先天性心臟病介入治療的臨床分析

先天性心臟?。ㄏ刃牟。┦莾和瘯r期常見的先天性疾病之一。我國是世界上先心病發(fā)病率較高的國家之一,約為0.7%～0.8%,據(jù)此估計每年約10萬患者需要手術治療。近年來,我國先心病介入治療在材料、實驗、方法、臨床應用及隨訪研究方面均有長足的進步,介入治療正日益成為主要的先心病診療手段之一。我們回顧分析我科2006年1月至2008年1月行介入封堵治療先心病患者的臨床資料,以總結其治療經(jīng)驗。1臨床數(shù)據(jù)和方法1.1患者手術前的病理檢查本組共82例先心病患者在我科行介入封堵治療,男35例,女47例;年齡5～79歲(20.3±5.8歲)。其中繼發(fā)孔型房間隔缺損(ASD)39例,缺損直徑0.50～2.55cm(1.60±0.55cm);室間隔缺損(VSD)23例,缺損直徑0.30～1.72cm(1.05±0.33cm);動脈導管未閉(PDA)20例,導管最窄處(腰部)直徑0.40～1.10cm(0.80±0.20cm),均為管型。所有患者術前均由臨床體檢、胸部X線片及彩色多普勒超聲心動圖檢查確診;術中造影證實,并排除其他合并心臟畸形及需行手術治療的瓣膜病變。1.2室間隔缺損封堵按先天性心臟病經(jīng)導管介入治療指南,全身麻醉(小于8歲)或局部麻醉下穿刺股靜脈和(或)股動脈導入導管,術中行心電圖及壓力監(jiān)測。房間隔缺損封堵術及室間隔缺損封堵術均采用Amplatzer法,動脈導管未閉大部分采用Amplatzer法,僅有1例采用Cook可控彈簧栓子法。介入封堵材料為北京華醫(yī)圣杰科技有限公司封堵器,上海形狀記憶合金材料有限公司封堵器,先健科技(深圳)有限公司封堵器,美國AGA公司Amplatzer封堵器及相應的輸送系統(tǒng)。術中靜脈給予肝素100U/kg,術后靜脈給予抗生素3d預防感染。房間隔缺損及室間隔缺損封堵后給予阿司匹林3～5mg/(kg·d),持續(xù)6個月。1.3評估標準1.3.1干預治療成功的標準封堵器位置良好,無明顯殘余分流,無新發(fā)的瓣膜關閉不全,住院期間無嚴重并發(fā)癥發(fā)生等為治療成功。1.3.2患者的心理特點主要并發(fā)癥包括:手術相關死亡、心包積液導致心臟壓塞、封堵器脫落需行外科手術取出、二次手術、心功能不全、感染性心內(nèi)膜炎、腦血管意外(栓塞和出血)、心律失常需植入永久起搏器或長期服用抗心律失常藥物等。次要并發(fā)癥包括:封堵器脫落但采用經(jīng)皮方法取出、需要一般治療的心律失常、穿刺點血腫或股動靜脈瘺、可保守治療的溶血等。1.4術后治療效果評估術后10min即刻復查彩色多普勒超聲心動圖及左心室或降主動脈造影,術后3d、7d、1個月、6個月、1年、2年分別行經(jīng)胸彩色多普勒超聲心動圖、胸部X線片和12導聯(lián)心電圖檢查評估治療效果。出院后采用電話、信件、門診方式進行隨訪。2房間隔缺損患者手術預后全組患者均無主要并發(fā)癥發(fā)生,無死亡。82例患者中成功地封堵80例,成功率97.56%,其中房間隔缺損39例,成功38例;室間隔缺損23例,成功22例;動脈導管未閉20例,成功20例。操作時間為55.0±18.5min,住院天數(shù)為5.0±2.3d,住院費用為39880±5830元。術后7d、1個月、6個月、1年、2年隨訪率分別為97.5%、91.2%、85.0%、73.8%和55.0%。房間隔缺損患者中嘗試封堵未果1例,為缺損較大且部分邊緣短而薄弱,后行擇期常規(guī)體外循環(huán)手術治療,亦證實了其上端殘緣較小而薄弱。室間隔缺損患者中1例于介入術中多次嘗試封堵,但釋放封堵器后均影響三尖瓣關閉功能,遂放棄介入治療,后行擇期體外循環(huán)手術,術中探查證實室間隔缺損位置欠佳,釋放封堵器易累及三尖瓣腱索,導致三尖瓣關閉不全。