舒芬、瑞芬在ICU中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的應(yīng)用

2012/12/1106年對全國31家三甲教學(xué)醫(yī)院ICU成功救治并轉(zhuǎn)入普通病房的314名清醒患者進(jìn)行的調(diào)查顯示：在ICU中無疼痛感受的患者只有5%（16人）。ICU病人住院期間不良經(jīng)歷發(fā)生率超過80%。50%以上患者因疼痛無法入睡。50%以上患者出現(xiàn)焦慮。70%以上患者發(fā)生躁動。機(jī)體應(yīng)激時(shí)的內(nèi)分泌變化心血管反應(yīng)血管張力升高心動過速血管收縮心臟做功增加心肌氧耗量增加兒茶酚胺相關(guān)反應(yīng)血容量增加血液粘稠度增加高血糖乳酸堆積血漿中脂肪酸過多鈉排出減少鉀丟失增加應(yīng)激源疼痛恐懼手術(shù)刺激睡眠障礙陌生的環(huán)境喪失自理能力強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的不良后果應(yīng)激反應(yīng)焦慮自行拔管傷口裂開血壓升高心律失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂2012美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南2012年2月，美國ICU年會（休斯頓）SCCM介紹了今年將正式出版的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南，提出對P.A.D的處理-Pain——（非常強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛）-Agitation——（焦慮的處理）-Delirium——（譫妄的處理）國內(nèi)外的ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜管理指南均明確指出：給予ICU患者充分的鎮(zhèn)痛治療應(yīng)是所有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案中的第一步，即基于鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜。安友仲，鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛—ICU中重癥病人的基本治療。2008北京協(xié)和急診醫(yī)學(xué)國際高峰論壇，2008:77-82總結(jié)：ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間創(chuàng)造條件；消除人機(jī)對抗，減輕或消除病人焦慮、煩躁甚至譫妄，防止病人的無意識行為干擾治療，以保證治療的順利；幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的回憶；控制抽搐舒芬太尼、瑞芬太尼在ICU中鎮(zhèn)痛的目的和意義

基于鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜：減少鎮(zhèn)靜藥使用劑量及其副作用，使血流動力學(xué)更平穩(wěn)，防止過度鎮(zhèn)靜，抑制病人應(yīng)激反應(yīng)、消除人機(jī)對抗芬太尼的發(fā)明者

--保羅·楊森博士保羅·楊森（PaulJanssen）博士（1926-2003）是世界知名的化學(xué)家和藥學(xué)家，比利時(shí)楊森制藥公司的創(chuàng)始人。在其一生中創(chuàng)制了80多種新藥，其中許多藥物在現(xiàn)代鎮(zhèn)痛和麻醉學(xué)史上占有重要地位，如大家熟知的氟哌啶、依托咪酯、阿片類藥物芬太尼家族等藥物，均處于楊森博士之手。此外，他在精神病學(xué)、寄生蟲學(xué)、胃腸病學(xué)、心臟病學(xué)、病毒學(xué)和免疫學(xué)領(lǐng)域以及植物和動物用藥研究方面也貢獻(xiàn)非凡，被譽(yù)為20世紀(jì)最多產(chǎn)的藥物發(fā)明家。芬太尼發(fā)展歷程1960年首次人工合成1961-1965年于西歐大部分國家上市1968年作為Innovar（英諾佛）復(fù)方成分之一獲FDA批準(zhǔn)1972年前后芬太尼單方制劑獲FDA批準(zhǔn)1977年心臟手術(shù)麻醉進(jìn)入芬太尼時(shí)代……芬太尼家族在中國1971年，宜昌制藥廠開始獨(dú)家生產(chǎn)芬太尼1999年，李杰董事長設(shè)立麻藥推廣小組，開始專職推廣芬太尼2003年，瑞芬太尼獨(dú)家上市2005年，舒芬太尼獨(dú)家上市2012年，芬太尼系列產(chǎn)品銷售額達(dá)15億元……

舒芬太尼在ICU的使用參考劑量機(jī)械通氣患者舒芬太尼5ug靜推（稀釋至1ug/ml）繼而持續(xù)輸注舒芬太尼0.2-0.5ug/(kg*h)，維持Ramsay評分2~3分，可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果同時(shí)不影響患者的呼吸功能(潮氣量、分鐘通氣量、呼吸頻率)及循環(huán)功能(血壓、心率)。--JrgMartin,AxelParsch，MartinFranck，et,al.PracticeofsedationandanalgesiainGermanintensivecaueunits:resultsofanationalsurvey.CritCare,2005,9(2):R117-R123其它用法用量參考一、兒童配方：舒芬0.04ug/kg/h（0.03-0.05）咪達(dá)2ug/min不給負(fù)荷劑量，不用丙泊酚蘇醒：Ramsay評分：持續(xù)輸注中維持4-5分，拔管后要求2-3分。拔管后有時(shí)會臨時(shí)追加咪達(dá)。二、處方：丙泊酚10ug/小時(shí)

舒芬50ug配成50ml，5ug負(fù)荷劑量，然后按5-10ug持續(xù)輸注。蘇醒：咪達(dá)+舒芬：半天以內(nèi)醒（咪達(dá)的個(gè)體差異大）丙泊酚+舒芬：持續(xù)使用兩天，停藥后1-2小時(shí)清醒。三、配方：老人5ug舒芬負(fù)荷劑量，然后1-2ug/小時(shí)靜推大多數(shù)：40mg咪達(dá)+50ug舒芬，1-3.6ml/h蘇醒：持續(xù)給藥時(shí)間一般為8小時(shí)到2天不等，咪達(dá)+舒芬：65min±24min特殊人群首選用藥鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與芬太尼相當(dāng)。

代謝過程與患者的年齡、體重、肝、腎功能、擬膽堿酯酶活性無關(guān)，是特殊人群的用藥首選：2-12歲的兒童肝、腎功能不全患者擬膽堿酯酶缺陷患者＞65歲老年人肥胖患者配制凍干粉劑：1mg、2mg，臨床使用時(shí)，可用以下注射液稀釋成20-250μg/ml濃度的溶液：滅菌注射用水5%葡萄糖注射液0.9%NaCl注射液5%葡萄糖+0.9%NaCl注射液0.45%NaCl注射液

——鹽水或5%葡萄糖稀釋(時(shí)間＜24小時(shí))——乳酸林格氏液稀釋(時(shí)間＜4小時(shí)）建議不用異丙酚稀釋，它可加速瑞芬太尼酯團(tuán)水解。