濕疹濕疹，也稱“濕瘡”，是一種過敏性炎癥性皮膚病。其特點是：皮損對稱分布，多形損害，劇烈瘙癢，有滲出傾向，反復發(fā)作，易成慢性等。根據病程可分為急性、亞急性、慢性三類。根據皮損形態(tài)不同，名稱各異，如浸淫全身，滋水較多者，稱為浸淫瘡；以丘疹為主者，稱為血風瘡或粟瘡。根據發(fā)病部位的不同，其名稱也不同，如發(fā)于耳部者，稱為旋耳瘡；發(fā)于手足部者，稱為瘑瘡；發(fā)于陰囊部者，稱為腎囊風；發(fā)于臍部者，稱為臍瘡；發(fā)于肘、膝彎曲部者，稱為四彎風；發(fā)于乳頭者，稱為乳頭風。本病男女老幼皆可發(fā)病，但以先天稟賦不耐者為多，無明顯季節(jié)性，但冬季常復發(fā)。西醫(yī)學中的濕疹與本節(jié)所論之濕疹相似，可參考本節(jié)辨證論治。濕疹的歷史沿革見表1-13-1。表1-13-1濕疹的歷史沿革【病因病機】（一）病因常因稟賦不足、飲食失節(jié)、情志內傷，或過食辛辣刺激葷腥動風之物，脾胃受損，健運失職，濕熱內生，又兼外受風邪，致風、濕、熱邪搏結于肌膚所致，或氣血虛弱，生風生燥，肌膚失養(yǎng)所致。1.稟賦不足脾胃素虛，健運不利，濕熱內生，衛(wèi)外不固，兼受風邪，致風、濕、熱邪搏結于肌膚而發(fā)病。2.飲食失節(jié)因食海鮮、辛辣刺激等物，致濕熱內生，蘊于肌膚，發(fā)為本病。3.情志內傷憂思傷脾，脾失健運，濕邪內生，浸淫肌膚而發(fā)??；或情志不遂，肝郁不舒，氣機壅滯，郁而化熱，上攻肌表，發(fā)為本?。灰只蚴乔橹具^極，心火亢盛，血熱生風，風竄肌表而發(fā)病。4.病后體虛久病、大病，沖任不調，肝腎不足，致血虛則生風生燥，肌膚失養(yǎng)所致。（二）病機本病的病變部位在肌膚，與肺、心、脾、肝、腎等臟腑相關。肺主皮毛，因此本病與肺密切相關；心火亢盛，血熱生風，風竄膚表而發(fā)?。黄⑻摑袷?，浸淫肌膚，或與風、熱等邪搏結于肌膚而發(fā)病；抑或是肝腎不足，沖任失調，氣血虧虛，生風生燥，肌膚失養(yǎng)而發(fā)病。本病的發(fā)病機理主要為風、濕、熱邪阻滯肌膚所致。急性者以風濕熱邪蘊于肌膚為主；亞急性者多由脾虛濕戀或陰血已傷，濕熱仍存所致；慢性者則多病久耗傷陰血，血虛風燥，乃致肌膚甲錯。發(fā)于小腿者常由經脈松弛，氣血運行不暢，濕熱蘊阻，膚失濡養(yǎng)所致。本病的病理性質有虛有實，急性、亞急性者一般多為實證，慢性者一般多為虛證，實證日久易轉化為虛證，虛證中也可夾雜有實證，而表現出虛實夾雜證。本病急性者預后一般較好，若治療不當，急性者常易發(fā)展為亞急性或慢性，而亞急性者也會因治療不當，而發(fā)展為慢性，慢性則反復發(fā)作，遷延數月，經年不斷。濕疹的病因病機演變見圖1-13-1。圖1-13-1濕疹病因病機演變示意圖【診斷與鑒別診斷】（一）診斷本病發(fā)病前常無明顯的外因接觸史，發(fā)病部位可局限，亦可泛發(fā)全身，皮疹一般具有多形性、對稱性、瘙癢性、滲出性、反復性、易成慢性等特點，不同時期或不同部位有其相應的特點。1.急性濕疹（1）起病較快，皮疹常呈對稱性、原發(fā)性，可有紅斑、潮紅、丘疹、丘皰疹、水皰、膿皰、流滋、結痂等多形性表現。