所有患者介入術后10min即刻復查彩色多普勒超聲心動圖,室間隔缺損和動脈導管未閉患者復查左心室及降主動脈造影,其中5例有少量殘余分流,均在隨訪期消失;3例患者出現(xiàn)溶血,均經(jīng)保守治療后1周內(nèi)好轉。隨訪至1個月后無溶血;5例患者出現(xiàn)術后新發(fā)的心律失常,心電圖表現(xiàn)為竇性心動過緩、完全性右束支傳導阻滯、左前分支傳導阻滯、室性早搏,給予激素治療后好轉;1例房間隔缺損患者術后第2d出現(xiàn)心包積液,臨床無心臟壓塞征象,給予利尿、激素等治療后連續(xù)隨訪檢查好轉;8例患者出現(xiàn)頭痛癥狀,均無明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征,其中7例于術后3d內(nèi)癥狀消失,1例持續(xù)性頭痛,但無肢體活動不便,經(jīng)頭顱CT檢查證實為局灶性腦栓塞,給予加強抗凝治療2周后好轉出院,隨訪期間無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥出現(xiàn)。局部股動靜脈穿刺處血腫4例。隨訪中,患者無感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生。術后彩色多普勒超聲心動圖提示:封堵器位置良好,均無新發(fā)的瓣膜功能不全,各房室大小未進一步增加,于術后1年隨訪時明顯減小。3嚴格掌握手術適應證先心病是我國常見的心臟病之一。傳統(tǒng)的開胸體外循環(huán)手術是主要的治療手段,效果確切,技術成熟,安全性高,但存在手術創(chuàng)傷大,術后疤痕影響美觀等弊病。近5、6年來,隨著介入治療先心病的普及,相應技術、材料的迅速發(fā)展,已經(jīng)成為治療先心病的重要手段。介入治療先心病的優(yōu)勢在于微創(chuàng)、安全和有效。行介入手術的成年患者可行局部麻醉,在清醒狀態(tài)下手術,術后心理創(chuàng)傷較小。經(jīng)導管介入治療僅于腹股溝區(qū)股動靜脈穿刺,避免了體表疤痕,不影響術后社交,患者易于接受。在心臟損傷方面,有作者報道通過對多種心肌標記物的動態(tài)檢測表明,介入治療對心肌的損害是輕微且迅速可逆的。本組患者術后隨訪結果表明,對生長發(fā)育、工作、生活、社交無明顯影響;部分女性患者結婚生育,心功能均可耐受。有報道表明,介入治療后總的并發(fā)癥發(fā)生率為1.41%～8.89%。只要嚴格掌握手術指征,術前充分評估,操作時合理的選擇封堵器及術后監(jiān)護隨訪,可大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率。部分并發(fā)癥,如溶血、心律失常等可通過藥物治療得到很好的恢復。有報道經(jīng)介入治療的患者心律失常、胸腔積液、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)外科手術治療低?；颊呓邮芙槿胫委熀?臨床癥狀改善,體檢雜音消失,彩色多普勒超聲心動圖證實分流消失,心臟功能得到改善,原擴大的心腔隨著時間的推移而有所縮小。本組患者術后隨訪均無分流,達到了治療目的。由于行介入治療的患者接受治療時間及住院時間短,具有良好的社會效應。但介入治療對技術要求較高,需要介入醫(yī)師有良好的解剖知識并結合放射解剖,充分理解空間旋轉和定位。這對于有一定外科手術經(jīng)驗的心臟外科醫(yī)師,對心臟結構有直觀的認識,可較快的理解并掌握。行介入手術需嚴格掌握適應證,否則并發(fā)癥發(fā)生的幾率將遠高于傳統(tǒng)