《溫病條辨》中的神昏證治理論探析

吳翔豐富和發(fā)展了《溫病條約》中關(guān)于“急、熱”理論，創(chuàng)造了許多著名的處方。系統(tǒng)地整理吳瑭關(guān)于神志異常的辨證論治,將為在臨床中正確地處理許多感染性疾病過程中出現(xiàn)的危重證候以及鑒別病勢之輕重及預(yù)后轉(zhuǎn)歸都有所裨益。筆者對《溫病條辨》中神志異常的辨證施治整理介紹如下:1胃絡(luò)通于心,因胃絡(luò)通于心而響應(yīng)而療效①熱擾胸膈,當(dāng)辨輕重溫病無形之熱留擾胸膈,治以梔子豉湯快膈中之熱(上焦篇13條),下后虛煩不眠之證亦用之(中焦篇18條)。若見心煩不安更甚,并見痰涎壅盛之象者,則用瓜蒂散急涌吐之,恐邪入心包宮而成痰厥也。兩方均源于《傷寒論》,吳氏之瓜蒂散較仲景多一味山梔子。②邪熱擾心,當(dāng)辨兼夾邪熱入于氣分,里熱熾盛,又因胃絡(luò)通于心,故出現(xiàn)煩躁之癥。治以辛涼重劑白虎湯,辛寒以清肺氣,甘寒以滋水源(中焦篇20條),仲景用治陽明經(jīng)熱之煩。若是大便不通,而又小便赤痛之氣分熱盛兼以燥結(jié)于中,邪無出路者,可用導(dǎo)赤承氣湯大小腸同治(中焦篇17條);發(fā)黃而見心煩懊忄農(nóng),并見無汗、小便不利者,可用梔子柏皮湯清解里熱,使郁從小便去。若婦女正值經(jīng)來,而里熱熾盛者,則熱入血室,邪熱擾心而見煩躁,用竹葉玉女煎之辛涼合甘寒微苦法(下焦篇27條)。仲景則是先以小柴胡湯和解表里以治熱入血室之煩躁癥。③濕熱合邪,治以宣化濕與熱合,濕聚熱蒸,上擾心神,而見煩躁之癥,杏仁滑石湯治之(中焦篇42條),因“濕熱交加,非偏寒偏熱可治,故以杏仁、滑石、通草先宣肺氣,由肺而達(dá)膀胱以利濕”,即氣化濕亦化之意。④熱傷陰分,治以苦甘咸寒法下焦溫病陰虛邪盛,而煩雜無奈不得臥者,治以黃連阿膠湯攻邪為主,養(yǎng)陰為輔焦11條)。仲景用此方治療少陰熱化證。吳注謂:“外瀉壯火而內(nèi)堅真陰…內(nèi)護(hù)真陰而外捍亢陽。”若是瘧傷胃陰而煩躁者,則用麥冬麻仁湯,酸甘合化陰氣,以復(fù)胃陰,胃陰復(fù)則煩熱自除。2養(yǎng)清神神神神近代技術(shù)之證治《溫病條辨》不但繼承了《傷寒論》相關(guān)理論及證治。而且創(chuàng)立了適合溫病病因病機與傳變規(guī)律的一系列治法。①邪伏于肺逆犯心包,治宜辛涼兼芳香法肺中伏熱不解,逆犯心包,心主神明,神明被擾,證見高熱,神志昏迷,譫語,煩渴,舌赤苔黃,脈弱而數(shù)。如上焦篇53條見昏狂譫語者用加減銀翹散主之,此條昭示凡溫病辨證屬肺熱不解,初犯心包者,都可用加減銀翹散清肺之熱,領(lǐng)邪出衛(wèi)。不必拘于條文,即“謹(jǐn)守病機,各司其屬”(《素問·至真要大論》之意也。正如《蒲輔周醫(yī)案》中所云:“表邪郁閉,衛(wèi)氣不通,肺氣不張,以致神昏,并非病邪已犯心營”,近人吳氏等用辛涼解表、通絡(luò)宣竅法治愈一例高熱神昏的患者。②邪閉心包,應(yīng)分輕重辨兼夾《溫病條辨》認(rèn)為,“火能令人昏,水能令人清,神昏譫語,水不足而火有余,又有穢濁也?！