(fā)sCG的治療復(fù)發(fā)sCG的治療1盡管SCLC對(duì)于初始治療非常敏感，但大多數(shù)的SCLC患者在初始治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)及耐藥；這2距離一線治療結(jié)束≤6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)或進(jìn)展者，推薦二線治療選擇拓?fù)涮婵怠⒁亮⑻婵?、吉西他濱、紫杉醇或長(zhǎng)春瑞濱等藥物治療，同時(shí)也推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。拓?fù)涮婵涤徐o脈和口服兩種給和21.9%,OS分別為33周和35周，口服用藥更方便[3]。粒細(xì)胞減少是拓?fù)涮婵抵饕膭┝肯拗菩远拘?，有研究證實(shí)拓?fù)涮婵?.25mg/m2與1.5mg/m2靜脈給藥的療效相當(dāng)，且3~4級(jí)血液學(xué)毒性明顯降低[1]。在中國(guó)，靜脈給藥拓?fù)涮婵但@批的用藥劑量為1.25mg/m2,連續(xù)5天，每213距離一線治療結(jié)束>6個(gè)月復(fù)發(fā)或進(jìn)展者，可選擇初始治療方案。但對(duì)于既往阿替利珠單抗或度伐利尤單抗維持治療>6個(gè)月后復(fù)發(fā)的患者，不推薦重新使用PD-L1抑制劑+化療的聯(lián)合方案，建議可使用卡鉑+依托泊苷或順鉑+依托泊苷方案。4后續(xù)治療最佳的周期數(shù)仍無(wú)定論，由于細(xì)胞毒藥物的毒性，建議在患者接受化療取得最佳療效后再用藥2個(gè)周期。5復(fù)發(fā)SCLC二線治療新探索：PASSION研究[2]是一項(xiàng)卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼二線治療廣泛期SCLC的多中心、兩階段Ⅱ期研究，研究共納入59例患者，ORR達(dá)到34.0%,中位的PFS和OS分別為3.6個(gè)月和8.4個(gè)月，敏感復(fù)發(fā)和耐藥復(fù)發(fā)患者均可獲益，同時(shí)聯(lián)合治療的毒性可復(fù)發(fā)sCc的治療復(fù)發(fā)sCc的治療以接受。另外，索凡替尼聯(lián)合特瑞普利單抗二線治療晚期SCLC的Ⅱ期研究中納入20例患者，19例可評(píng)估，ORR為10.5%,PFS為2.96個(gè)月，OS為10.94個(gè)月[25。這些研究為進(jìn)一步探索入105例患者，ORR為35.2%,PFS3.5個(gè)月，OS9.3個(gè)月，20例無(wú)化療間歇(CTFI)≥180天的患者，蘆比替丁單藥治療的ORR為60%,OS達(dá)到16.2個(gè)月，對(duì)于適合鉑類(lèi)再治療的SCLC患者，蘆比替丁略優(yōu)于既往鉑類(lèi)再治療的療效[]。然而在蘆比替丁聯(lián)合化療吡柔比星與CAV或者拓?fù)涮婵底鳛閷?duì)照二線治療SCLC的3期ATLANTIS研究并沒(méi)有達(dá)到主要研究終點(diǎn)，新的確證性研究正在進(jìn)行。蘆比替丁在中國(guó)也進(jìn)行了一項(xiàng)橋接研究[26。研究確定的蘆比替?、蚱谕扑]劑量為3.2mg/m2,與國(guó)際研究一致。在這項(xiàng)研究的劑量擴(kuò)展部分納入了22例一線含鉑化療失敗的SCLC,獨(dú)立影像評(píng)估委員會(huì)評(píng)估的ORR為45.5%,PFS為5.6個(gè)月，OS達(dá)到11.0個(gè)月，與蘆比替丁國(guó)際Ⅱ期籃式研究SCLC隊(duì)列的療效結(jié)果具有可比性，同時(shí)蘆比替丁在中國(guó)人群中的安全性、耐受性總體可接受。