脊柱微創(chuàng)手術(shù)的研究進(jìn)展

脊柱是轉(zhuǎn)移腫瘤的最大部位。最常見(jiàn)的是胸悶（70%），其次是腰椎（20%）和頸部（10%）。患者表現(xiàn)為進(jìn)行性加劇的腰背痛,脊柱不穩(wěn),可伴有椎體病理性骨折,脊髓受壓導(dǎo)致雙下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙、大小便失禁,甚至完全癱瘓,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期生存率。放療僅是一種姑息性的治療方式,常規(guī)的手術(shù)方式如前路、單純后路、后外側(cè)入路以及前后路聯(lián)合、全脊椎切除等,創(chuàng)傷大,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,應(yīng)用受到一定的限制。微創(chuàng)技術(shù)以其創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、費(fèi)用低、不影響患者輔助治療和療效較好等優(yōu)點(diǎn),越來(lái)越受到骨科醫(yī)師重視。近年來(lái)脊柱微創(chuàng)技術(shù)逐漸成為脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的重要治療手段。脊柱微創(chuàng)手術(shù)主要包括經(jīng)皮穿刺手術(shù)和內(nèi)窺鏡輔助下手術(shù)兩大類(lèi)。筆者將微創(chuàng)技術(shù)在脊柱轉(zhuǎn)移瘤外科治療方面的進(jìn)展綜述如下。1聚合酶pv治療dcm經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(percutaneousvertebroplasty,PVP)是指在影像系統(tǒng)的輔助下,利用骨穿刺針經(jīng)皮直接穿刺,經(jīng)過(guò)椎弓根至椎體內(nèi),注入骨水泥,骨水泥固化過(guò)程中產(chǎn)熱,可使腫瘤組織壞死,骨水泥穩(wěn)定椎體微骨折,同時(shí)毀損神經(jīng)末梢來(lái)緩解疼痛;通過(guò)恢復(fù)椎體部分高度,以穩(wěn)定和加固椎體、恢復(fù)椎體強(qiáng)度、防止椎體進(jìn)一步塌陷。1984年Galiber等首次應(yīng)用PVP治療C2椎體血管瘤獲得成功,目前PVP已廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松所致椎體壓縮性骨折、椎體血管瘤、骨髓瘤、淋巴瘤和椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤等的治療[4、6、8]。1998年美國(guó)學(xué)者將PVP發(fā)展為經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)(percutaneouskyphoplasty,PKP),該手術(shù)將球囊樣裝置置入椎體,球囊膨脹后將壓縮的終板抬高,恢復(fù)椎體高度,撤除球囊后將骨水泥注入球囊撐開(kāi)的空腔內(nèi),可有效糾正由于椎體壓縮造成的脊柱后凸畸形。PKP可以更大程度地恢復(fù)骨折椎體的高度,且通過(guò)氣囊在椎體內(nèi)形成空腔,注入骨水泥所需的壓力很小,膨脹的氣囊可以壓縮骨小梁而封閉骨水泥滲漏的潛在通路,在很大程度上降低了骨水泥滲漏的發(fā)生率[5、9]。1.1所見(jiàn)表1:品質(zhì)壓對(duì)腰椎壓的影響在椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療方面,PVP主要適用于溶骨性骨轉(zhuǎn)移瘤破壞椎體或椎體病理性壓縮骨折[6、10],PKP的適用范圍比PVP更廣,尤其對(duì)于椎體嚴(yán)重壓縮(超過(guò)1/2~2/3)更顯示其優(yōu)越性。椎體轉(zhuǎn)移瘤伴脊髓壓迫不是PVP的絕對(duì)禁忌證[11、12],因?yàn)樽刁w成形雖然不能消除脊髓受壓癱瘓的風(fēng)險(xiǎn),但對(duì)于無(wú)法耐受全麻和開(kāi)放椎管減壓內(nèi)固定的患者可達(dá)到減輕疼痛、避免長(zhǎng)期臥床、提高生存質(zhì)量的目的,只是手術(shù)操作的難度和危險(xiǎn)性增加。PVP的絕對(duì)禁忌證為椎體感染、無(wú)法糾正的凝血和出血傾向以及椎體腫瘤導(dǎo)致截癱的患者[11、12]。