色素內(nèi)鏡（一）概述色素內(nèi)鏡（Chromoendoscopy）又稱染色內(nèi)鏡（Staining-endoscopy），指通過多個途徑，如口服、直接噴灑、注射等等，將色素染料導入內(nèi)鏡下要觀察的黏膜，使病灶與正常黏膜顏色對比更加突出，有助于病變的檢出與診療。1966年日本學者Yamakawa最先發(fā)明了內(nèi)鏡染色技術(shù)，至20世紀90年代后來，隨著染色、顯色技術(shù)的不停發(fā)展，這種技術(shù)在臨床得到了廣泛應(yīng)用。（二）色素內(nèi)鏡的操作1.內(nèi)鏡合用染色劑條件：（1）無毒無害；（2）對黏膜有良好的親合性（3）既能使病變形成形成色彩對比，又能如實反映黏膜細微的變化（4）價廉易得2.色素投入途徑：直接法：即在內(nèi)鏡下直接噴灑色素的辦法。間接法：經(jīng)口服色素后再進行內(nèi)鏡觀察的辦法。3．慣用染色辦法（1）Lugol碘液染色①染色原理：正常食管鱗狀扁平上皮細胞富含糖原，糖原遇碘后呈棕色，而癌變組織、異型增生上皮細胞因糖原明顯減少或消失而成染色不良的淡染狀態(tài)或不染狀態(tài)。②合用范疇：Lugol碘液染色重要用于食管黏膜的內(nèi)鏡檢查。③操作辦法：慣用濃度為1.5%～3%碘液在常規(guī)胃鏡檢查后用洗滌噴霧管均勻噴灑于病變部位，約10秒鐘后立刻用溫水沖洗吸引后觀察，必要時可重復(fù)噴染，總量為10～20ml。內(nèi)鏡下體現(xiàn)：正常食管黏膜染成褐色，呈褐色草席紋狀，病變部位為不染區(qū)或淡染區(qū)(參見圖1)。圖1A常規(guī)內(nèi)鏡下食管黏膜體現(xiàn)BLugol碘液染色后可見不染區(qū)本圖引自VdroniqueMeyeretal,GASTROINTESTINALENDOSCOPY1997;45(6):480-4⑤注意事項：在染色前應(yīng)注意患者有無碘過敏；碘液含有刺激性，可引發(fā)患者胸痛、惡心、嘔吐、燒心等癥狀，故在操作前應(yīng)向患者充足交待；染色時應(yīng)盡量選用比較稀的碘液，盡量減少碘液的用量，結(jié)束后可用清水沖洗干凈并將胃內(nèi)殘留的碘液吸掉，必要時可用硫代硫酸鈉中和；食管良性潰瘍、炎癥、異型增生等病變碘染后也可呈現(xiàn)淡染或不染，因此碘染對食管良惡性病變的鑒別缺少特異性。甲苯胺藍（toluidineblue）染色染色原理：惡性細胞DNA含量比正常細胞要豐富，而其細胞間隙和膜間小管比正常細胞大，因此染料易滲入腫瘤細胞，使細胞核染色。甲苯胺藍吸取后呈變色反映性藍色色素。使用范疇：重要用于診療食管異型增生、Barrett食管以及食管癌。操作辦法：甲苯胺藍染色慣用濃度為2%，可將甲苯胺藍噴灑于病變組織后立刻用清水沖洗后再觀察，總量約為8～10ml。內(nèi)鏡下體現(xiàn)：正常上皮及基底層上皮內(nèi)癌均不染色，糜爛、潰瘍、異型增生及癌變組織呈青紫色，病灶表面的壞死物質(zhì)及纖維蛋白等著色最濃，另首先為癌細胞、異型增生細胞。注意事項：甲苯胺藍用量過大時可引發(fā)胃部不適；經(jīng)尿液排出時可刺激膀胱和尿道；不能分辨癌變及重度異型增生；不能診療表面上皮正常的病變。亞甲藍(methyleneblue)染色亞甲藍又稱美藍，是一種吸取性染料，它可使腸上皮化生組織、壞死組織以及白苔著色（參見圖2），但正常胃黏膜不染色，此辦法不易發(fā)現(xiàn)異型增生及癌變，因此美藍染色重要用于診療Barrett食管及胃部的腸上皮化生。