-附件4：編號(hào)：貴州省“千”層次創(chuàng)新型人才培養(yǎng)對(duì)象申請(qǐng)書(shū)（樣表）申請(qǐng)人姓名：學(xué)科領(lǐng)域：依托單位：填報(bào)日期：貴州省科學(xué)技術(shù)廳制

填寫(xiě)說(shuō)明一、填寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)實(shí)事求是、內(nèi)容詳實(shí)、文字精煉。二、涉密內(nèi)容不得在推薦材料中體現(xiàn)。三、“學(xué)習(xí)經(jīng)歷”從大學(xué)填起。四、“項(xiàng)目來(lái)源”主要是指項(xiàng)目的組織和委托單位，“計(jì)劃名稱”是指承擔(dān)計(jì)劃的名稱，如“863計(jì)劃”或“國(guó)家自然基金重點(diǎn)項(xiàng)目”。五、“申報(bào)資格條件”按申報(bào)通知中所列申報(bào)條件填寫(xiě)，符合多條的填寫(xiě)一條即可。六、表中欄目沒(méi)有內(nèi)容一律填“無(wú)”。

一、基本信息申報(bào)對(duì)象姓名性別國(guó)籍民族出生年月政治面貌行政職務(wù)最高學(xué)歷最高學(xué)位專業(yè)技術(shù)職務(wù)所從事專業(yè)或方向身份證號(hào)碼獲得的學(xué)術(shù)榮譽(yù)稱號(hào)已入選的人才計(jì)劃申報(bào)資格條件電話/傳真手機(jī)電子郵箱通訊地址郵編主要學(xué)習(xí)經(jīng)歷國(guó)家院校專業(yè)學(xué)歷/學(xué)位起始時(shí)間結(jié)束時(shí)間主要工作經(jīng)歷國(guó)家單位職務(wù)起始時(shí)間結(jié)束時(shí)間國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)組織及重要學(xué)術(shù)期刊任職情況（限5項(xiàng)）學(xué)術(shù)組織或重要期刊名稱所擔(dān)任職務(wù)任職時(shí)間依托單位單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼單位類(lèi)別主管部門(mén)法定代表人所在地區(qū)單位地址郵編單位聯(lián)系人手機(jī)電話電子郵箱傳真二、近5年主要科研情況1．承擔(dān)主要科研任務(wù)情況序號(hào)項(xiàng)目名稱立項(xiàng)編號(hào)經(jīng)費(fèi)(萬(wàn)元)起止年月項(xiàng)目來(lái)源計(jì)劃名稱擔(dān)任角色２．獲得主要科研學(xué)術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)情況序號(hào)獲獎(jiǎng)項(xiàng)目名稱獎(jiǎng)勵(lì)名稱等級(jí)排序獲獎(jiǎng)時(shí)間授予機(jī)構(gòu)3．代表性論文（“第一作者”或“通訊作者”的論文）（不超過(guò)10篇）序號(hào)論文題目所有作者（通訊作者請(qǐng)標(biāo)注*）期刊名稱年份、卷期及頁(yè)碼是否被SCI、EI、SSCI、CSSCI收錄影響因子4.發(fā)明專利授權(quán)情況序號(hào)專利名稱授權(quán)號(hào)IPC分類(lèi)號(hào)發(fā)明人排序授權(quán)時(shí)間授權(quán)國(guó)別或組織5.在重要學(xué)術(shù)會(huì)議報(bào)告情況序號(hào)報(bào)告名稱會(huì)議名稱主辦方時(shí)間地點(diǎn)報(bào)告類(lèi)別6.重要專著情況序號(hào)專著名稱出版社發(fā)行國(guó)家和地區(qū)年份7．標(biāo)準(zhǔn)制定情況序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)號(hào)標(biāo)準(zhǔn)名稱類(lèi)別頒布/修訂時(shí)間本人排序8．主要新產(chǎn)品（含新品種）/新裝置（裝備）/新工藝/新材料開(kāi)發(fā)情況序號(hào)名稱創(chuàng)新性開(kāi)發(fā)階段功能、應(yīng)用領(lǐng)域(限50字)經(jīng)濟(jì)效益(限50字)9.其他重要成果及業(yè)績(jī)、貢獻(xiàn)（不超過(guò)300字）

三、申請(qǐng)人自我評(píng)價(jià)主要包括研究能力和學(xué)術(shù)技術(shù)水平、對(duì)所屬科學(xué)技術(shù)領(lǐng)域和相關(guān)產(chǎn)業(yè)影響等方面的情況。（1000字以內(nèi)）

四、未來(lái)研究計(jì)劃及當(dāng)前研究基礎(chǔ)（請(qǐng)按以下提綱編寫(xiě)）（一）未來(lái)五年發(fā)展規(guī)劃1.擬開(kāi)展的研究在國(guó)際、國(guó)內(nèi)同領(lǐng)域所處的地位；研究主要內(nèi)容及創(chuàng)新點(diǎn)；開(kāi)展的研究對(duì)提升我國(guó)或我省相關(guān)領(lǐng)域科技創(chuàng)新能力和發(fā)展戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)等的重要意義；科研組織管理、個(gè)人能力提升、人才培養(yǎng)和團(tuán)隊(duì)建設(shè)、對(duì)外合作等工作設(shè)想；支撐保障條件需求。（二）現(xiàn)有基礎(chǔ)1.近五年相關(guān)研究方向的科研產(chǎn)出及成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用情況；人才培養(yǎng)、團(tuán)隊(duì)建設(shè)等情況；現(xiàn)有的工作條件及資源開(kāi)放共享情況。五、依托單位發(fā)展需求與申報(bào)人選的相關(guān)性及依托單位提供的支持保障措施六、承諾與推薦意見(jiàn)1.申報(bào)人選承諾本人承諾推薦材料中所有信息真實(shí)可靠，若有失實(shí)和造假行為，本人愿承擔(dān)一切責(zé)任。（簽字）：年月日2.依托單位意見(jiàn)（依托單位對(duì)推薦人選相關(guān)陳述的真實(shí)性，以及支持保障措施的落實(shí)作出承諾，并明確是否同意推薦）申報(bào)人情況屬實(shí)，符合申報(bào)條件，同意推薦上報(bào)。單位法定代表人（簽章）：（公章）年月日

3.推薦單位意見(jiàn)（推薦單位是否同意推薦并承諾相關(guān)支持措施）（公章）年月日七、附件材料（1）申報(bào)人身份證復(fù)印件；（2）申報(bào)人學(xué)歷學(xué)位證書(shū)、職稱證書(shū)等資格證書(shū)復(fù)印件；（3）申報(bào)人由專家直接推薦的，提供專家推薦意見(jiàn)；（4）申報(bào)人近5年來(lái)反映本人水平和成果的論文（其中代表論文附期刊封面和論文全文、其余論文附期刊封面和論文首頁(yè)）、論著證明材料；（5）申報(bào)人近5年來(lái)承擔(dān)的重要科研項(xiàng)目證明材料；（6）申報(bào)人近5年來(lái)重要獲獎(jiǎng)證明材料；（7）國(guó)際學(xué)術(shù)組織及重要學(xué)術(shù)期刊任職證明材料；（8）受邀出席重要學(xué)術(shù)會(huì)議相關(guān)證明材料；（9）擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的證明材料；（10）申報(bào)人近5年來(lái)成果轉(zhuǎn)化