針對(duì)腫瘤細(xì)胞的DLL3抗體和T細(xì)胞的CD3的雙特異性T細(xì)胞連接器Tarlatamab治療復(fù)發(fā)SCLC的1期研究中納入107例患者，確認(rèn)的ORR為23.4%。中位緩解持續(xù)時(shí)間為12.3個(gè)月，經(jīng)過(guò)中位8.7個(gè)月的隨訪，PFS為3.7個(gè)月，OS為13.2個(gè)月，3級(jí)以好的安全性。靶向B7-H3(CD276)的抗體偶聯(lián)藥物DS-7300在1期研究中納入了20例SCLC患者，確認(rèn)的ORR為53%,中位隨訪4.9個(gè)月，DOR為5.5個(gè)月，DS-7300具有良好的耐受性，在復(fù)發(fā)SCLC也看到早期的抗腫瘤活性。Tarlatamab和DS-7300是復(fù)發(fā)SCLC充滿前景的治療復(fù)發(fā)sCG的治療復(fù)發(fā)sCG的治療廣泛期SCLC患者接受拓?fù)涮婵抵委煏r(shí)，曲拉西利或G-CSF可作為預(yù)防選擇。在GIT28-03研究中，接受拓?fù)涮婵抵委煹膹V泛期SCLC患者隨機(jī)分配接受曲拉西利或安慰劑治療，結(jié)果顯示曲拉西利組較安慰劑組可顯著降低第1周期嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少持續(xù)時(shí)間(2天vs.7天；更多一手腫瘤指南、專(zhuān)家共識(shí)、醫(yī)學(xué)資料等，請(qǐng)復(fù)發(fā)sCG的治療復(fù)發(fā)sCG的治療torysmallcelllungcancer.AnticancerRes,2006,26(1B):777-781.PIETANZAMCKADOTAKHUBERMANKsitiveorrefractorysmallcelllungca復(fù)發(fā)sCC的治療復(fù)發(fā)sCC的治療SCHNEIDERBJManagementofrHUBERRMRECKMGOSSEHet[20]張力，夏忠軍，管忠震，等.拓?fù)涮婵抵委熜〖?xì)胞肺癌Ⅱ期臨床研究.癌癥，2001,20(4):419-422.[21]程文元，王華慶，國(guó)產(chǎn)鹽酸拓?fù)涮婵抵委熜〖?xì)胞肺癌Ⅱ期臨床研究.中國(guó)腫瘤，2001,10(8):495-496.cancerAsinglearmopenlabeHARTLLFERRAROTTORANDRICZGeta復(fù)發(fā)sCG的治療復(fù)發(fā)sCG的治療(二)小細(xì)胞肺癌的三線及以上治療安羅替尼(2A類(lèi))參加臨床試驗(yàn)納武利尤單抗(2A類(lèi))帕博利珠單抗(2A類(lèi))復(fù)發(fā)sCC的治療復(fù)發(fā)sCC的治療體瘤的IB期研究中也觀察到了初步療效，在納入6例多線治療的SCLC中有4例獲得了PR[5]。I/Ⅱ期CheckMate-032研究證實(shí)復(fù)治SCLC患者接受納武利尤單抗3mg/kg單藥治療的ORR為10%,接受納武利尤單抗1mg/kg+伊匹木單抗3mg/kg治療患者的ORR為23%,接受納武利尤單抗3mg/kg+伊匹木單抗1mg/kg治療患者的ORR為19%[?。在TMB人群的探索性分析中，納武利尤單抗+伊匹木單抗治療高TMB患者的有效率可達(dá)46.2%,1年P(guān)FS率為30.0%,顯著優(yōu)于低、中TMB亞組[7;在該研究納武利尤單抗單藥三線治療的亞組分析中，ORR為11.9%,中位緩解持續(xù)時(shí)間(DoR)為17.9個(gè)月，中位PFS為1.4個(gè)月(95%CI1.3~1.6個(gè)月),6個(gè)月PFS17.2%(95%CI10.7%~25.1%),中位OS為5.6個(gè)月(95%CI3.1~6.8個(gè)月),12個(gè)月OS為28.3%(95%CI20.0%~37.2%),18個(gè)月OS為20.0%(95%CI12.7%~28.6%)[2],基于CheckMate-331和一線治療后CheckMate19.3%(95%CI11.4%~29.4%)。