普通使用0.25%～0.5%美藍噴灑，2分鐘后以清水沖洗后再進行觀察，較難著色的部位可用0.5%碳酸氫鈉沖洗后再噴灑。也可口服美藍膠囊100～150mg后讓患者充足轉(zhuǎn)動身體后再行胃鏡檢查。圖2亞甲藍染色后胃小凹形態(tài)引自王滄海等中華消化內(nèi)鏡雜志；22（3）：164～6靛胭脂染色靛胭脂也是一種對比性染料，它能夠沉淀在病變的凹槽中，顯示黏膜的凹凸變化，有助于扁平病變的檢出（參見圖3）。重要用于結(jié)腸息肉、炎癥、潰瘍、側(cè)向生長型腫瘤等病變的檢出。結(jié)腸息肉性病變色素內(nèi)鏡下體現(xiàn)慣用Kudo分型，具體以下：I型小窩呈圓點狀；II型小窩呈乳頭狀或星狀；IIIs型小管圓形;IIIL型大管圓形；IV型腦回狀；VI型小窩不規(guī)則；VN型小窩缺如無構(gòu)造。I型為正常結(jié)腸黏膜，II型為炎癥，IIIL型見于管狀腺瘤，IIIs型小管圓形為腫瘤壓迫所致，見于凹陷性癌，IV型見于絨毛狀腺瘤，VI型見于早期癌變，VN型為腫瘤破壞腺體所致，見于進展期癌變。A染色前B染色后圖3側(cè)向生長型腫瘤靛胭脂染色前后內(nèi)鏡下體現(xiàn)引自劉思德等當代消化及介入診療；10（4）：232～6剛果紅染色染色原理：剛果紅是一種功效性染色批示劑，它可隨胃黏膜pH值的不同而呈現(xiàn)不同的顏色，pH<3時呈藍紫色，pH>5.2時為紅色。使用范疇：慣用此辦法來測定胃酸分泌功效，特別是診療萎縮性胃炎。操作辦法：慣用0.3%剛果紅及0.2ml碳酸氫鈉溶液進行噴灑，總量約30～50ml，可肌注五肽促胃液素約15～30分鐘后觀察胃黏膜著色狀況。內(nèi)鏡下體現(xiàn)：正常胃粘膜呈藍黑色，變色區(qū)提示有胃酸分泌功效，不變色的部位闡明缺少胃酸分泌。位于變色區(qū)有胃酸分泌的胃息肉多為腺體囊性擴張，位于變色區(qū)無胃酸分泌的胃息肉多為增生性變化，位于不變色區(qū)且無胃酸分泌的胃息肉多伴有嚴重的炎癥及腸上皮化化生，組織學重要為異型增生，這類息肉易癌變，應(yīng)親密隨訪。熒光素鈉染色熒光素鈉通過對應(yīng)濾光片產(chǎn)生光或以激光激發(fā)，在胃癌病灶上呈現(xiàn)黃綠色熒光，慣用10%堿性溶液5ml口服或靜脈注射。聯(lián)合染色法:可同時使用兩種染色劑以達成顏色劑之間互相映襯，有助于病變的檢出。慣用的聯(lián)合染色辦法涉及：甲苯胺藍-復(fù)方碘溶液染色法、亞甲藍-靛胭脂染色法、亞甲藍-剛果紅染色法等等，除甲苯胺藍-復(fù)方碘溶液染色法用于診療食管糜爛性炎癥外，其它辦法重要用于胃部癌變的檢查。4.色素內(nèi)鏡操作前準備問清患者過敏史；消化道黏膜普通附有黏液，因此染色前應(yīng)將黏液去掉以減少黏液對內(nèi)鏡觀察的影響，可用注射器吸取30～50ml含有去泡劑的溫水進行沖洗，沖洗液不應(yīng)直接沖擊病變部位，而應(yīng)沖擊邊沿，以防造成粘膜損傷；若粘液較多，可加用蛋白酶來去除。（三）適應(yīng)證同普通消化內(nèi)鏡檢查的病例（四）禁忌證對染色劑過敏的患者甲狀腺功效亢進患者禁用碘染色因尿素-酚紅、尿素-麝香草酚染色有產(chǎn)生高血氨的危險，故肝硬化患者慎用食管、胃、十二指腸急性穿孔嚴重心、肺、腎、腦功效不全及多臟器衰竭者精神疾病及意識障礙不能配合者（五）合并癥染色劑過敏反映因染色劑而造成的胸痛、燒心、反流等不適咽部感染消化道感染顳下頜關(guān)節(jié)脫位出血心腦血管意外放大內(nèi)鏡所謂放大內(nèi)鏡觀察是通過對消化道黏膜細微形態(tài)的內(nèi)鏡觀察，對以腺管開口部的小窩和絨毛的形態(tài)為中心進行的觀察定義為放大觀察。