對(duì)于多發(fā)椎體轉(zhuǎn)移瘤引起的彌散性廣泛疼痛,PVP的效果較差[4、5]。1.2ct輔助下微創(chuàng)下胸椎和腰椎在C型臂X線輔助下即可較順利通過(guò)椎弓根穿刺進(jìn)行PVP,對(duì)于上胸椎和頸椎,由于椎體較小、椎弓根狹窄,最好是在術(shù)中CT輔助下進(jìn)行。頸椎通過(guò)右前外側(cè)入路進(jìn)入椎體,避免損傷氣管、食管和頸部血管及神經(jīng)。上胸椎通過(guò)肋椎關(guān)節(jié)穿刺進(jìn)入椎體,但可能出現(xiàn)氣胸和血胸[4~6]。骶骨比較少用,但在術(shù)中CT的幫助下,也可進(jìn)行骶骨PVP。受累椎體被骨水泥充填16.2%足可恢復(fù)椎體的強(qiáng)度,29.8%的充填即可恢復(fù)椎體的剛度,即上胸椎注射2ml、胸腰段注射4ml、腰椎注射6~8ml骨水泥可恢復(fù)椎體的強(qiáng)度和剛度[13、14]。1.3腰椎轉(zhuǎn)移瘤對(duì)p治療的療效PVP和PKP的止痛效果顯著。Fourney等對(duì)頑固性腰背痛的21例多發(fā)性骨髓瘤和35例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的97個(gè)椎體進(jìn)行了椎體成形術(shù)(PVP65個(gè),PKP32個(gè)),結(jié)果表明84%的患者疼痛顯著緩解或消失,止痛效果超過(guò)1年。Pflugmacher等對(duì)31例64個(gè)椎體轉(zhuǎn)移瘤壓縮骨折行PKP,所有患者術(shù)后1年內(nèi)疼痛緩解率保持100%。Calmels等對(duì)52例椎體轉(zhuǎn)移瘤患者共103個(gè)椎體行PVP,疼痛緩解率達(dá)92%。Appel等l對(duì)有脊髓受壓的21例椎體轉(zhuǎn)移瘤患者行PVP治療,疼痛緩解率為87%。綜合文獻(xiàn)報(bào)道,PVP或PKP對(duì)椎體轉(zhuǎn)移瘤的疼痛緩解率在90%左右,止痛效果可保持1年。1.4骨水泥滲漏率椎體轉(zhuǎn)移瘤行PVP的骨水泥滲漏發(fā)生率為5%~10%,高于椎體血管瘤的2%~5%和骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的1%~3%,這與轉(zhuǎn)移瘤椎體皮質(zhì)骨破壞廣泛有關(guān),其他并發(fā)癥為感染、肋骨和脊柱附件骨折、過(guò)敏、出血和穿刺部位血腫形成等[4、8]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的骨水泥滲漏通常為椎間盤(pán)內(nèi)滲漏,椎體轉(zhuǎn)移瘤的骨水泥滲漏可能是任何部位,大多數(shù)情況下滲漏不引起任何癥狀,PKP的骨水泥滲漏率(7%)低于PVP(19.7%)。Barragan-Campos等對(duì)117例椎體轉(zhuǎn)移瘤患者行PVP,結(jié)果表明304個(gè)椎體中有423處骨水泥滲漏,78.5%的骨水泥滲漏到硬膜外和椎旁靜脈系統(tǒng),8例(6.8%)出現(xiàn)臨床癥狀,其中6例患者出現(xiàn)神經(jīng)根壓迫,另外2例出現(xiàn)肺栓塞(其中1例死亡)。硬膜外滲漏雖然很常見(jiàn),但臨床上引起脊髓受壓的僅為0.1%。2rfa和pv治療的聯(lián)合應(yīng)用RFA是利用RFA儀,在影像系統(tǒng)的引導(dǎo)下,直接穿刺到腫瘤部位,射頻電極發(fā)出中高頻射頻波(450~500kHz),激發(fā)周?chē)M織細(xì)胞進(jìn)行等離子震蕩產(chǎn)生較高的熱量(50℃~100℃),從而有效殺死局部腫瘤細(xì)胞,同時(shí)可使腫瘤周?chē)难芙M織凝固形成一個(gè)反應(yīng)帶,使之不能繼續(xù)向腫瘤供血。目前RFA已廣泛應(yīng)用于肝癌、腎癌、肺癌、乳腺癌和胰腺癌等腫瘤的治療。RFA緩解椎體轉(zhuǎn)移瘤疼痛的機(jī)制在于熱破壞了骨膜、骨皮質(zhì)和腫瘤組織內(nèi)神經(jīng)末梢,另外腫瘤細(xì)胞壞死產(chǎn)生腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白介素,抑制了破骨細(xì)胞活性[5、16]。有些患者RFA后24h內(nèi)疼痛緩解,大部分患者在術(shù)后1周內(nèi)疼痛緩解。但腫瘤距離脊髓1cm內(nèi)不可以使用RFA,因?yàn)榧顾锜釗p傷的危險(xiǎn)很大,因此在行RFA治療時(shí)消融范圍只能包括沒(méi)有進(jìn)入椎管的腫瘤組織,而且射頻電極不能直接放在椎體后方骨皮質(zhì)上操作[17、18]。