DoR未達(dá)到(4.1~35.8個(gè)月),超過(guò)12個(gè)月的DOR率為67.7%,復(fù)發(fā)GO的治療超過(guò)18個(gè)月DOR率為60.9%。PFS為2.0個(gè)月(95%CI1.9~3.4個(gè)月),12個(gè)月和24個(gè)月的PFS率分別為16.9%和13.1%。中位OS為7.7個(gè)月(95%CI5.2~10.1個(gè)月),12個(gè)月和24個(gè)月OS率分別為34.2%和20.7%[3]。基于此結(jié)果，美國(guó)FDA批準(zhǔn)帕博利珠單抗單藥用于治療既往接受過(guò)含鉑方案化療及至少一種其他療法后疾病進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性SCLC患者。由于帕博利珠單抗在中國(guó)未獲批SCLC適應(yīng)證，故本指南將其作為Ⅱ級(jí)推薦用于復(fù)發(fā)SCLC的三線及以上治療。但由于Ⅲ期驗(yàn)證性研究KEYNOTE604只達(dá)到了聯(lián)合主要研究終點(diǎn)之一PFS,而沒(méi)有達(dá)到另一主要終點(diǎn)OS,2021年3月帕博利珠單抗在SCLC的適應(yīng)證撤回。更多一手腫瘤指南、專(zhuān)家共識(shí)、醫(yī)學(xué)資料等，請(qǐng)關(guān)注“放瘤班”微信公眾號(hào)!參考文獻(xiàn)MATTHEWDHMARGARETKCMARKMAetal復(fù)發(fā)sCG的治療復(fù)發(fā)sCG的治療[附]復(fù)發(fā)SCLC常用的治療方案拓?fù)涮婵担?.25mg/m2靜脈輸注，第1~5天，每3周重復(fù)或2.3mg/m2口服給藥，每日1次，第1~5天，每3周重復(fù)安羅替尼：12mg口服給藥，每日1次，第1~14天，每3周重復(fù)納武利尤單抗：240mg靜脈輸注(輸注時(shí)間超過(guò)30分鐘),第1天，每2周重復(fù)，直至疾病進(jìn)展帕博利珠單抗：200mg靜脈輸注(輸注時(shí)間超過(guò)30分鐘),第1天，每3周重復(fù)，直至疾病進(jìn)展、毒性不可耐受或24個(gè)月蘆比替?。?.2mg/m2靜脈注射，每日1次，第1天，每3周重復(fù)八、放療并發(fā)癥的處理放療并發(fā)癥的處理放療并發(fā)癥的處理(一)放射性肺損傷分級(jí)[描述級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦0級(jí)無(wú)異常囑患者注意個(gè)人起居衛(wèi)生，勿感冒呼吸困難起居衛(wèi)生，勿感冒2級(jí)持續(xù)咳嗽需要麻醉性鎮(zhèn)咳藥/輕度活動(dòng)時(shí)呼吸困難，但無(wú)靜息時(shí)呼吸困難無(wú)發(fā)熱，密切觀察(可考慮對(duì)癥治療+抗生素);有發(fā)熱，CT上有急性滲出性改變者或有中性粒細(xì)胞比例升高者，對(duì)癥治療+抗生素(可考慮糖皮質(zhì)激素)酌情痰檢排除病原體感染，定期進(jìn)行自我癥狀監(jiān)測(cè)，復(fù)查血氧飽和度和復(fù)診，跟蹤癥狀變化、胸部體檢、重復(fù)血氧飽 和度及胸部CT放療并發(fā)癥的處理放療并發(fā)癥的處理分級(jí)3級(jí)鎮(zhèn)咳藥無(wú)效或靜息時(shí)呼吸困難/臨床或有時(shí)需激素治療糖皮質(zhì)激素+抗生素+按需進(jìn)行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等病原學(xué)檢查；監(jiān)測(cè)主訴變化和體格檢查、血氧飽和度(靜止和活動(dòng)狀態(tài)下);及時(shí)復(fù)查胸部CT、血液檢查、肺功能行支氣管鏡或支氣管鏡輔助通氣糖皮質(zhì)激素+抗生素+血氧飽和度及胸部CT行支氣管鏡或支氣管鏡肺泡灌洗(1)靜脈給藥指征(符合以下任意一條):癥狀急性加重，靜息下明顯呼吸困難，缺氧，高熱，CT顯示滲出改變明顯，4級(jí)。