老視鏡不適應(yīng)患者的臨床癥狀及處理

病例13：舊視鏡的處理應(yīng)該是“簡(jiǎn)單的”，調(diào)整三角鏡應(yīng)該是謹(jǐn)慎的1加置瞳鏡od57歲的男性視覺(jué)攝像頭對(duì)關(guān)節(jié)不滿意（od-1.67.0.84.90，oss-1.50.0.90，廣心距離63mm）。重配:OD+2.00=+0.50×90,OS+1.75,ADD=2.00,PD=61.5mm,依此處方,仍覺(jué)不適。查視功能:眼位5m1△EXO,33m12△EXO,AC/A=0.5△,考慮為集合不全。遂在OD+2.00=+0.50×90,OS+1.75,ADD=2.00D處方基礎(chǔ)上加置棱鏡(OD=2△BI,OS=1.5△BI)。但取鏡后患者惡心、欲吐,不能看書、讀報(bào)。2添加nra/pra重新進(jìn)行視光學(xué)檢查:遠(yuǎn)矯正OD+0.25=-0.75×5=1.0,OS-0.25=-0.25×180=1.0;ADD1.50D=1.0(OU);NRA/PRA=+0.75/-0.75;調(diào)節(jié)力1.67D,習(xí)慣閱讀距離45cm,故其ADD理論值為1.38D。修正處方:OD+1.75=+0.75×95,OS+1.25=+0.25×90(ADD1.50D),PD仍按61.5mm定制,試驗(yàn)性配戴30分鐘未感不適。3習(xí)慣閱讀距誤判引發(fā)老視鏡配適不良的原因很多,集合不全的老年病例也很常見(jiàn),該病例根據(jù)5m眼位1△EXO,33m眼位12△EXO,AC/A=0.5△的檢查數(shù)據(jù),其集合不全的診斷基本可成立(缺乏集合近點(diǎn)的檢查數(shù)據(jù))。但用遠(yuǎn)移閱讀物的簡(jiǎn)單方法可少用調(diào)節(jié)和集合,從而代償或部分代償該集合不全的臨床癥狀。因此,其在45cm的習(xí)慣閱讀距離是否出現(xiàn)集合不全的臨床癥狀則不一定。老年人加置棱鏡應(yīng)慎重。原則上講,老視鏡配適不良應(yīng)在全面檢查的基礎(chǔ)上,“先易后難”,首先排除遠(yuǎn)矯正度、近矯正度的誤差,尤其要注意由于環(huán)境、照明等因素的改變而導(dǎo)致的“習(xí)慣閱讀距的誤判”。該病例原鏡“不舒服”的原因?yàn)檎{(diào)節(jié)不平衡,重新配鏡仍“不舒服”的原因?yàn)榱?xí)慣閱讀距誤判,導(dǎo)致ADD偏大。第二次處理則集中在集合不全的臨床檢查數(shù)據(jù)上,忽略了癥狀的鑒別診斷(集合不全的典型癥狀是“閱讀不持久、視遠(yuǎn)改視近時(shí)模糊、暈車癥”),導(dǎo)致加置棱鏡后引發(fā)惡心、欲吐、不能近讀等更為嚴(yán)重、不能耐受的主覺(jué)癥狀。視光學(xué)檢查40歲,男性,無(wú)正規(guī)戴鏡史(只在駕車時(shí)佩戴),自述戴原鏡(OU-2.00DS)有時(shí)頭暈。視光學(xué)檢查:OD-2.00=-0.50×10=0.9-,OS-1.25=-1.50×180=1.0-。配鏡處方:OD-2.00=-0.50×10=0.9-,OS-1.50=-1.00×180=0.9+。取鏡后感覺(jué)頭暈加重且兩眼清晰度差距較大,間斷性戴鏡兩個(gè)月仍不能適應(yīng)而復(fù)診。2“眼”l原鏡矯正視力OD=0.8+,OS=0.9,主視眼=右。重新進(jìn)行視光學(xué)檢查:遠(yuǎn)矯正OD-2.00=-0.50×10=0.9,OS-1.25=-1.50×180=1.0-;雙眼視功能正常,主視眼=右。