腸道外營養(yǎng)藥物合理應(yīng)用莒南縣人民醫(yī)院藥劑科封春香2012.11.21-22腸外營養(yǎng)藥物使用管理制度為加強臨床合理應(yīng)用腸外營養(yǎng)藥物，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，制定本制度。1.腸外營養(yǎng)藥物的使用（1）營養(yǎng)支持應(yīng)有適宜的適應(yīng)證。（2）應(yīng)針對患者的疾病與營養(yǎng)狀態(tài)，選擇合適的營養(yǎng)治療方案。（3）根據(jù)腸外營養(yǎng)藥物的臨床治療效果調(diào)整治療方案，同時及時發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和處理可能的并發(fā)癥，根據(jù)不同的原因，采取相應(yīng)的措施。2.腸外營養(yǎng)藥物的配制腸外營養(yǎng)藥物的配制的操作規(guī)程應(yīng)按照規(guī)范的操作規(guī)程配制，保障靜脈用藥安全。3.腸外營養(yǎng)藥物的管理3.1定期對胃腸外營養(yǎng)藥物合理應(yīng)用規(guī)范的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。3.2藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會同醫(yī)務(wù)科每年1-2次對各臨床科室的胃腸外營養(yǎng)藥物使用情況進行專項點評，并通報檢查結(jié)果。3.3定期對臨床科室上報的關(guān)于胃腸外營養(yǎng)藥物的不良反應(yīng)進行分析，提出改進措施，并公示。腸道外營養(yǎng)的概念腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）是從靜脈內(nèi)供給營養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營養(yǎng)支持，全部營養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸道營養(yǎng)（totalparenteralnutrtion，TPN）。腸外營養(yǎng)的途徑有周圍靜脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)（PN）是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外營養(yǎng)分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)。目的是使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育。靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)是腸外營養(yǎng)的必要保證。營養(yǎng)系統(tǒng)1.不同系統(tǒng)的腸外營養(yǎng)（多瓶串輸、全合一與隔膜袋）：

①多瓶串輸：多瓶營養(yǎng)液可通過“三通”或Y型輸液接管混合串輸。雖簡便易行，但弊端多，不宜提倡。②全營養(yǎng)混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One）：全營養(yǎng)液無菌混合技術(shù)是將所有腸外營養(yǎng)日需成分（葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量元素）先混合在一個袋內(nèi)，然后輸注。此法使腸外營養(yǎng)液輸入更方便，而且各種營養(yǎng)素的同時輸入對合成代謝更合理。由于聚氯乙烯（PVC）袋的脂溶性增塑劑可致一定的毒性反應(yīng)，聚乙烯醋酸酯（EVA）已作為目前腸外營養(yǎng)袋的主要原料。為保證TNA液內(nèi)各成分的穩(wěn)定性，配制時應(yīng)按規(guī)定的順序進行。③隔膜袋：近年來新技術(shù)、新型材質(zhì)塑料（聚乙烯/聚丙烯聚合物）已用于腸外營養(yǎng)液成品袋生產(chǎn)。新型全營養(yǎng)液產(chǎn)品（兩腔袋、三腔袋）可在常溫下保存24個月，避免了醫(yī)院內(nèi)配制營養(yǎng)液的污染問題。能夠更安全便捷用于不同營養(yǎng)需求病人經(jīng)中心靜脈或經(jīng)周圍靜脈的腸外營養(yǎng)液輸注。缺點是無法做到配方的個體化。營養(yǎng)系統(tǒng)2.腸外營養(yǎng)配液的成分根據(jù)病人的營養(yǎng)需求及代謝能力，制定營養(yǎng)制劑組成。營養(yǎng)系統(tǒng)3.腸外營養(yǎng)的特殊基質(zhì)現(xiàn)代臨床營養(yǎng)采用了新的措施，進一步改進營養(yǎng)制劑以提高病人耐受性。為適應(yīng)營養(yǎng)治療的需求，對特殊病人提供特殊營養(yǎng)基質(zhì)，以提高病人免疫功能、改善腸屏障功能、提高機體抗氧化能力。整理新型特殊營養(yǎng)制劑有：①脂肪乳劑：包括結(jié)構(gòu)脂肪乳劑、長鏈、中鏈脂肪乳劑及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳劑等，②氨基酸制劑：包括精氨酸、谷氨酰胺雙肽和牛磺酸等。TPN處方的合理性和穩(wěn)定性1. TPN品種和劑量的選擇2.TPN的穩(wěn)定性合理性糖脂比氨基酸的種類二價離子胰島素肝素配制程序腸道外營養(yǎng)的配制要求在層流凈化工作臺上按無菌操作原則，按規(guī)定的混合順序進行①將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素、胰島素等加入氨基酸液或葡萄糖溶液中。②脂溶性維生素加入脂肪乳劑。③充袋完畢時盡量擠出袋中剩留空氣。脂肪乳穩(wěn)定性的兩大高危因素高濃度的二價離子低濃度的氨基酸溶液實例：Ca2+Mg2+的量超過標(biāo)準(zhǔn)處方注意事項電解質(zhì)或未經(jīng)稀釋的葡萄糖液絕不可直接加入脂肪乳劑中。TPN的最終pH應(yīng)控制在5～6之間，在此pH范圍內(nèi)TPN的穩(wěn)定性最大。每種協(xié)定TPN處方均應(yīng)檢測實際的pH值，若pH低于5可用碳酸氫鈉調(diào)整。注意避光，配好的營養(yǎng)液應(yīng)在24h內(nèi)使用，暫不用時置于4℃保存。

脂肪乳有關(guān)注意事項脂肪乳輸注速度應(yīng)盡可能的慢，成人最初30分鐘內(nèi)輸注速度不應(yīng)超過每分鐘10滴，在此期間若無不良反應(yīng)，可將速度增至每分鐘20滴，每天脂肪乳輸注時間不應(yīng)少于16小時。不良反應(yīng)：即發(fā)型：呼吸困難、發(fā)紺、變態(tài)反應(yīng)、惡心、嘔吐、頭痛、潮紅、發(fā)熱、出汗、寒戰(zhàn)等。遲發(fā)型：肝脾腫大、血小板減少、白細胞減少等等級評審中各科室協(xié)作條款病區(qū)藥品管理醫(yī)用耗材管理藥品不良反應(yīng)管理超說明書用藥管理臨床藥師制病區(qū)藥品管理4.14.2.2[B]3.每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進行一次檢查。3.5.1.1