ProcalcitoninUseintheCriticalCareSetting降鈣素原在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用PhilippSchuetzM.D.簡(jiǎn)

介

細(xì)菌-對(duì)多種抗生素出現(xiàn)抗藥性，已成為影響中國(guó)與世界

重癥監(jiān)護(hù)患者預(yù)后及整體醫(yī)療資源的重大威脅在人群層面、醫(yī)院層面與個(gè)體層面上，感染及抗生素濫用

相關(guān)控制措施的不足，與抗生素抗藥性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升存在

極強(qiáng)的相關(guān)性醫(yī)學(xué)界開(kāi)始呼吁醫(yī)師避免不當(dāng)使用抗生素,方法有二：

一、抗生素療法僅用于確實(shí)罹患細(xì)菌感染的患者身上

二、針對(duì)需要使用抗生素的患者縮短治療時(shí)間EmergInfectDis2004Infection2009TheLancetinfectiousdiseases2001降鈣素原（Procalcitonin；PCT）降鈣素原-精準(zhǔn)指出細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)、患者住院后2小時(shí)內(nèi)測(cè)得的血中生物標(biāo)記降鈣素原-受到微生物毒素與特定細(xì)菌專屬促炎癥性激素（如介白素-1b、腫瘤壞死因子-α，以及介白素-6）正向調(diào)節(jié)，并于復(fù)原期間、血液循環(huán)中促炎癥性激素逐漸減少時(shí)受到負(fù)向調(diào)節(jié)相對(duì)而言，一般因病毒感染而釋出的細(xì)胞激素如干擾素-γ

會(huì)降低PCT的表現(xiàn)降鈣素原-量測(cè)可指出全身性細(xì)菌感染的存在，追蹤PCT血清濃度，可以協(xié)助判定使用抗生素療法的必要性與最佳時(shí)間Chest2010.TheJournalofclinicalendocrinologyandmetabolism2001,86(1):396-404.TheJournalofclinicalendocrinologyandmetabolism2004,89(4):1512-1525.Endocrinology2005,146(6):2699-2708.Criticalcaremedicine2004,32(8):1715-1721.生物標(biāo)記物-指引抗生素療法骨髓細(xì)胞可溶性觸發(fā)受體-1（solubletriggeringreceptorexpressedonmyeloidcell-1；S-TREM-1）、

C-反應(yīng)蛋白（CRP），以及白細(xì)胞數(shù)目（WBC）于醫(yī)院情境下為抗微生物療法指引方向時(shí)，前述標(biāo)記的效用并未獲得對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)的支持降鈣素原(PCT)引導(dǎo)的抗生素相關(guān)決策法，其有效性與安全性已經(jīng)在數(shù)個(gè)探討各種臨床情境（包括重癥監(jiān)護(hù)情境）的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）中獲得證實(shí)Criticalcaremedicine2005,33(4):792-796.Criticalcaremedicine2007,35(3):990-991.Chest1995,108(5):1288-1291.Clinicalpediatrics1980,19(11):753-760.Archivesofinternalmedicine2011,171(15):1322-1331.TheLancetinfectiousdiseases2011重癥監(jiān)護(hù)情境下-PCT決策流程懷疑膿毒血癥-PCT決策流程<0.250.25-<0.50.5-<1.0≧1若強(qiáng)烈懷疑為膿毒血癥，立即展開(kāi)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療；若經(jīng)臨床評(píng)估后并未懷疑為膿毒血癥，則考慮其他診斷建議給予抗生素強(qiáng)烈建議給予抗生素

若臨床上懷疑為感染，建議施行經(jīng)驗(yàn)性治療建議反復(fù)進(jìn)行臨床評(píng)估重復(fù)檢測(cè)PCT（6-24小時(shí)后）建議反復(fù)進(jìn)行臨床評(píng)估重復(fù)檢測(cè)PCT（1-2天一次）<0.25或

PCT下降幅度

>90%0.25-<0.5或

PCT下降幅度

>80%>0.5且

PCT下降幅度

<80%>1.0且

PCT濃度上升強(qiáng)烈建議停用抗生素（若臨床上已改善）建議停用抗生素（若臨床上已改善）建議繼續(xù)給予抗生素強(qiáng)烈建議繼續(xù)給予抗生素若病患的臨床狀況不穩(wěn)定，應(yīng)繼續(xù)給予抗生素