對(duì)椎體轉(zhuǎn)移瘤行RFA可使患者疼痛癥狀得到較大程度的緩解。李浩淼等報(bào)道11例椎體轉(zhuǎn)移瘤在RFA治療后再行腫瘤刮除、后路內(nèi)固定,發(fā)現(xiàn)其既減少了術(shù)中出血,又獲得了良好的腫瘤控制。有學(xué)者聯(lián)合應(yīng)用RFA和PVP治療并存脊柱不穩(wěn)定的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤,取得了顯著效果[17~19]。PVP前行RFA通過(guò)破壞腫瘤組織和使椎旁、椎體內(nèi)靜脈叢閉塞可能減少骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。Gronemeyer等報(bào)道10例無(wú)法行傳統(tǒng)手術(shù)的脊柱轉(zhuǎn)移瘤行RFA術(shù)和PVP,結(jié)果表明9例患者獲得了顯著的疼痛緩解和神經(jīng)功能改善,術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)復(fù)查MRI未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。Nakatsuka等對(duì)17例同樣無(wú)法手術(shù)切除的椎體轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行了RFA術(shù)和PVP,結(jié)果表明96%的患者疼痛減輕,4例患者由于RFA的導(dǎo)針靠近后方皮質(zhì)和椎弓根出現(xiàn)神經(jīng)根并發(fā)癥;他們?cè)谛g(shù)中檢測(cè)證實(shí)脊髓溫度超過(guò)48℃,則出現(xiàn)暫時(shí)性神經(jīng)損傷,不超過(guò)45℃脊髓是安全的。3腰椎弓根螺釘固定技術(shù)開(kāi)放手術(shù)應(yīng)用椎弓根螺釘固定需要廣泛的組織切開(kāi)以進(jìn)行螺釘置入和棒安裝,組織創(chuàng)傷大,失血量大。經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)則為椎弓根固定技術(shù)開(kāi)辟了新的發(fā)展領(lǐng)域。該技術(shù)在椎體骨折的治療方面得到廣泛的應(yīng)用,在椎體轉(zhuǎn)移瘤的治療上,適用于沒(méi)有脊髓和神經(jīng)根壓迫但存在嚴(yán)重脊柱不穩(wěn)的患者,患者體質(zhì)差,無(wú)法耐受常規(guī)開(kāi)放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù),局麻下即可進(jìn)行。4vats治療的優(yōu)點(diǎn)胸腔鏡可以清楚顯示T1~T12,而不必打開(kāi)胸腔。在椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療上,VATS的優(yōu)點(diǎn)包括:可以保護(hù)胸腔正常組織,減少胸廓損傷,減少肺功能損害以及可以直觀、無(wú)障礙的暴露脊柱,從而可在充分直視下進(jìn)行廣泛的分離、減壓、重建等操作,尤其對(duì)上胸椎轉(zhuǎn)移瘤切除具有極大的優(yōu)勢(shì)。4.1第2個(gè)孔的穿刺患者側(cè)臥位,椎體破壞嚴(yán)重或有軟組織包塊的一側(cè)向上。第1個(gè)孔在第5或6肋間腋中線和腋后線之間穿入胸腔,檢查定位病變椎體后進(jìn)行第2個(gè)孔的穿刺,第2個(gè)孔置于腫瘤所在的部位,通過(guò)腋中線穿刺,可能在第1個(gè)孔的上方或下方。第3個(gè)孔通常選擇在第9或10肋間偏腹側(cè)。切開(kāi)壁層胸膜,從病椎中央向頭側(cè)和尾側(cè)延伸,必要時(shí)可切開(kāi)膈肌。病椎切除從上下椎間盤(pán)開(kāi)始由外周向中央逐漸清除腫瘤,直至暴露后縱韌帶,切開(kāi)后縱韌帶,清除椎管內(nèi)的腫瘤,減壓脊髓,腫瘤切除后行前路內(nèi)固定[24、25]。4.2手術(shù)時(shí)機(jī)及預(yù)后1996年Rosenthal等首次將VATS用于4例胸椎轉(zhuǎn)移癌患者的前路減壓內(nèi)固定,減少開(kāi)胸手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷和并發(fā)癥,獲得了良好的手術(shù)效果。