睂τ诖祟惿窕柚我饲鍖m湯之咸寒甘苦法(上焦篇16條)。然而病勢有輕重緩急之分,若神昏譫語較重者可直接予安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹。三者均芳香醒神開竅,其中安宮最為寒涼,紫雪尤可通利二便,至寶苦寒清熱力最弱,然其逐穢化痰之力雄。不論上焦溫病中出現(xiàn)神昏,還是在中焦陽明溫病、斑疹溫痘、溫瘡、溫毒、發(fā)黃之見神昏譫語者都可用之(上焦篇31條、53條;中焦篇36條)。若是溫毒之邪入心包之危重癥候,先予安宮牛黃丸、紫雪丹醒神開竅,繼以清宮湯清心包之邪熱(上焦篇21條);暑溫蔓延三焦見神識不清,先用紫雪再與清宮,取紫雪之通利二便導(dǎo)熱與濕下行之功。邪熱內(nèi)閉心包,最易兼夾他邪,故吳瑭在上焦篇16條清宮湯方后注中明示熱痰盛加竹瀝、梨汁各5匙;咯痰不清,加栝蔞皮1錢5分熱毒盛加金汁、人中黃;漸欲神昏,加銀花3錢,荷葉2錢,石菖蒲1錢。③邪入營血,治以清營涼血開竅由于溫病氣分證不解,內(nèi)傳入營,營分與心相通,熱入心營,心神被擾而致神昏。此時之神昏譫語與逆?zhèn)餍陌窕枳d語有別。后者為時時譫語,且與精神不了了、舌蹇肢厥互見。而前者則為時清時昧,時有譫語,并見“脈虛夜寐不安,煩渴舌赤,目常開不閉,或喜閉不開”(上焦篇30條)等證。方選清營湯。近人劉氏(3)等用清營湯化裁治一神昏患者,療效顯著。④熱結(jié)胃腸,宜辨兼夾《溫病條辨》中論及熱結(jié)胃腸所致神昏共有7條。因熱傳胃腑,胃脈通心,最易引起譫語神昏。張仲景以三承氣湯治陽明腑實之譫語,吳瑭更擴其治,立有多種加減承氣法,用治熱結(jié)胃腸之昏譫。并在具體治療中,詳分輕重,步步為營,形成了完整的證治體系。其一,單純熱結(jié),治以通腑瀉熱燥屎阻滯腸腑,腑熱擾心而致神昏。中焦篇第4條、第6條之用小承氣湯、大承氣湯蕩滌腑結(jié),行氣寬腸。腑通熱瀉,昏迷自愈。另外,小承氣湯亦可用治陽明無形熱結(jié)所致之下利譫語者(中焦篇9條),并因熱邪易化燥傷陰,減輕枳、樸的用量,體現(xiàn)了溫病時時顧護(hù)陰液的思想。近人閻氏用此法治愈一例神昏患者。其二,熱與痰結(jié),治以苦辛寒法中焦篇第十條為邪入中焦,上及心肺,下及肝腎,三焦并病的情況,雖未明言可見神昏,但據(jù)其病機轉(zhuǎn)化可以推斷會出現(xiàn)此證。即所謂“無者求之”(《素問·至真要大論》)。此時,可用小承氣合小陷胸湯清肅上焦之痰與熱,清瀉中焦之邪熱,以保全身之津液。其三,熱結(jié)竅閉,間者并行,甚者獨行陽明熱結(jié),耗傷心陰,夾穢阻塞心竅,可先與安宮牛黃丸,再與調(diào)胃承氣湯(中焦篇5條)。若邪閉心包與陽明腑實兼作并重者則用牛黃承氣湯,即安宮牛黃丸2丸化開調(diào)生大黃末3錢。⑤蓄血下焦,治以苦辛攻逐法熱入血室,而見心煩熱、神氣忽清忽亂者,加減桃仁承氣湯治之(下焦篇30條。)熱邪內(nèi)陷血室,方用犀角地黃湯加丹參、木通等清熱涼血散血;血結(jié)于胸,方用桃仁紅花湯加海蛤等活血通瘀;氣血兩燔者,方用玉女煎清氣涼營。⑥濕熱蒙蔽,治宜苦辛清化濕與熱合,亦令神昏,仲景對此未及論之。