建議反復(fù)進(jìn)行臨床評(píng)估重復(fù)檢測(cè)PCT（1-2天一次）建議反復(fù)進(jìn)行臨床評(píng)估重復(fù)檢測(cè)PCT（1-2天一次），并考慮停用抗生素的可行性若PCT持續(xù)偏高，可能代表治療失敗出生后未滿48小時(shí)的新生兒（生理性上升）急性呼吸窘迫癥候群發(fā)生重大創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)隣C傷或施行重大手術(shù)介入、OKT3抗體及其他可刺激促發(fā)炎性細(xì)胞激素釋放的藥物后，最初數(shù)天內(nèi)侵入性真菌感染，或惡性瘧原蟲(chóng)的急性發(fā)作持續(xù)性或重度心源性休克、持續(xù)性重度器官灌注異常、小細(xì)胞肺癌、甲狀腺髓質(zhì)C細(xì)胞癌感染初期局部感染亞急性心內(nèi)膜炎處于免疫抑制狀態(tài)PCT上升不足

的常見(jiàn)原因PCT非特異性上升的常見(jiàn)原因重癥監(jiān)護(hù)情境下-PCT決策流程不得以PCT檢測(cè)結(jié)果取代臨床評(píng)估與判斷Archivesofinternalmedicine2011,171(15):1322-1331.Lancet2010,375(9713):463-474.PCT監(jiān)測(cè)-

各種不同臨床情境及診斷所造成的影響Cochranedatabaseofsystematicreviews2012,9:CD007498.治療失敗死亡事件介入措施使風(fēng)險(xiǎn)下降介入措施使風(fēng)險(xiǎn)上升PCT監(jiān)測(cè)-

各種不同臨床情境及診斷所造成的影響上述流程曾于多項(xiàng)不同的干預(yù)試驗(yàn)中接受測(cè)試，

結(jié)果均獲得抗生素使用量顯著下降的證據(jù)

以PCT指引決策流程治療的患者中，各項(xiàng)試驗(yàn)皆未觀察到死亡率或不良事件發(fā)生率的上升Clinicalinfectiousdiseases:anofficialpublicationoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica2012,55(5):651-662重癥監(jiān)護(hù)患者各種呼吸道感染

PCT對(duì)其體內(nèi)抗生素使用量的影響Cochranedatabaseofsystematicreviews2012,9:CD007498.接受抗生素治療的平均天數(shù)接受抗生素治療的病患比例（%）

下降23%在重癥監(jiān)護(hù)，PCT指引膿毒血癥患者接受抗生素治療的時(shí)長(zhǎng)相對(duì)下降25%（中位數(shù)從12天降至8天，下降絕對(duì)值為3.7天）2近期一項(xiàng)薈萃分析,接受與未接受PCT決策流程治療的加護(hù)病房患者抗生素使用量（納入已發(fā)表試驗(yàn)中的所有呼吸道感染患者）驗(yàn)證31肺炎患者下降37%（從11.1天降至7.0天，下降量絕對(duì)值為4.1天）33呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者則下降21%（從14.6天降至12.2天，下降量絕對(duì)值為2.4天）4重癥監(jiān)護(hù)患者各種呼吸道感染

PCT對(duì)其體內(nèi)抗生素使用量的影響Clinicalinfectiousdiseases:anofficialpublicationoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica2012,55(5):651-662EricGluck醫(yī)生芝加哥SwedishCovenant醫(yī)院成人ICU（30張病床)主任123相對(duì)于傳統(tǒng)生物標(biāo)記物，您認(rèn)為PCT有哪些優(yōu)勢(shì)？使用PCT的主要益處在于哪兒？在您的醫(yī)院有PCT使用標(biāo)準(zhǔn)流程？經(jīng)驗(yàn)分享3-4年一直使用PCT，60%患者每天1-2次檢測(cè)，30%每天一次20-25%用在存疑的情況下，用來(lái)排除細(xì)菌性膿毒血癥的可能性；在確診膿毒血癥后，用來(lái)檢測(cè)病人對(duì)治療的反應(yīng)。PCT濃度降到正常數(shù)值是，停用抗生素避免患者接受不必要的抗生素治療,減少藥物不良反應(yīng),細(xì)菌性腹瀉和耐藥監(jiān)測(cè)膿毒血癥患者對(duì)抗生素治療的反應(yīng),開(kāi)始沒(méi)有正確使用抗生素,死亡率和致病率都會(huì)上升與白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白相比,PCT監(jiān)測(cè)主要優(yōu)勢(shì)在特異性，監(jiān)測(cè)迅速和準(zhǔn)確ICU病人中65%白細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)上升,大約25%是真的受到感染C反應(yīng)蛋白會(huì)受到其他刺激源的影響EricGluck醫(yī)生芝加哥SwedishCovenant醫(yī)院成人ICU（30張病床)主任1ICU病房開(kāi)始使用抗生素經(jīng)驗(yàn)分享-PCT使用標(biāo)準(zhǔn)流程PCT<0.1ng/ml時(shí)不使用抗生素PCT>0.5ng/ml時(shí)必定給予抗生素治療PCT數(shù)值介于0.1-0.5時(shí),需要尋找額外證據(jù),用于決定是否使用抗生素SchuetzP.etal.Effectofprocalcitonin-basedguidelinesvs.standardguidelinesonantibioticuseinlowerrespiratorytractinfections–TheProHOSPRandomizedcontrolledtrial.JAMA2009;302:1059-106623急診室ICU病房停用抗生素和監(jiān)測(cè)療效PCT濃度為陰性時(shí)，沒(méi)有必要做血液培養(yǎng)陰性PCT結(jié)果可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)血培養(yǎng)不會(huì)有陽(yáng)性結(jié)果有助于減少患者標(biāo)本采集的不適，為醫(yī)院節(jié)省成本膿毒血癥患者每天檢測(cè)PCT,相隔24小時(shí)的連續(xù)2次正常PCT(<0.1ng/ml),停用抗生素PCT作為患者體內(nèi)有效反應(yīng)抗生素療效的指標(biāo)Eric