與患者溝通、交流后得知,患者平時(shí)有“瞇眼視物”的習(xí)慣。新鏡加散光后僅感覺(jué)亮一點(diǎn),清晰度、視力提高不明顯。遂修正處方,更換雙眼鏡片為OD-1.75=0.8+,OS-1.25=0.9,試戴滿意。1周后回訪述無(wú)頭暈現(xiàn)象,兩眼清晰度接近。3視覺(jué)習(xí)慣的教育該病例為中年人,原來(lái)僅駕車時(shí)戴近視鏡,原鏡按等效屈光度換算已基本全矯。初次驗(yàn)光結(jié)果準(zhǔn)確,對(duì)左眼-1.50D的散光也進(jìn)行了降度和等效處理。造成處方報(bào)損的原因是遺漏或忽視了患者日常的視覺(jué)習(xí)慣這個(gè)最基本、最重要的前提。中度散光人群可通過(guò)瞇眼、歪頭等動(dòng)作獲得較好的代償性視力,如加置柱鏡矯正,則需患者改正原已養(yǎng)成的視覺(jué)習(xí)慣,否則難以獲得較好的矯正視力。順規(guī)近視散光人群的瞇眼習(xí)慣,相當(dāng)于眼前置水平裂隙,使焦深增加、視力提高。從理論和配鏡原則講,通過(guò)加置柱鏡矯正不良的視覺(jué)習(xí)慣,無(wú)疑是積極、正確的。但具體到臨床實(shí)踐,則需針對(duì)不同個(gè)體靈活處理。一般應(yīng)注意兩大問(wèn)題:一是根據(jù)年齡、原視覺(jué)習(xí)慣的持續(xù)時(shí)間,考慮、斟酌改變其對(duì)視覺(jué)習(xí)慣的耐受性和適應(yīng)期。二是做好充分的溝通和解釋工作,說(shuō)明不良視覺(jué)習(xí)慣帶來(lái)的危害(如長(zhǎng)期瞇眼加重散光程度、長(zhǎng)期歪頭可導(dǎo)致習(xí)慣性斜頸)。三是對(duì)年齡較大、散光度較大、原視覺(jué)習(xí)慣持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、有愿望和信心改正視覺(jué)習(xí)慣,但一次全矯恐難適應(yīng)的患者,可2～3次分期、逐步矯正。還應(yīng)注意的是,有瞇眼視覺(jué)習(xí)慣的人群,驗(yàn)光檢查過(guò)程中應(yīng)盡量囑其自然睜啟眼瞼,必要時(shí)驗(yàn)光師可一手牽開患者的上眼瞼,恢復(fù)正常大小瞼裂,充分暴露瞳孔,否則很難保證檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。病例15：第一次戴“相同的球鏡和柱鏡然后逆規(guī)散射”，物體的變形非常困難1遠(yuǎn)用鏡od-1.0男性,32歲,無(wú)戴鏡史。2006年5月8日在某店驗(yàn)配了一副駕車用的遠(yuǎn)用鏡(OD-1.00=-1.00×100=1.0,OS-1.00=-1.00×70=1.0)。6月6日在另一家店復(fù)診,述戴鏡視物變形,無(wú)法適應(yīng)。2os-1.24重新進(jìn)行視光學(xué)檢查:OD-1.00=-1.00×100=1.2,OS-1.00=-1.00×70=1.2。修正處方為OD-1.00=-0.50×100=1.0,OS-1.00=-0.50×70=1.0,試戴及回訪滿意。3球鏡與柱鏡之比該病例視光學(xué)檢查結(jié)果準(zhǔn)確(分析矯正視力有異與兩店檢查距離不一有關(guān)),為典型的處方把握失誤。對(duì)無(wú)戴鏡史、散光度較大或球鏡與柱鏡之比較小的患者,即使其對(duì)矯正視力有要求,也不可機(jī)械地一味順從。該病例的散光雖屬輕