（2）可發(fā)于身體的任何部位，亦可泛發(fā)全身，但常發(fā)于頭面、耳后、手足、陰囊、外陰、肛門等，多呈對稱分布。（3）皮損多為密集的粟粒大小的丘疹、丘皰疹，基底潮紅。由于搔抓，丘疹、丘皰疹或水皰頂端抓破后流滋、糜爛及結痂，皮損中心較重，外周有散在丘疹、紅斑、丘皰疹，故邊界不清。病變常為片狀或彌漫性，無明顯邊界。（4）自覺瘙癢劇烈，搔抓、肥皂熱水燙洗、飲酒、進食辛辣發(fā)物均可使皮損加重，瘙癢加劇，重者影響睡眠。搔抓染毒可致糜爛、滲液、化膿，并可發(fā)生臖核腫大等全身癥狀。（5）急性濕疹如未轉為慢性，則1～2個月后，痂皮脫落而愈。2.亞急性濕疹（1）多由急性濕疹未能及時治療，或處理失當，病程遷延所致。亦可初發(fā)即呈亞急性濕疹。（2）皮損較急性濕疹輕，以丘疹、結痂、鱗屑為主，僅有少量水皰及輕度糜爛。（3）自覺劇烈瘙癢，夜間尤甚。3.慢性濕疹（1）常因急性和亞急性濕疹處理不當，長期不愈，或反復發(fā)作而成。部分病人一開始即表現為慢性濕疹的癥狀。（2）皮損多局限于某一部位，如小腿、手足、肘窩、腘窩、外陰、肛門等處。表現為皮膚肥厚粗糙，觸之較硬，色暗紅或紫褐，皮紋顯著或呈苔蘚樣變。皮損表面常附有鱗屑，伴抓痕、血痂、色素沉著，部分皮損可出現新的丘疹或水皰，抓破后有少量流滋。發(fā)生于手足及關節(jié)部位者，常易出現皸裂，自覺疼痛，影響活動。（3）自覺瘙癢，呈陣發(fā)性，夜間或精神緊張、飲酒、進食辛辣發(fā)物時瘙癢加劇。（4）病程較長，反復發(fā)作，時輕時重。4.特定部位的濕疹濕疹由于病因和性質有所不同，好發(fā)于某些特定部位，臨床表現可有一定的特異性。常見特定部位的濕疹有以下幾種：（1）耳部濕疹：又稱旋耳瘡。多發(fā)生在耳后皺襞處，也可見于耳輪上部及外耳道，皮損表現為紅斑、流滋、結痂及皸裂，有時帶脂溢性，常兩側對稱。（2）頭部濕疹：多由染發(fā)劑、生發(fā)劑、洗發(fā)劑等刺激所引起。呈彌漫性，甚至累及整個頭皮，可有膿性流滋，覆以或多或少的黃痂，痂多時可將頭發(fā)黏結成團，或化膿染毒，發(fā)生臭味，甚至可使頭發(fā)脫落。（3）面部濕疹：常見于額部、眉部、耳前等處。皮損為淡色或微紅的斑，其上有或多或少的鱗屑，常對稱分布，自覺瘙癢。由于面部經常洗擦或應用化妝品刺激，病情易反復發(fā)作。（4）乳房濕疹：主要見于女性。損害局限于乳頭，表現為潮濕、糜爛、流滋，上覆以鱗屑，或結黃色痂皮，反復發(fā)作可出現皸裂、疼痛、瘙癢，一般不化膿。（5）臍部濕疹：皮損為位于臍窩的鮮紅或暗紅色斑片，或有糜爛、流滋、結痂，皮損邊界清楚，不累及外周正常皮膚，常有臭味，自覺瘙癢，病程較長。（6）手部濕疹：由于手是暴露部位，接觸致病因素機會較多，故手部濕疹極為常見。好發(fā)于手背及指端掌面，可蔓延至手背和手腕部，皮損形態(tài)多樣，邊界不清，表現為潮紅、糜爛、流滋、結痂。至慢性時，皮膚肥厚粗糙。因手指經常活動而皸裂，病程較長，頑固難愈。（7）陰囊濕疹：為濕疹中常見的一種。局限于陰囊皮膚，有時可延至肛周，甚至陰莖部。