同病同治還是同病異治

同病異治是指“因人、時間、地點(diǎn)不同，或因病發(fā)展、病機(jī)變化，或因病而不同，在治療上應(yīng)根據(jù)不同的情況采取不同的治療?！薄端匚牟C(jī)論》：“有人得了傷口，可以用石頭治療，或者可以用針灸治療。夫癰,氣之息者,宜以針開除去之;夫氣盛血聚者,宜石而瀉之。所謂同病異治也?！碑惒⊥卧凇秲?nèi)經(jīng)》中則無明確論述,在《石室秘錄》的同治法中有“同治者,同是一方而同治數(shù)病也”的記載,是指“不同的病證,在其發(fā)展過程中,出現(xiàn)了相同的病機(jī)變化時,也可采取相同的方法進(jìn)行治療”。無論是異病同治還是同病異治,究其實(shí)質(zhì),都在于隨病機(jī)變化異同進(jìn)行治療,這已經(jīng)成為中醫(yī)界公認(rèn)的中醫(yī)辨證論治方法的具體體現(xiàn)和特色。為人們所習(xí)焉不察的是,西醫(yī)同樣存在“異病同治”和“同病異治”,如大葉性肺炎、胃腸炎、皮膚癤腫雖分屬呼吸系、消化系、外科病,但其病因均為細(xì)菌,就均可以抗菌素治療;各種心臟病發(fā)展到心衰階段,各種腎臟病發(fā)展到腎衰階段,因其病理改變已趨殊途同歸,治法即大同小異,是為“異病同治”;高血壓病,或用ACEI,或用鈣離子拮抗劑,糖尿病,或用胰島素,或用降糖藥,可謂“同病異治”。其異病同治的機(jī)理在于有相同的病因或相似的病理變化,同病異治則在于其病情發(fā)展階段或類型不同,病理仍有所不同。由此可見,之所以能夠同病異治、異病同治,關(guān)鍵在于病因病理(西醫(yī))、病機(jī)(中醫(yī))有無相同或差異之處,西醫(yī)的病因病理導(dǎo)致“病”的產(chǎn)生,而中醫(yī)的病機(jī)則導(dǎo)致“證”的出現(xiàn)。從語義上說,兩者并無實(shí)質(zhì)上的差異,但辨病、辨證體系卻大相徑庭甚至“不可通約”,其根源何在呢?無論東西方,人類對疾病的認(rèn)識,都是在對貌似相同的癥狀、體征不斷地區(qū)分和細(xì)化的過程中逐漸提高的。近代以來,西方醫(yī)學(xué)在實(shí)證論、還原論思想指導(dǎo)下充分借用現(xiàn)代科技手段,極大豐富了疾病的種類(國際疾病分類ICD-10共有類目2036個,索引已達(dá)7萬條),其分類主要是根據(jù)病因、病理解剖。由于受自然科學(xué)理論及還原論分析方法的影響,加之歷史上抗生素在治療感染性疾病所發(fā)揮的巨大作用,西醫(yī)更注重病因的特異性和病因造成的局部病理解剖上的特異性(尤其強(qiáng)調(diào)找出疾病的生物性致病因素),并以此作為鑒別癥狀和疾病的根本依據(jù)。中醫(yī)學(xué)則基于中國傳統(tǒng)的思維方式及醫(yī)學(xué)范式,從整體觀出發(fā),并把人體置于整個自然環(huán)境中,從“天人合一”的視點(diǎn)去理解疾病,認(rèn)為疾病是指人體平衡機(jī)制的破壞,包括:人體內(nèi)在組織系統(tǒng)的失衡、身心間的失衡、機(jī)體內(nèi)外的失衡。由于缺乏現(xiàn)代醫(yī)學(xué)追究終極病因的觀念與手段,對“邪氣”難以深入?yún)^(qū)分,中醫(yī)學(xué)更注重機(jī)體反應(yīng)性的差異所造成的癥狀體征的不同,病源主要在機(jī)體內(nèi)部臟腑的氣血、陰陽失衡的關(guān)系中去尋找,即便如外感六淫,發(fā)病與否也取決于人體正氣,如《靈樞·百病始生》:“風(fēng)雨寒暑,不得虛,邪不能獨(dú)傷人”,而非西醫(yī)那樣主要從外部去找,因果關(guān)系在這里不是重點(diǎn),而內(nèi)部平衡機(jī)制則是關(guān)鍵。今天看來,中醫(yī)的異病同治、同病異治所包括的范圍已經(jīng)明顯縮小了,因?yàn)楣糯磥硎遣煌募膊‖F(xiàn)在可能認(rèn)為是相同的,而看起來相同的疾病則可能實(shí)質(zhì)完全不同。如頭痛、眩暈可能都是高血壓病的癥狀,咳嗽可能是癥狀不典型的肺結(jié)核(肺癆)或腫瘤(肺積),同一水腫有腎、心、肝等不同來源。本文開頭所引《素問》頸癰氣之息者用針,氣盛血聚者用石的例子,現(xiàn)在看來可能根本就不是同一疾病。