神經(jīng)病理性疼痛的治療癌性疼痛綜合征（慢性疼痛）慢性疼痛｛傷害感受性疼痛非傷害感受性疼痛｛｛軀體傷害性疼痛內(nèi)臟傷害性疼痛神經(jīng)病理性疼痛心理性疼痛｛自發(fā)性疼痛反常性疼痛疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)基本過(guò)程神經(jīng)病理性疼痛的定義神經(jīng)病理性疼痛是指由于外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損傷或功能紊亂，當(dāng)傷害性刺激或非傷害性刺激作用于感覺(jué)神經(jīng)末梢均可引發(fā)的病理性疼痛。國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)（IASP)將神經(jīng)病理性疼痛定義為：神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性損傷或功能異常所誘發(fā)或?qū)е碌奶弁?。?guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)神經(jīng)病理性疼痛專業(yè)組（NeuPSIG）最新修的定義為：創(chuàng)傷或疾病累及軀體感覺(jué)系統(tǒng)后直接導(dǎo)致的疼痛。神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生機(jī)制

研究證明，神經(jīng)病理性疼痛是由于周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)信號(hào)傳導(dǎo)的敏感性共同改變所造成的。這種周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元改變其結(jié)構(gòu)和功能的能力，稱之為神經(jīng)可塑性，正是這些改變引起了臨床上的神經(jīng)病理性疼痛。痛覺(jué)高敏–

對(duì)傷害性刺激的痛覺(jué)感受增強(qiáng)痛覺(jué)異常–

正常的無(wú)痛刺激被感覺(jué)為疼痛正常疼痛反應(yīng)損傷痛覺(jué)高敏痛覺(jué)異常疼痛程度10

8

6420

刺激強(qiáng)度

Gottschalk

A,

Smith

DS.

Am

Fam

Physician.

2001;1979-84.

敏化-痛閾下調(diào)Hyperalgesia

/

Allodynia三階段疼痛理論

——不同類別疼痛的相互關(guān)系

有人認(rèn)為，疼痛經(jīng)歷三個(gè)階段，隨著刺激的性質(zhì)以及出現(xiàn)的時(shí)間段不同，其神經(jīng)生理機(jī)制也不同。這些階段分別為：1.單純的傷害性刺激過(guò)程（急性疼痛）；2.持續(xù)的傷害性刺激引起組織損傷以及外周炎癥；3.神經(jīng)損傷導(dǎo)致的一系列外周神經(jīng)病變以及中樞疼痛狀態(tài)。需要指出：這些階段不是完全獨(dú)立的，其中的神經(jīng)生理機(jī)制會(huì)同時(shí)存在于同一個(gè)體中。神經(jīng)病理性疼痛的治療

神經(jīng)病理性疼痛在癌性疼痛的治療中屬于難治性疼痛

1.發(fā)病機(jī)制復(fù)雜；

2.患者癥狀多樣，診斷困難；

3.治療困難，對(duì)阿片類藥物反應(yīng)較差，需聯(lián)合其他輔助鎮(zhèn)痛藥。?

診斷要素：1.病理學(xué)有已知的神經(jīng)損傷；2.疼痛的性質(zhì)（燒灼、放射、刺痛、電擊樣）；3.功能缺失，神經(jīng)損傷后的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)缺失；4.存在與神經(jīng)解剖相一致的疼痛分區(qū)和感覺(jué)異常；5.對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)差；神經(jīng)病理性疼痛的痛苦程度高、表現(xiàn)復(fù)雜多樣撕裂樣痛針刺樣痛電擊樣痛燒灼樣痛原則：基于生物—心理—社會(huì)模式

采用藥物治療，非藥物治療以及介入治療的綜合治療模式。藥物治療藥物治療原則：?

治療目標(biāo)和方法的確定；?

藥物選擇注意事項(xiàng)1.藥物相關(guān)副作用；2.潛在的藥物相互作用；3.藥物濫用的潛在風(fēng)險(xiǎn)；4.有意或無(wú)意的藥物過(guò)量使用。?

藥物階梯治療方案藥物治療的注意事項(xiàng)：1.

目前沒(méi)有肯定公認(rèn)一致的治療藥物；2.

現(xiàn)階段的治療更多的是對(duì)癥治療，因而并不完善；3.

目前被批準(zhǔn)臨床使用的藥物十分有限，且很多藥物屬于適應(yīng)癥外應(yīng)用；4.

單一藥物常常效果不好多種藥物聯(lián)合應(yīng)用更為有效；5.

強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥；目前，國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)IASP推薦的神經(jīng)病理性疼痛治療一、二、三線藥物包括：?

一線藥物：1.三環(huán)類抗抑郁藥(

tricylicantidepressants

,

TCA)2.

抗驚厥(anticonvulsants)3.

選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SSNRI)4.

局部用利多卡因?

二線藥物1.

阿片類鎮(zhèn)痛藥2.

曲馬多?

三線藥物1.

抗癲癇藥物2.

抗抑郁藥物?

其他（NMDA受體抑制劑、美西律、外用辣椒素）阿片類鎮(zhèn)痛藥效果欠佳時(shí)試用抗抑郁藥：小劑量起始，如耐受可以每3~5天，甚或每3~14天（視耐受情況而定），增加劑量（例如，去甲替林，10~150mg/d；多塞平，10~150mg/d；地昔帕明，10~150mg/d；文拉法辛，37.5~225mg/d，分2~3次；度洛西汀，30~60mg/d）

試用抗驚厥藥：小劑量起始，如耐受可以每3~5天，甚或每3~14天（視耐受情況而定），增加劑量（例如，加巴噴丁，100~1,200mg，每日3次；卡馬西平，100~400mg，每日2次；普瑞巴林，100~600mg/d，分2~3次，或其他抗驚厥藥）

考慮局部藥物（例如，局部麻醉藥，包括利多卡因貼劑）試用皮質(zhì)類固醇：用于神經(jīng)或骨受侵犯時(shí)疼痛危象的急診處理。對(duì)于難治性疼痛：考慮咨詢癌痛?？疲?或使用介入治療策略。

見(jiàn)介入治療策略。

疼痛、睡眠、焦慮/抑郁之間的聯(lián)系神經(jīng)病理性疼痛患者常常伴有生活質(zhì)量的下降及各種功能受損疼痛功能損傷焦慮癥或抑郁癥睡眠障礙藥物治療——

抗抑郁藥（三線）抗抑郁藥是一類主要治療情緒低落、心情郁郁寡歡、悲觀、消極的藥物，用藥后可以使情緒振奮，增強(qiáng)思維能力及使精力好轉(zhuǎn)。這類藥物不僅有抗抑郁的療效，對(duì)焦慮不安、強(qiáng)迫癥狀、恐怖癥和神經(jīng)病理性疼痛也有療效。從20世紀(jì)50年代丙米嗪第一個(gè)被證明有抗抑郁效應(yīng)，經(jīng)過(guò)50多年，抗抑郁藥物發(fā)展迅速，目前品種多達(dá)20多種。藥物治療——

抗抑郁藥（三線）抗抑郁藥物分類：?

三環(huán)類抗抑郁藥（Tricyclic

Antidepressants,

TCAs)?

四環(huán)類抗抑郁藥?

單胺氧化酶抑制劑（MAOIs)?

五羥色胺再攝取抑制劑（Selective

Serotonin

Reuptake

Inhibitors,

S