有潮濕型和干燥型兩種，前者表現為整個陰囊腫脹、潮紅、輕度糜爛、流滋、結痂，日久皮膚肥厚，皮色發(fā)亮，色素加深；后者潮紅、腫脹不如前者，皮膚浸潤變厚，呈灰色，上覆鱗屑，且有裂隙，因經常搔抓而有不規(guī)則小片色素消失，瘙癢劇烈，夜間更甚，常影響睡眠和工作。（8）小腿濕疹：好發(fā)于小腿下1/3內側，常伴有青筋暴露，皮損呈局限性暗紅色，彌漫密集丘疹、丘皰疹，糜爛、流滋，日久皮膚變厚，色素沉著。常伴發(fā)小腿潰瘍。部分患者皮損中心色素減退，可形成繼發(fā)性白癜風。（9）錢幣狀濕疹：是濕疹的一種特殊類型，因其皮損似錢幣狀而得名。常發(fā)于冬季，與皮膚干燥同時發(fā)生。皮損好發(fā)于手足背、四肢伸側、肩、臀、乳房等處。皮損為紅色小丘疹或丘皰疹，密集而呈錢幣狀，滋水較多。慢性者皮膚肥厚，表面有結痂及鱗屑，皮損的周圍散發(fā)丘疹、水皰，常呈“衛(wèi)星狀”。自覺瘙癢劇烈，反復發(fā)作，不易治愈。皮膚斑貼試驗或血液過敏原檢查有助于尋找致敏原。（二）鑒別診斷1.接觸性皮炎2.牛皮癬需與慢性濕疹相鑒別。牛皮癬好發(fā)于頸項、肘、尾骶部，皮損分布常不對稱；有典型的苔蘚樣變，皮損傾向干燥；無多形性損害。慢性濕疹皮損多局限于某一部位，如小腿、手足、肘窩、膝窩、外陰、肛門等處；表現為皮膚肥厚粗糙，觸之較硬，色暗紅或紫褐，皮紋顯著或呈苔蘚樣變；皮損表面常附有鱗屑，伴抓痕、血痂、色素沉著，部分皮損可出現新的丘疹或水皰，抓破后有少量流滋；并且患者自覺瘙癢，呈陣發(fā)性，夜間或精神緊張、飲酒、食辛辣發(fā)物時瘙癢加劇。3.手足癬需與手足部濕疹鑒別。手足癬皮損界限清楚，常呈堤狀改變，從單側手掌、足趾或趾間發(fā)病，刮取皮損部鱗屑做真菌鏡檢呈陽性。手足部濕疹，好發(fā)于手足背、指端掌面、脛前、足踝等處，皮損形態(tài)多樣，邊界不清，表現為潮紅、糜爛、流滋、結痂，至慢性時，皮膚肥厚粗糙，且病程較長，頑固難愈。【辨證論治】（一）辨證要點1.辨病情緩急濕疹急性者多為實證，病程較短，臨床表現為皮損常為對稱性、原發(fā)性、多形性，皮損為多數密集的粟粒大小的丘疹、丘皰疹，基底潮紅，丘疹、丘皰疹或水皰頂端抓破后流滋、糜爛及結痂，皮損中心較重，外周有散在丘疹、紅斑、丘皰疹；亞急性者多為急性期治療不當所致，一般為實證，臨床表現為皮損以丘疹、結痂、鱗屑為主，僅有少量水皰及輕度糜爛；慢性期多為急性、亞急性期治療不當，長期不愈，或反復發(fā)作而成，也有部分病人一開始即表現為慢性濕疹的癥狀，臨床表現為皮膚肥厚粗糙，觸之較硬，色暗紅或紫褐，皮紋顯著或呈苔蘚樣變。皮損表面常附有鱗屑，伴抓痕、血痂、色素沉著，部分皮損可出現新的丘疹或水皰，抓破后有少量流滋。2.辨病證虛實濕疹急性、亞急性者發(fā)病快，病程短，一般為實證，皮損表現為皮損潮紅，有丘皰疹，灼熱瘙癢無休，抓破后滲液流脂水或有糜爛滲出；慢性者發(fā)病較緩，病程長，皮損表現為皮損色暗或色素沉著，或皮損粗糙肥厚，劇癢難忍。（二）治則治法濕疹以利濕止癢為基本原則，同時標本兼顧，內外兼治。急性者以清熱利濕為主；亞急性者以健脾利濕或滋陰除濕為主；慢性者以養(yǎng)血潤膚為主。濕疹的具體治法當分證而行。