歷史上看,人類早期認(rèn)識疾病只能依靠癥狀和某些體征,所以中醫(yī)病名多是根據(jù)癥狀特點(diǎn)確定,由于缺乏認(rèn)識病因和病理的工具和手段,古代中醫(yī)主要憑借自身感官的感知和司外揣內(nèi)、援物比類的思維方法,從宏觀表現(xiàn)上鑒別疾病,對疾病的分類不可能如今天這樣清楚,應(yīng)該看到,古代中醫(yī)對疾病的認(rèn)識也是在進(jìn)步的,例如把肺癆從咳嗽分出,痢疾從腹瀉分出,說明對病種的認(rèn)識是一個逐步發(fā)展的過程。只有當(dāng)今天我們能夠確立現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病診斷之后,我們對證和辨證論治的內(nèi)涵才有了清晰界定的可能,應(yīng)該高度評價以西方醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系的發(fā)展,使我們對病種的認(rèn)識越來越精確,解開了古代中醫(yī)時常遇到的癥狀相似而預(yù)后懸殊的困惑,這是西方醫(yī)學(xué)對人類文明的貢獻(xiàn)。那么,中醫(yī)學(xué)體系對疾病的認(rèn)識價值又何在呢?隨著對疾病認(rèn)識的深入,在病種激增的同時,依然發(fā)現(xiàn),相同疾病在不同的個體臨床表現(xiàn)多樣,不同的個體對藥物的反應(yīng)也有著很大差別,在檢測人體內(nèi)一些活性物質(zhì)時,也發(fā)現(xiàn)不同個體其水平存在顯著差異。目前所認(rèn)為的相同病種仍存在明顯的異質(zhì)性,如原發(fā)性高血壓的低腎素和高腎素型、鹽敏感和鹽抵抗之分;動脈粥樣硬化患者心腦合并癥的發(fā)生率存在很大的個體差異;糖尿病控制及并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)結(jié)果中有26%的人盡管得到良好血糖控制,仍然尿蛋白排泄率升高;相反,許多病人盡管多年血糖水平控制不佳,卻不發(fā)生糖尿病腎病;IgA腎病臨床表現(xiàn)多樣,預(yù)后相差懸殊,只有20%~30%的患者較快地發(fā)展為腎衰竭;流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(很多屬于輕型病例),3~5年后70%可以自愈,而病程半年以內(nèi)的就診病例,5年內(nèi)僅有10%左右經(jīng)非甾體抗炎藥治療可以痊愈。明確疾病異質(zhì)性的原因是臨床醫(yī)學(xué)走向個體化必經(jīng)之路。中醫(yī)學(xué)辨證依據(jù)多非疾病特異性的癥狀、體征,往往多為西醫(yī)所忽視,如惡風(fēng)、畏寒、自汗、盜汗、口渴、口味、嗜食、神色、形態(tài)、發(fā)膚、性情、睡眠、二便、舌象、脈象等,而恰恰由于其整體性而非疾病特異性的特點(diǎn),卻可能成為探索這種疾病異質(zhì)性的線索。因?yàn)檫@種具有整體性的癥狀、體征常常反映了患者的體質(zhì),而疾病異質(zhì)性與“內(nèi)因”關(guān)系密切。近年來,我國的疾病譜已發(fā)生顯著變化:以外因(致病性微生物或毒物)為主導(dǎo)因素的疾病逐步減少,而惡性腫瘤、心腦血管病、高血壓、糖尿病、代謝及自身免疫病的構(gòu)成比逐年上升,這些疾病的發(fā)生與發(fā)展固然受環(huán)境因素如吸煙、飲食偏好等生活習(xí)慣影響,但無疑與遺傳、體質(zhì)、家族背景有很大的聯(lián)系,內(nèi)因起著重要的作用。研究這些疾病不能沿襲以往的老辦法,簡單地將病原體的致病力視為矛盾的主要方面,靜止地去觀察機(jī)體作出的反應(yīng),視機(jī)體為一個被動的“受害者”,而必須強(qiáng)調(diào)機(jī)體內(nèi)在條件的變化在疾病的發(fā)生發(fā)展中往往起主導(dǎo)作用?！叭酥谐２∫?亦因其骨節(jié)皮膚腠理之不堅固者,邪之所舍也,故常為病也”(《靈樞·五變》),古代中醫(yī)的疾病觀使之更重視內(nèi)因在疾病發(fā)生中的地位?！皟?nèi)因在很大程度是指人本身的一切特征的綜合,包括代謝的、結(jié)構(gòu)的和機(jī)能的特殊性,即體質(zhì)”。