放療并發(fā)癥的處理放療并發(fā)癥的處理(2)口服給藥指征(符合以下任意一條):3級(jí)癥狀穩(wěn)定后，3級(jí)無(wú)明顯缺氧，2級(jí)伴有發(fā)熱。(3)糖皮質(zhì)激素的種類(lèi)：口服潑尼松、地塞米松及靜脈地塞米松、甲潑尼龍。(4)糖皮質(zhì)激素的劑量：1級(jí)放射性肺損傷患者通常不需要治療，以定期監(jiān)測(cè)觀察為主。癥狀明顯的2級(jí)放射性肺損傷患者推薦口服潑尼松，劑量為0.5~1.0mg/(kg·d)。服用2~4周后，若癥狀及胸部影像學(xué)表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，病情癥狀穩(wěn)定1周以上，可在4~12周內(nèi)按照每周或每2周5~10mg逐步減量。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定潑尼松初始劑量和減量速度，突然停藥會(huì)導(dǎo)致癥狀再次出現(xiàn)，如減量過(guò)程中出現(xiàn)病情反復(fù)，除外其他因素后，需重新級(jí)放射性肺損傷患者首先推薦地塞米松或甲潑尼龍靜脈注射[按甲mgkg的等效劑量計(jì)算或40~80mg/d],在咳嗽、呼吸困難等癥狀好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定后(通常用藥1~2周后),激素逐漸減量。大劑量激素治療期間應(yīng)預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑以減少胃黏膜的損傷，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)補(bǔ)充鈣劑及維生素D以降低骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病、合并癥、放射性肺損傷嚴(yán)重程度及激素耐受情況進(jìn)行個(gè)體化治療，以降低產(chǎn)生潛(1)適應(yīng)證：3級(jí)、4級(jí)，癥狀嚴(yán)重的部分2級(jí)。(2)種類(lèi)選擇：如有感染依據(jù)，建議盡早經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，并根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏等結(jié)果及放療并發(fā)癥的處理放療并發(fā)癥的處理止咳、化痰、平喘治療。另外，可考慮輔助抗纖維化治療及中醫(yī)藥治療，保持充足能量供對(duì)于(序貫或同期)合并使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑的患者，特別是免疫相關(guān)細(xì)胞因子明顯變化的患者，在診斷放射性肺損傷的情況下，需注意同時(shí)合并免疫相關(guān)肺損傷的可能性。這種復(fù)合性肺損傷的個(gè)案或回顧性報(bào)道自2018年以來(lái)逐步增多，部分患者糖皮質(zhì)激素減量時(shí)癥狀反復(fù)，更多一手腫瘤指南、專(zhuān)家共識(shí)、醫(yī)學(xué)資料等，請(qǐng)關(guān)注“放瘤班”微信公眾號(hào)!