濕熱蘊膚，治宜清熱利濕、解毒止癢，方用龍膽瀉肝湯；脾虛濕蘊，治宜健脾利濕、祛濕止癢，方用除濕胃苓湯；陰虛濕熱，治宜滋陰養(yǎng)血、除濕止癢，方用滋陰除濕湯；血虛風燥，治宜養(yǎng)血潤膚、祛風止癢，方用當歸飲子。（三）分證論治1.濕熱蘊膚（1）癥狀及分析發(fā)病快，病程短——濕熱浸淫，熱重于濕；皮損潮紅，有丘皰疹，灼熱瘙癢無休，抓破滲液流脂水——濕熱毒邪蘊蒸肌膚；伴心煩口渴、身熱不揚、大便干、小便短赤——濕熱內擾，熱毒傷津；舌紅，苔薄白或黃，脈滑或數——濕熱蘊結之象。（2）治法：清熱利濕，解毒止癢。（3）主方及分析：龍膽瀉肝湯。龍膽、黃芩、梔子——清熱燥濕，瀉下焦?jié)駸?；車前子、澤瀉、木通——利水化濕，清熱解毒；柴胡——疏肝理氣，防苦寒傷肝；生地黃、當歸——清熱養(yǎng)陰，養(yǎng)血補血；甘草——補益中氣，調和諸藥。（4）加減熱盛，加大青葉、黃柏；瘙癢劇烈，加地膚子、白鮮皮、蟬蛻、苦參；水皰破后流滋多，加土茯苓、茯苓；皮疹鮮紅灼熱，加玄參、赤芍。2.脾虛濕蘊（1）癥狀及分析發(fā)病較緩，皮損潮紅，有丘疹，瘙癢，抓后糜爛滲出，可見鱗屑——脾虛生濕，濕毒浸淫肌膚；伴納少、腹脹便溏、易疲乏——脾失健運，濕阻中焦；舌淡胖，苔白膩，脈濡緩——脾虛濕盛之象。（2）治法：健脾利濕，祛濕止癢。（3）主方及分析：除濕胃苓湯。蒼術、厚樸、陳皮——燥濕健脾；豬苓、澤瀉、茯苓、白術——健脾利濕；木通、滑石、梔子——清熱利濕；防風——祛風止癢；肉桂——溫化水濕；甘草——補益中氣，調和諸藥。（4）加減糜爛滲出多，加土茯苓、茯苓；瘙癢重，加苦參、地膚子、白鮮皮。3.陰虛濕熱（1）癥狀及分析發(fā)病緩慢，病程較長，皮損浸潤，干燥脫屑，瘙癢劇烈，略有滲液——陰血不足，濕熱內蘊；伴午后顴紅，心煩盜汗，口干口苦，小便短赤——陰虛熱擾，濕熱中阻；舌質紅，少苔或無苔，脈細弦滑——陰虛濕熱之象。（2）治法：滋陰養(yǎng)血，除濕止癢。（3）主方及分析：滋陰除濕湯。川芎、白芍、當歸、熟地黃——養(yǎng)血補血；柴胡、黃芩、陳皮——疏肝理氣，健脾燥濕；知母、川貝母、地骨皮——滋陰清熱；澤瀉——利水滲濕；甘草——清熱解毒，調和諸藥。（4）加減干燥甚，加生地黃、女貞子；瘙癢甚，加苦參、地膚子、白鮮皮。4.血虛風燥（1）癥狀及分析病程久，反復發(fā)作，皮損色暗或色素沉著，或皮損粗糙肥厚，劇癢難忍，遇熱或肥皂水洗后瘙癢加重——血虛日久，陰血不足，生風生燥，肌膚失養(yǎng)；伴有口干不欲飲——陰血不足；納差，腹脹——脾虛不運；舌淡，苔白，脈弦細——血虛風燥之象。（2）治法：養(yǎng)血潤膚，祛風止癢。（3）主方及分析：當歸飲子。當歸、川芎、白芍、生地黃——養(yǎng)血活血，和血通絡；制何首烏——滋陰養(yǎng)血；荊芥穗、防風、蒺藜——疏風解表；黃芪——益氣固表，托毒外泄；甘草——調和諸藥。（4）加減皮膚粗糙肥厚，加丹參、益母草、蒺藜、防風、地膚子、烏梢蛇；瘙癢不能入眠，加珍珠母、徐長卿、首烏藤、酸棗仁。（四）其他治療1.中成藥龍膽瀉肝丸：用于濕熱浸淫證。參苓白術散：用于脾虛濕蘊證。濕毒清膠囊：用于血虛風燥證。2.單方驗方皮癬湯：生地黃、當歸、赤芍、黃芩、苦參、蒼耳子、白鮮皮、地膚子、生甘草。