體質(zhì)是人群及人群中的個體在遺傳的基礎(chǔ)上,在環(huán)境的影響下,在生長、發(fā)育和衰老的過程中形成的功能、結(jié)構(gòu)和代謝上相對穩(wěn)定的特殊狀態(tài),包含形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能、心理狀態(tài)三個方面的差異性。證候與體質(zhì)密切相關(guān),體質(zhì)是證候形成的基礎(chǔ),體質(zhì)與證候之間存在著固有的相屬性、潛在相關(guān)性、從化相應(yīng)性,證候必然帶有各自體質(zhì)的特點(diǎn)。在正常人群中,體質(zhì)差異往往被更多機(jī)體的共性所掩蓋,只有當(dāng)致病源作用于機(jī)體時,才能顯露得比較清楚,故古人對體質(zhì)的認(rèn)識多源于疾病中的個體機(jī)變,同時,“按目前中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識水平,質(zhì)是以證的形式表現(xiàn)出來的”,通過研究基因多態(tài)性與某些證候的關(guān)系,可望揭示證候及體質(zhì)的科學(xué)內(nèi)涵。從《內(nèi)經(jīng)》時代體質(zhì)學(xué)說發(fā)軔之初,到清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》正式提出“體質(zhì)”二字,中醫(yī)學(xué)對疾病的診治早已深受其影響,但以前我們只能模糊地感到它的存在而難以認(rèn)識其內(nèi)在的物質(zhì)基礎(chǔ),正如中醫(yī)的子午流注、引經(jīng)報使等學(xué)說都是古代醫(yī)家的天才發(fā)現(xiàn),雖有合理內(nèi)涵但卻缺乏研究手段而難以溯其本源。今天我們已經(jīng)知道先天秉賦與遺傳是決定與影響體質(zhì)形成和發(fā)展的內(nèi)在重要因素,分子生物學(xué)的發(fā)展更使我們發(fā)現(xiàn),人類基因組的變異,即以點(diǎn)突變、插入、缺失及不同數(shù)目串聯(lián)重復(fù)等不同形式的基因多態(tài)性,是造成臨床癥狀、藥物反應(yīng)、體內(nèi)活性物質(zhì)等個體差異的重要原因。根據(jù)基因多態(tài)性對疾病表型的影響和中醫(yī)學(xué)對體質(zhì)與證候的認(rèn)識,可以推測,中醫(yī)體質(zhì)類型與基因多態(tài)性存在著密切聯(lián)系。鑒于體質(zhì)對證候形成的影響和以上的研究成果,我們可以從中醫(yī)辨證分型而非從西醫(yī)所認(rèn)識的疾病表型來分析基因多態(tài)性產(chǎn)生的效應(yīng)。一種基因多態(tài)性往往與多系統(tǒng)疾病的易感性有關(guān),如ACEI/D多態(tài)性與冠心病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患等的關(guān)系均有很多報道,這種聯(lián)系還可能構(gòu)成以體質(zhì)為背景的異病同證的物質(zhì)基礎(chǔ),“對于同一病種,通過中醫(yī)辨證分型找到不同的關(guān)聯(lián)基因,就是同病異治的根據(jù);以這種方法積累多個病種的研究結(jié)果,有可能發(fā)現(xiàn)不同疾病間相同中醫(yī)證型下有相同的關(guān)聯(lián)基因,這就是異病同治的根據(jù)”。對此進(jìn)行深入研究,將有助于逐步闡明體質(zhì)和證候的本質(zhì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于疾病與基因多態(tài)性研究的報道常結(jié)論不一,原因除了種族、地區(qū)等差異外,可能與多基因遺傳病的異質(zhì)性有關(guān),“盡管不同作者所觀察的是同一種疾病,但各自系列中所包括的表型種類分布未必相同,因此,結(jié)論可以完全相反”。也就是說,構(gòu)成某種疾病的人群一部分與某些基因關(guān)系較密,一部分則與另一些基因關(guān)系較密,被研究者不加選擇的納入,而其構(gòu)成比在不同研究各不