McLain等報(bào)道了9例接受VATS治療的胸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤患者,同時(shí)行脊髓減壓及椎體重建術(shù),平均手術(shù)時(shí)間為6h,術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好,平均住院時(shí)間為6.5d。對(duì)于T1~T3的腫瘤,LeHuec等改良了胸腔鏡工作通道入路,通過(guò)胸骨柄上方和第二肋下緣入路,很好地暴露了T1~T3椎體,對(duì)2例頸胸椎交界處轉(zhuǎn)移性腫瘤的患者采用VATS治療,取得了良好的效果。對(duì)于胸腰交界處腫瘤可聯(lián)合胸腔鏡和腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)[24、25]。2008年Kan等報(bào)道了5例T10~L1椎體轉(zhuǎn)移瘤胸腔鏡下腫瘤切除、前路內(nèi)固定(切開(kāi)了部分膈肌),平均手術(shù)時(shí)間4.3h,平均出血量630ml,所有患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,隨訪4~6個(gè)月,疼痛和神經(jīng)功能均得到顯著改善。4.3并發(fā)癥及并發(fā)癥胸腔鏡下脊柱前路手術(shù)技術(shù)要求高,至今還未得到廣泛應(yīng)用,主要存在的并發(fā)癥為大出血[5、25]。相對(duì)禁忌證包括嚴(yán)重肺疾患無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間單肺通氣,既往曾行開(kāi)放胸腔手術(shù)、放療或創(chuàng)傷造成嚴(yán)重的胸腔粘連等,對(duì)于肥厚性胸膜炎和對(duì)側(cè)全肺切除的患者無(wú)法應(yīng)用VATS[5、24、25]。5小切口微創(chuàng)腰椎手術(shù)的需求盡管內(nèi)窺鏡輔助下脊柱微創(chuàng)手術(shù)顯示出極大的優(yōu)越性,但目前尚未普遍應(yīng)用,原因在于其設(shè)備和醫(yī)療耗材昂貴,操作技術(shù)要求高,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)中大出血止血困難,因此脊柱外科醫(yī)生最初對(duì)內(nèi)窺鏡下脊柱前路手術(shù)的熱情逐漸轉(zhuǎn)向小切口微創(chuàng)脊柱手術(shù)。同內(nèi)窺鏡手術(shù)相比,小切口微創(chuàng)手術(shù)不需要昂貴的設(shè)備,且技術(shù)容易掌握,更安全游離神經(jīng)血管結(jié)構(gòu),脊髓減壓和脊柱穩(wěn)定性重建的手術(shù)時(shí)間短。5.1呼吸輔助手術(shù)患者側(cè)臥位,一般上胸段從右側(cè),胸腰段從左側(cè)開(kāi)胸。切除5~6cm肋骨,對(duì)側(cè)單肺通氣,打開(kāi)胸腔,將肺向內(nèi)側(cè)牽拉,暴露胸椎病變(也可不切除肋骨和保持同側(cè)肺通氣,使用特殊的寬拉鉤將胸腔暴露,將肺拉開(kāi)暴露胸椎)。腫瘤位于胸腰段(T12~L2)時(shí)可切開(kāi)膈肌,胸腹聯(lián)合切口完成或在胸腔和腹腔外完成手術(shù)。L3~L4病變從左側(cè)進(jìn)入腹膜后,皮膚切口4~6cm,切開(kāi)三層腹肌,推開(kāi)腹膜進(jìn)入腹膜后,寬拉鉤從上下左右四個(gè)方向牽開(kāi),暴露腰大肌起點(diǎn),保護(hù)輸尿管、髂腹下和髂腹股溝神經(jīng),切開(kāi)部分腰大肌起點(diǎn),暴露腰椎,首先結(jié)扎和切斷椎體橫動(dòng)脈,在切除椎體腫瘤前先切除椎體上下椎間盤(pán)直至終板,然后切除椎體腫瘤,進(jìn)行前路鋼板或釘棒系統(tǒng)固定重建穩(wěn)定性[29~31]。5.2并發(fā)癥監(jiān)護(hù)觀察Huang等比較了T3~T12轉(zhuǎn)移瘤常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)(17例)和小切口微創(chuàng)手術(shù)(29例),結(jié)果表明兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后胸腔引流管保留的時(shí)間、術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)和總的生存率均類(lèi)似,但術(shù)后在重癥監(jiān)護(hù)觀察2d的患者后者(6.9%)顯著少于前者(88%)(P<0.0001)。Payer等報(bào)道了37例前路小切口脊柱微創(chuàng)手術(shù),其中11例為椎體腫瘤(包括8例椎體轉(zhuǎn)