適用于丘疹性濕疹的治療。芳香化濕湯：廣藿香、佩蘭、蒼術、陳皮、茯苓、澤瀉、白鮮皮、地膚子。適用于亞急性濕疹，錢幣形濕疹，慢性濕疹之胃納不馨、消化不良、大便溏薄的治療。3.外治法急性濕疹：可選用苦參、黃柏、地膚子、荊芥等煎湯濕敷，或用三黃洗劑外搽。急性濕疹后期滋水減少時，可選黃連膏外搽，或青黛散油調外涂。亞急性濕疹：可選用5%黑豆餾油軟膏外搽，青黛散油調外涂。慢性濕疹：可選用10%～20%黑豆餾油軟膏外搽，或選用紫草、蛇床子、當歸等煎湯熏洗?！绢A防調護】濕疹的預防應盡可能地尋找發(fā)病或誘發(fā)加重的原因，詳細了解病史、生活工作環(huán)境、精神因素等?？勺鲞^敏原檢查，如皮內試驗、斑貼過篩試驗等，以發(fā)現可能的致敏原，并避免接觸誘發(fā)濕疹的各種因素，如花粉、燃料、汽油、油漆等。保持皮膚清潔，防止皮膚感染，勞逸結合，保持樂觀穩(wěn)定的情緒。濕疹的護理應盡可能避免外界不良刺激，如熱水燙洗，忌用肥皂等刺激物洗患處，避免搔抓，以防感染?；疾∑陂g應忌食魚、蝦等發(fā)物及辛辣、酒等刺激之物?！九R證要點】1.重視健脾利濕法濕疹是風、濕、熱三邪搏結于肌膚而導致，但濕邪在濕疹的發(fā)病中占有重要因素?！秲冉洝酚性疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾?！币虼?，要重視健脾在濕疹治療中的作用。健脾、利濕、清熱、解毒等法，隨證運用，主次分明，均可取得顯著的療效。2.適當運用引經藥濕疹發(fā)病部位較多，在臨證時可針對不同部位病變，適當加入引經藥，如頭面上肢部位，可加入荊芥、桑枝、羌活等藥；下肢部位，可加入川牛膝、獨活、木瓜等藥；乳房部位，可加入清肝、疏肝之藥，如柴胡、郁金等藥?！久t(yī)經驗】1.趙炳南運脾化濕治濕疹趙氏將本病分為急性期、亞急性期及慢性期。急性、亞急性期在臨床上均有較明顯的濕象，其發(fā)病機理為濕熱內蘊，或濕重于熱，或熱重于濕。在治療上趙氏慣用除濕胃苓湯，并根據熱與濕的輕重不同進行加減。濕疹的慢性期，皮膚出現干燥、粗糙、肥厚、角化等一系列燥象而無水泡、滲出、糜爛等情況。趙氏認為此期乃疾病遷延日久，濕邪停滯，日久化燥，肌膚失養(yǎng)，是導致慢性肥厚性皮膚病的關鍵。故仍以治濕為本，常用薏苡仁、茯苓皮、白扁豆、蒼術、白術等健脾祛濕，車前子、豬苓、防己、澤瀉、萆薢等利濕。2.李輔仁健脾利濕治濕疹李氏認為濕疹雖然是體內蘊濕與濕熱外邪相搏結而發(fā)病，其表現有熱盛、濕盛、血虛風燥等不同，在治療上多用清熱、利濕、涼血、健脾等法則，但其根本均有脾失健運，水濕內蘊，濕困脾土的一面，故李氏在治療上重視健脾利濕。熱盛型，病急，標為重，“急則治其標”，清熱利濕涼血為主，可少佐健脾燥濕之品。濕盛型、血虛風燥型，其本為脾虛濕困，應健脾利濕，佐以清熱、涼血。醫(yī)案分析張某，女性，29歲。初診：1993年6月。主訴：顏面軀干四肢大片紅色丘疹3天。無明顯誘因發(fā)生，初發(fā)于大腿，漸延及軀干顏面，融合成片，滲水不多，灼熱，瘙癢陣作，伴有心煩口渴、胃納不佳、大便干結、小便黃赤，舌紅苔白。中醫(yī)診斷：粟瘡；西醫(yī)診斷