藏毛竇發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展

青藏高原是一種罕見的疾病，通常發(fā)生在白人、黑人和黃種人。1847年Anderson和1854年War-ren先后報(bào)道此病,1880年Hodges正式采用藏毛竇這一名稱。第二次世界大戰(zhàn)中英美軍人發(fā)病率較高,這些患者都有長時(shí)期乘坐吉普車經(jīng)歷,故有“吉普車病”之稱。先天性(外胚葉內(nèi)陷)學(xué)說認(rèn)為,骶尾部藏毛竇是骶尾部髓管囊性殘留或骶尾中央縫畸形發(fā)育形成。目前多傾向于后天獲得學(xué)說,認(rèn)為肥胖多毛的男性,走路或活動(dòng)時(shí)臀部的扭動(dòng)和摩擦,使臀中裂之間的毛發(fā)刺入附近皮膚,形成短管道。而毛發(fā)仍然與其根部相連,短管道即被皮化,當(dāng)毛發(fā)由原來的毛囊脫落后,被皮化短管道產(chǎn)生的引力吸入。1藏毛竇的發(fā)病與發(fā)病藏毛竇男性多見,在青春期后20~30歲發(fā)病,肥胖和毛發(fā)濃密者易發(fā)病。肥胖、靜坐職業(yè)或生活方式、家族史及骶尾部損傷為其發(fā)生的危險(xiǎn)因素。在我國,近年來該病發(fā)病率有上升趨勢。藏毛竇主要和首發(fā)癥狀是在骶尾部發(fā)生急性膿腫,穿破后形成慢性竇道或暫時(shí)愈合,終又穿破,如此反復(fù)發(fā)作。原發(fā)的管道多在骶尾部中線,其內(nèi)壁是鱗狀上皮,管道在皮下延伸,一般長約2~3cm,甚可達(dá)8~10cm。走行方向多向頭顱側(cè),很少向下朝向肛管。竇口和內(nèi)壁多為肉芽組織,常見到有與周圍皮膚不相連的毛發(fā)從竇口長出。藏毛竇內(nèi)藏毛發(fā)是其特點(diǎn),但不是唯一標(biāo)準(zhǔn)。2竇道與瞳片檢查骶尾部后正中線臀溝附近可見竇口,部分竇口內(nèi)可見毛發(fā)。骶尾部可觸及硬結(jié)及條索物,擠壓有分泌物溢出,探針從竇口探入,竇道走向頭顱側(cè),深約3~5cm。直腸指檢無內(nèi)口觸及,條索物不與肛門相通。骨盆或骶尾骨B超檢查,顯示骶尾部軟組織塊影或液性暗區(qū),或見片狀低回聲,大小不等,邊界清晰,壓迫部分可見液體慣性運(yùn)動(dòng)。行竇道造影檢查,均未發(fā)現(xiàn)竇道與直腸相通。CT檢查提示骶尾部軟組織塊影或膿腔改變。盆腔MRI檢查提示骶尾部藏毛竇。3皮膚活檢切除3.1切開引流二期縫合術(shù)骶尾部藏毛竇急性膿腫形成,當(dāng)先切開引流。待急性感染過后,已無膿液,創(chuàng)面新鮮,再行二期病灶徹底切除。王在秋等將腔內(nèi)的膿液、壞死組織和毛發(fā)完全清除,切口兩側(cè)皮膚去除少許,行II期病灶切除縫合術(shù),效果良好。3.2切除一期縫合術(shù)3.2.1一期縫合不置引流此法一般先用染色物質(zhì)加壓經(jīng)竇口注入,使全部竇道及其分支染色,再擠出染液,以防切開竇道后正常組織染色、切除范圍過大。采取縱向梭形、橢圓形、菱形切口或三角形切口,用電刀切除全部病變組織,直至骶尾筋膜,勿傷骶尾韌帶。術(shù)中電凝止血,盡量不予結(jié)扎,以免線結(jié)留于腔內(nèi)感染復(fù)發(fā)?？p合后不置任何引流。周文等在硬膜外麻醉下,切開達(dá)骶尾筋膜淺層,用骨膜剝離器將筋膜向兩側(cè)稍作游離,可吸收線重疊縫合,傷口全層用10#絲線外套導(dǎo)尿管行成減張縫合。同時(shí)用2-0可吸收線分兩層縫合皮下組織,再以1#線間斷垂直褥式縫合皮膚,然后收緊減張縫合線。待皮下、皮膚縫合后,加壓包扎切口。傅傳剛等用此法治療9例病變范圍小、無急性感染患者,切口全部一期愈合,無1例復(fù)發(fā)。3.2.1一期縫合引流法操作同上,不同的是縫合時(shí)放置負(fù)壓吸引、引流條或橡皮軟管引流,優(yōu)點(diǎn)是能防止腔內(nèi)感染積液所致引流不暢。曾濤等在連續(xù)硬膜外麻下完成切除一期縫合,骶尾部傷口置引流管1根?？