吳瑭據(jù)濕濁輕重、濕邪停留部位、寒熱性質(zhì)之異提出了一系列行之有效的治療方藥。這是吳鞠通在《傷寒論》神昏證治上最為突出的貢獻(xiàn)。其一,濕溫之在上焦,當(dāng)分氣與營分上焦為心肺所居,濕熱壅塞于胸脘,亦可蒙蔽心包,出現(xiàn)神昏譫語等證。此與熱入心營邪熱擾心或熱閉心包之證,雖俱是神志異常之象,其病位有氣分營分之別,病機有濕熱郁滯與火熱內(nèi)盛之異,二者之治不容混淆。若濕溫初起誤以辛溫發(fā)汗,使“濕隨辛溫發(fā)表之藥蒸騰上逆,內(nèi)蒙心竅則神昏,上蒙清竅則耳聾目瞑不言”(上焦篇43條)。此病在氣分,故施以宣氣化濕之三仁湯。若濕溫初起,誤用辛溫發(fā)汗使得“濕熱相搏,循經(jīng)入絡(luò)”而“濕溫邪入心包,神昏肢逆”,此乃病在營分,治以清宮湯去苦寒傷脾之蓮心、甘柔助濕之麥冬,加金銀花、赤小豆皮加強清熱透邪之功,煎服至寶丹或紫雪丹(上焦篇43條)。三寶中不用安宮,是因其太過寒涼,郁遏脾陽,不利于化濕,非濕溫癥治所宜。其二,濕在中焦,當(dāng)辨寒與熱“濕之入中焦,有寒濕,有熱濕”(中焦篇43條)。其足太陰寒濕所致之神昏不語,是因“濕困中焦,則中氣虛寒,中焦虛寒,則陽光不治,主正陽者心也,心藏神,故神昏”(中焦篇46條)。其癥狀還伴見舌體轉(zhuǎn)動不靈,語聲遲重,舌苔白滑。治療時宗“開溝渠,運中陽,崇剛土,作堤防之治”之大法,用四苓加木瓜厚樸草果湯治之(中焦篇46條)。另有卒中寒濕,內(nèi)夾穢濁而致之干霍亂,出現(xiàn)嚴(yán)重的眩暈和昏昧不清,治以蜀椒救中湯及九痛丸,若再進(jìn)一步出現(xiàn)胡言亂語、神志障礙者,先用至寶丹芳香開竅為急,再服湯劑(中焦篇53條)。其因上焦?jié)駸岵恢味萑胫薪蛊⑽?濕熱郁蒸,蒙蔽心包而見神識如蒙者,治以人參瀉心湯開痞結(jié),清濕熱,健脾胃(中焦篇90條)。若屬濕熱彌漫三焦,蒙蔽心包,臨床表現(xiàn)為神識呆鈍,時昏時昧,舌或白或黃而滑膩,脈濡緩或濡數(shù),在治療上,除用安宮開竅,茯苓皮湯利濕以外,紫雪、至寶都可用之(中焦篇56條)。其三,濕郁下焦,治以宣清導(dǎo)濁濕溫后期,濕邪無出路,以致影響全身而出現(xiàn)神志昏迷,大便不通的下焦?jié)駵丶敝匚ＷC,故當(dāng)清熱利濕,使熱與濕分,熱不附濕則勢孤易清,濕無熱助則難蒙心包,方用宣清導(dǎo)濁湯(下焦篇55條)。⑦,肝腎陰傷,當(dāng)求病因下焦暑溫,治以養(yǎng)陰祛邪暑為火邪,心屬火臟,同氣相求,故暑邪深入少陰,心熱煩躁神迷甚者,先與紫雪,再與連梅湯補陰扶正以祛邪(下焦篇36條)。若暑邪耗氣而見脈虛大而芤者,加人參益氣。若臨床表現(xiàn)以氣陰兩傷為主而見“寢不安,食不甘,神識不清”,方用三才湯兩復(fù)陰陽。近人王氏用連梅湯加減治愈一神昏因暑邪犯心者。《溫病條辨》時時告誡要“謹(jǐn)防內(nèi)閉”,而以“芳香開竅,苦寒清熱為急?！鄙浦握咭娢⒅?制病于先,若必待其深度昏迷而后施治,則失之晚矣?！稖夭l辨》大大豐富和發(fā)展了神昏證治理論,創(chuàng)清心開竅、清營透熱、除濕通竅、養(yǎng)陰復(fù)脈等法。皆依據(jù)溫病之病因、病機