放大內(nèi)鏡兼有常規(guī)內(nèi)鏡和放大觀察的雙重功效，放大內(nèi)鏡可通過調(diào)節(jié)內(nèi)鏡前端的可動鏡頭將常規(guī)內(nèi)鏡觀察狀態(tài)轉(zhuǎn)變成窄角、放大倍率高的放大觀察狀態(tài)，它能夠?qū)⒊Ｒ?guī)內(nèi)鏡所見病變放大35～170倍再行觀察，普通在常規(guī)鏡檢發(fā)現(xiàn)病變后再用放大內(nèi)鏡進行近距離觀察，可局部噴灑0.3%Lugol碘液或0.2%靛胭脂，使病變部位在放大內(nèi)鏡下觀察得更加清晰，因此又稱放大色素內(nèi)鏡。放大內(nèi)鏡與普通內(nèi)鏡原理基本相似，放大內(nèi)鏡在物鏡與導電光纖或微型攝像機之間裝有不同倍數(shù)的放大鏡頭，像素密集，參考單位約為0.1mm的點狀或線狀微細形態(tài)。放大內(nèi)鏡與食管疾病的診療正常食管黏膜經(jīng)碘液染色后的正常食管黏膜在常規(guī)內(nèi)鏡下呈棕色，經(jīng)放大內(nèi)鏡放大后可見白色點狀分布，這是由于上皮下乳頭部的棘細胞層較薄，而乳頭之間的棘細胞層較厚，因此乳頭部呈現(xiàn)白色，而乳頭之間呈現(xiàn)棕色。并可見乳頭內(nèi)血管，直徑約為10～15μm。碘不染病灶碘不染色病灶重要分為3種類型：A型白色點狀乳頭形態(tài)大，呈顆粒狀，互不融合；B型染色不明顯，乳頭形態(tài)大小不等，互相融合；C型為明顯不染色，其內(nèi)部無構(gòu)造。A型多無組織學特異性，B型多為限于乳頭高度的異型細胞增生和基底細胞附近的高度的炎癥細胞浸潤，C型多為異型細胞增殖到破壞乳頭構(gòu)造的程度，或高度炎癥引發(fā)無構(gòu)造的變化，甚至癌變。食管上皮乳頭內(nèi)血管乳頭內(nèi)血管可分為四型:1型為乳頭內(nèi)血管不明顯或細直線狀，多為正常黏膜所見；2型乳頭內(nèi)血管呈螺旋狀，血管延長增寬，間距相等，多為正常黏膜或炎癥；3型乳頭狀血管呈螺旋狀，間距及血管直徑不等，半數(shù)為上皮內(nèi)癌；4型超出乳頭排列不規(guī)則的血管，腫瘤性血管可能性較大，其中95%達成黏膜肌層或更深。也可用放大內(nèi)鏡觀察的腫瘤表面微血管構(gòu)造變化來判斷腫瘤的侵襲深度。m1期只有乳頭內(nèi)毛細血管環(huán)(intrapapillarycapillaryloops，IPCL)擴張，m2期IPCL現(xiàn)有擴張又有延長，m3期體現(xiàn)為IPCL變形和腫瘤血管混合存在，sm型則完全被粗大的腫瘤血管替代。以上放大內(nèi)鏡分型與組織病理學的侵潤深度分型有高達83.3%的一致性。Barrett食管和食管癌Barrett食管與食管腺癌的發(fā)生有有關(guān)性，臨床上呈柱狀排列的特殊柱狀上皮（specializedcolumnarepithelium,SCE）是癌前病變的重要標志。放大內(nèi)鏡下管狀及絨毛狀胃小凹的形態(tài)多為腸上皮化生，有癌變可能。放大內(nèi)鏡與胃部疾病的診療正常及胃炎時胃黏膜胃部的放大胃鏡重要選用亞甲藍進行染色，放大內(nèi)鏡重要觀察胃部粘膜腺體的狀況，大致分為6型：1型圓點狀，重要見于胃底和胃體；2型棒狀，重要位于正常胃竇；3型腦回狀，見于胃竇；4型卵圓狀、鱗片狀、網(wǎng)格狀，見于腸上皮化生；5型絨毛狀或指狀，見于腸上皮化生；6型稀疏狀，鑒于黏膜萎縮（參見圖4）。