追卜业仍诰致橄峦瓿墒中g(shù)后,全層間斷縫合傷口并置橡皮引流片1根。王寶生在骶麻下完成后置軟管引流。均收到良好的臨床效果。3.3切除部分縫合術(shù)切開皮膚、竇道達(dá)骶尾筋膜,清除全部病變組織,可吸收線縫合切口兩側(cè)皮膚、皮下組織及筋膜,中間部分開放,由肉芽組織填充愈合。適用于病變較大、較深、全層縫合后張力過高的病例。鄭毅等用此法治療24例,全部治愈。3.4切除傷口開放術(shù)即切除竇道后敞開傷口,讓其自然生長。李德春摘自Allen-Mersh的研究,一是局麻下擴(kuò)創(chuàng),充分引流,不使分泌物滯留;二是全麻下廣泛切除病灶及周圍皮膚、直達(dá)骶前筋膜,創(chuàng)面由肉芽組織生長而修復(fù)。肖遵福等采用竇道廣泛切除后開放,在低位硬膜外麻醉下完成,取得良好效果。3.5切除皮瓣縫合術(shù)方法是切除全部瘺管,深至骶尾筋膜淺層,向兩側(cè)稍作游離,間斷縫合筋膜及皮下組織,外層行皮瓣轉(zhuǎn)移整形縫合。該法可使臀溝或后正中溝變平、減少相互磨擦,防止縫合口裂開,減少復(fù)發(fā)。適用于切除范圍大、縫合張力高的病例。但因其技術(shù)要求較高,且轉(zhuǎn)移皮瓣不易存活,故難以廣泛采用。馮躍摘自Urhan的報(bào)道,行一菱形切口將竇道整塊切除,在右或左臀部行Limberg皮瓣縫合創(chuàng)口(皮瓣包括皮膚和皮下組織,不包括其下方的臀筋膜),術(shù)中不放置任何引流。3.6不對稱切除皮內(nèi)縫合術(shù)偏離病變中心1~2cm作一縱形切口,游離皮下組織至骶骨筋膜,完整切除病變組織,可吸收線縫合皮下、皮膚作皮內(nèi)縫合,傷口被牽向一側(cè)。該術(shù)阻斷了尾部藏毛竇后天形成機(jī)制,使臀溝變平,防止毛發(fā)刺入皮膚,同時(shí)使局部產(chǎn)生的吸力消失,皮內(nèi)縫合,避免了間斷縫合法使縫針多次刺入皮膚所導(dǎo)致的早期毛發(fā)附著而復(fù)發(fā),并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低。3.7藏毛竇燒灼術(shù)此法操作簡單,適用于單個(gè)竇道且竇道表淺者。切開竇道表面皮膚,用石炭酸或硝酸銀燒灼竇道壁,須燒灼徹底,創(chuàng)面可縫合或開放。舒濤等在骶麻下行本法手術(shù),用石炭酸棉球燒灼藏毛竇壁3次,術(shù)后換藥治愈,隨訪2月未見復(fù)發(fā)。4化藥換藥,組術(shù)后酌情給予抗生素,預(yù)防感染。開放傷口首先用呋喃西林紗條換藥,后用紫草油紗條換藥,并局部理療及中藥仙方活命飲口服。切口開放及袋形縫合治療徹底,復(fù)發(fā)率低,愈合時(shí)間偏長,可配合具有修復(fù)生肌等的藥膏或紗條換藥進(jìn)行治療。5藏毛竇切除術(shù)切開引流縫合組:2周~2個(gè)月,平均34.3d,無復(fù)發(fā)。切口縫合組1.5~4.5個(gè)月,平均70.1d,無復(fù)發(fā)。皮瓣縫合組切口對合后張力較大,直接縫合困難者,選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。切口愈合時(shí)間2~6周,平均21.2d。2例出現(xiàn)部分皮瓣邊緣約0.5cm皮膚表皮層缺血壞死,拆線后換藥愈合。2例各裂開1針,分別于換藥2、3周后愈合。1例切口瘢痕針刺樣疼痛,4個(gè)月后緩解。1例術(shù)后1個(gè)月皮瓣下積液感染,切開引流換藥,2個(gè)月左右局部有結(jié)節(jié)形成,診斷為復(fù)發(fā),再手術(shù)后愈合。切除部分縫合術(shù)切口愈合時(shí)間介于一期縫合術(shù)與開放之間,術(shù)后瘢痕組織較小。用亞甲藍(lán)自竇道口以適當(dāng)?shù)膲毫ψ⑷?使竇道與正常組織的界限分明,以利于切凈病灶,手術(shù)時(shí)切除范圍適當(dāng),防止切除過多?？傊?感染較嚴(yán)重的藏毛竇患者應(yīng)行擇期手術(shù),可以先切開引流和抗感染治療,待急性炎癥局限或緩解后再行