放療并發(fā)癥的處理放療并發(fā)癥的處理(二)放射性食管炎描述0級(jí)無(wú)癥狀1級(jí)輕度吞咽困難或吞咽疼痛，需用表面麻醉藥、非麻醉藥鎮(zhèn)痛或進(jìn)半流質(zhì)飲食改變飲食，可以使用氫氧化鋁、氫氧化鎂及含鋁制劑的混懸液2級(jí)中度吞咽困難或吞咽疼痛，需麻醉藥鎮(zhèn)痛或進(jìn)流質(zhì)飲食應(yīng)用以利多卡因、制霉菌素、糖皮質(zhì)激素及慶大霉素為基礎(chǔ)的混合液；質(zhì)子泵抑制劑可以減輕胸骨后燒灼感；鈣離子拮抗劑可以緩解痙攣；發(fā)現(xiàn)細(xì)菌及真菌念珠菌感染，口服制霉菌素和氟康唑治療；4級(jí)考慮經(jīng)皮胃造瘺置管營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)酌情進(jìn)行食管造影等檢查3級(jí)重度吞咽困難或吞咽疼痛，伴脫水或體重下降大于15%,需鼻胃飼或靜脈輸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)酌情進(jìn)行食管造影等檢查4級(jí)完全梗阻，潰瘍、穿孔或室會(huì)診，考慮食管支架介入治療放療并發(fā)癥的處理放療并發(fā)癥的處理(三)放射性心臟損傷分級(jí)描述無(wú)癥狀治療前推薦檢查ECG和檢測(cè)BNP、心梗標(biāo)志物(肌酸激酶和肌鈣蛋白);輕度異常者治療期間密切隨訪無(wú)癥狀但有客觀心電圖變化證據(jù)；或心包異常，無(wú)其他心臟病證據(jù)治療前推薦檢查ECG和檢測(cè)BNP、心梗標(biāo)志物(肌酸激酶和肌鈣蛋白);輕度異常者治療期間密切隨訪，必要時(shí)心內(nèi)科會(huì)診2級(jí)有癥狀，伴心電圖改變和影像學(xué)上充血性心力衰竭的表現(xiàn)，或心包疾病，無(wú)須特殊治療暫停放療，請(qǐng)心內(nèi)科積極處置基礎(chǔ)疾病(心衰、房顫等);主動(dòng)控制心臟疾病相關(guān)因素(包括高血壓、高血脂、吸煙和糖尿病等)放療并發(fā)癥的處理放療并發(fā)癥的處理放射性心臟損傷(續(xù))3級(jí)充血性心力衰竭，心絞痛，心包疾病，對(duì)治療有效立即停止放療，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診；完善ECG檢查、心肌損傷標(biāo)志物(肌酸激酶和肌鈣蛋白)、炎性標(biāo)志物(CRP、WBC等);心臟彩超或MRI檢查；心電監(jiān)護(hù)；對(duì)癥吸氧、心包穿刺等充血性心力衰竭，心絞痛，心包疾病，心律失常，對(duì)非手術(shù)治療無(wú)效隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，放射性心臟損傷發(fā)生率顯著降低。放射性心臟損傷(放射性心包炎、放射性心肌病、放射性冠心病、放射性瓣膜損傷、放射性傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷)多是晚期損傷，心包滲液常在放療后6~12個(gè)月出現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈疾病在放療后10~15年出現(xiàn)，患者合并肥胖、吸煙、高心血管毒性，放療相關(guān)心血管毒性可加重先前存在的冠放療并發(fā)癥的處理放療并發(fā)癥的處理|級(jí)推薦一天2~3次(放療前2小時(shí)和放療后半小時(shí)因肽)每4~6小時(shí)噴涂創(chuàng)面1次。注意傷口(四)放射性皮膚損傷描述描述觸痛性或鮮色紅的融合性濕性脫放療并發(fā)癥的處理放療并發(fā)癥的處理(五)放射性口