Gluck醫(yī)生芝加哥SwedishCovenant醫(yī)院成人ICU（30張病床)主任12PCT指引下的治療措施患者病史簡(jiǎn)介病例討論重度慢性阻塞性肺病(COPD)患者,過(guò)去12個(gè)月內(nèi)住院5次,每次3-4天患者已接受抗生素治療,似乎有療效反應(yīng)最后一次住院抗生素治療期間,在院內(nèi)獲得難辨梭菌(C.difficile）感染,導(dǎo)致住院天數(shù)延長(zhǎng),體重減輕,延遲康復(fù)過(guò)程再度於急診室就診,病征包括咳嗽與氣短,和先前幾次住院相仿患者堅(jiān)持拒絕服用任何抗生素,患者拒絕任何抗生素治療根據(jù)PCT陰性檢測(cè)結(jié)果，暫不予抗生素，12小時(shí)候再行檢測(cè)胸部X光檢測(cè)陰性，排除急性肺炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升(18,000/μl),血中未出現(xiàn)桿狀核粒細(xì)胞增多癥（nobandiemia),但體溫輕度上升,咳嗽,有痰,宣稱正?，F(xiàn)象迅速PCT復(fù)查，顯示正常，決定不使用抗生素慢性阻塞性肺病急性發(fā)作(AECOPD)中平順地康復(fù)他已經(jīng)在家中度過(guò)3個(gè)半月，未出現(xiàn)任何后遺癥EricGluck醫(yī)生關(guān)于ICU病房患者PCT使用的敘述中，下列哪些是正確的？（可多選）1A在排除膿毒血癥的可能性時(shí)，最廣為采用的PCT臨界點(diǎn)為0.5ng/ml。B研究顯示：當(dāng)PCT降至0.5ng/ml以下、且重癥監(jiān)護(hù)情境下的病患在臨床上出現(xiàn)改善時(shí)，停用抗生素為安全的做法C在ICU病房病患中，應(yīng)僅考慮初始PCT濃度。DPCT主要會(huì)在病毒與真菌感染中受到正向調(diào)節(jié)，而較少于細(xì)菌感染中受到正向調(diào)節(jié)。E先前的研究發(fā)現(xiàn)：在重癥監(jiān)護(hù)情境下，PCT的使用可使抗生素的使用減少約25%，而主要原因在于當(dāng)患者于臨床上出現(xiàn)康復(fù)跡象時(shí)，即提前停止治療。芝加哥SwedishCovenant醫(yī)院成人ICU（30張病床)主任問(wèn)題EricGluck醫(yī)生關(guān)于ICU病房患者PCT使用的敘述中，下列哪些是正確的？（可多選）1A在排除膿毒血癥的可能性時(shí)，最廣為采用的PCT臨界點(diǎn)為0.5ng/ml。B研究顯示：當(dāng)PCT降至0.5ng/ml以下、且重癥監(jiān)護(hù)情境下的病患在臨床上出現(xiàn)改善時(shí)，停用抗生素為安全的做法C在ICU病房病患中，應(yīng)僅考慮初始PCT濃度。DPCT主要會(huì)在病毒與真菌感染中受到正向調(diào)節(jié)，而較少于細(xì)菌感染中受到正向調(diào)節(jié)。E先前的研究發(fā)現(xiàn)：在重癥監(jiān)護(hù)情境下，PCT的使用可使抗生素的使用減少約25%，而主要原因在于當(dāng)患者于臨床上出現(xiàn)康復(fù)跡象時(shí)，即提前停止治療。答案：A/B/E芝加哥SwedishCovenant醫(yī)院成人ICU（30張病床)主任問(wèn)題EricGluck醫(yī)