放大內(nèi)鏡觀察淺表性胃炎體現(xiàn)為：小凹呈短小棒狀或圓點狀規(guī)則性分布，常可見小凹開口含糊、散在紅斑；萎縮性胃炎胃炎體現(xiàn)為：小凹輪廓含糊、排列紊亂甚至呈樹枝樣或絨毛狀變化，或出現(xiàn)點、線、片狀小凹稀疏消失區(qū)，甚至呈條帶狀疤痕樣變化。A1型圓點狀B2型棒狀C3型腦回狀D4型卵圓狀E5型絨毛狀或指狀F5型卷曲的絨毛狀G6型腺體稀疏紊亂H亞甲藍染色后的5型圖4放大內(nèi)鏡下胃小凹的形態(tài)分型引自王滄海等中華消化內(nèi)鏡雜志；22（3）：164～6消化性潰瘍放大內(nèi)鏡重要用于觀察潰瘍的瘢痕，潰瘍瘢痕在放大內(nèi)鏡下分為：Sa粗大的再生黏膜中心無構(gòu)造的凹陷；Sb粗大的再生黏膜覆蓋到潰瘍中心；Sc成熟的再生黏膜。消化性潰瘍在常規(guī)內(nèi)鏡下即可觀察到，但有幽門螺旋桿菌感染時潰瘍停留在Sa和Sb則易復(fù)發(fā)，若停留在Sc則無復(fù)發(fā)。幽門螺旋桿菌感染胃黏膜微細形態(tài)分為:Z-0型，可見到集合靜脈和真毛細血管，胃小凹呈針孔樣外觀；Z-1型，只有真毛細血管而無集合靜脈；Z-2型，有白色的胃小凹和小溝，沒有集合靜脈和真毛細血管；Z-3型，小凹開口廣泛增大，周邊發(fā)紅。Z-0型為沒有Hp感染的正常胃黏膜，而Z-1型、Z-2型及Z-3型都有Hp感染的存在。放大內(nèi)鏡還可用于觀察Hp根除治療的效果。并發(fā)現(xiàn)成功根除Hp后放大內(nèi)鏡可觀察到下列三種變化:胃小凹之間的紅斑和/腫脹消失；白的小凹變成針孔狀；集合靜脈重新出現(xiàn)。胃癌胃癌因組織形態(tài)的不同，在放大胃鏡下的形態(tài)也不盡相似。高分化管狀腺癌體現(xiàn)為特有的C形態(tài)，乳頭狀腺癌的體現(xiàn)為不規(guī)則的C形態(tài)，而沒有腺管的印戒細胞癌和低分化管狀腺腺癌的特性性體現(xiàn)為無構(gòu)造部分和大小形態(tài)不整的再生黏膜形態(tài)。因此很難從放大胃鏡上對胃癌進行分類確診。（三）放大內(nèi)鏡與結(jié)腸疾病的診療1.放大結(jié)腸鏡檢查辦法基本辦法同單人結(jié)腸鏡操作法，由于使用變焦放大觀察時，必須精密掌握鏡頭先端部與黏膜間的距離，最適距離約2ｍｍ，且要保持鏡身穩(wěn)定，只有單人操作才干精確控制鏡身及先端部，因此采用單人操作法。放大結(jié)腸鏡檢查前同樣先行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查，然后再針對病變部位進行染色方便進行放大內(nèi)鏡的觀察。慣用染色劑為0.2%靛胭脂2.放大結(jié)腸鏡對結(jié)腸疾病的診療放大內(nèi)鏡下對結(jié)腸黏膜慣用Kudo分型，具體以下：I型圓點狀；II型呈星芒狀；IIIs型小管圓形隱窩;IIIL型管狀隱窩；IV型腦回狀；VI型小窩不規(guī)則；VN型小窩缺如無構(gòu)造。I型為正常結(jié)腸黏膜，II型為炎癥，IIIL型見于管狀腺瘤，IIIs型小管圓形為腫瘤壓迫所致，見于凹陷性癌，IV型見于絨毛狀腺瘤，VI型見于早期癌變，VN型為腫瘤破壞腺體所致，見于進展期癌變。放大結(jié)腸鏡還可對病變的深度進行初步判斷，根據(jù)隱窩類型分為非腫瘤性隱窩（I、II型隱窩）、腫瘤非浸潤型隱窩（IIIs、IIIL、IV型）、腫瘤浸潤型（V型隱窩）。按照放大內(nèi)鏡判斷腫瘤的浸潤深度，非浸潤性病變的精確性可達99.4%，浸潤型病變?yōu)?0.0%。3.放大結(jié)腸鏡與潰瘍性結(jié)腸炎體