脂肪栓塞綜合癥脂肪栓塞綜合征是由什么因素引發(fā)的？(一)發(fā)病因素脂肪栓塞綜合征是由于脂肪栓子進入血流阻塞小血管，特別是阻塞肺內(nèi)毛細血管，使其發(fā)生一系列的病理變化和臨床體現(xiàn)。由于脂肪栓子歸屬不同，其臨床體現(xiàn)各異。脂肪栓子的來源、形成及去向：機械說(血管外源說)由Gauss于1924年提出，他認為脂肪從骨髓經(jīng)骨折處撕破靜脈進入血流，然后機械地阻塞肺內(nèi)小血管和毛細血管床。但造成栓塞必須含有三個條件：脂肪細胞膜破裂，產(chǎn)生游離脂質(zhì)。損傷而開放的靜脈。損傷局部或骨折處血腫形成，局部壓力升高，促使脂肪進入破裂的靜脈?；瘜W(xué)說(血管內(nèi)源說)由于在臨床上有無骨損傷卻出現(xiàn)脂肪栓塞綜合征者，這類狀況是不能用上述理論來解釋的，因此1927年Lelman和Moore提出了化學(xué)說。他們認為，這是由于某些因素妨礙血脂的自然乳化，使乳糜顆?；ハ嗄纬奢^大的脂滴，從而阻塞小血管;或創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)時，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，在神經(jīng)-內(nèi)分泌效應(yīng)作用下，兒茶酚胺分泌增加，活化腺嘌呤環(huán)化酶，使 3，5-環(huán)磷酸腺苷增加，進而使脂肪組織中脂酶活化造成機體脂肪動員。脂肪栓子的去向當脂栓直徑較小，并因其在血管內(nèi)的可塑性，則可直接通過肺血管床進入體循環(huán)，沉積在組織器官內(nèi)形成周身性脂栓，或通過腎小球隨尿排出。脂肪栓子可被肺泡上皮細胞吞噬，并脫落在肺泡內(nèi)隨痰排出。Sevitt認為，脂栓可經(jīng)右心房通過未閉的卵圓孔，或經(jīng)肺-支氣管前毛細血管的交通支進入體循環(huán)。Peltiers認為，直徑較大的脂肪栓，必然停留在肺血管床內(nèi)，在局部脂酶作用下發(fā)生水解，產(chǎn)生甘油和游離脂肪酸。(二)發(fā)病機制脂肪首先在肺部血管形成機械性阻塞，然后由于血管內(nèi)皮細胞中的脂酶釋放，或因傷員由于外傷應(yīng)激而釋放的兒茶酚胺，激活腺嘌呤環(huán)化酶從而催化血清中不活動的脂酶變成活動性脂酶，通過脂酶的作用，使中性脂肪水解成游離脂肪酸，被阻塞的肺部血管受游離脂肪酸的刺激，而發(fā)生中毒性或稱化學(xué)性血管炎;使血管內(nèi)皮細胞起皰變形，并與基膜分離，破壞了血管內(nèi)皮細胞的完整性 ;使其滲入性增高，從而發(fā)生肺部彌漫性間質(zhì)性肺炎、急性肺水腫。此時在臨床上可出現(xiàn)胸悶、咳嗽、咳痰等現(xiàn)象，若肺部病變繼續(xù)加重，則肺X線片上可體現(xiàn)出“暴風(fēng)雪”樣陰影，臨床上也出現(xiàn)更加明顯的呼吸功效障礙。由于肺泡換氣功效受阻，故使動脈血氧張力下降。進而出現(xiàn)威脅傷員生命的動脈血低氧血癥，從而造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。故Murray對脂肪栓塞綜合征的分類，提出應(yīng)按神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的有無來決定。而有中樞神經(jīng)癥狀者為重型，無神經(jīng)癥狀者為輕型。有關(guān)FES的重要病變在何處，是在肺還是在腦，有兩種不同的觀點：以Sevitt為代表的觀點認為，脂栓的致病作用在于對小血管的機械性阻塞，其重要病變在腦。Sevitt指出，組織病變發(fā)生與否，取決于脂栓的大小和數(shù)量、小血管側(cè)支范疇、缺血性低氧的時間和臟器組織對缺氧的敏感性，并強調(diào)周身性和腦脂栓是FES臨床體現(xiàn)的基礎(chǔ)，并且是重要的致死因素。即使病理證明脂肪栓子重要出現(xiàn)在肺血管內(nèi)，但不造成明顯病變。由于肺-支氣管血管系統(tǒng)存在側(cè)支，不易造成肺部病變;另外，在臨床上有些病例其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀很突出或先于肺癥狀。Peltiers則認為，F(xiàn)ES的重要病變在肺。Weisz指出，在判斷脂栓腦部病變時，必須區(qū)別缺氧性缺氧和缺血性缺氧這兩種不同的病理機制。認為：FES的腦部病變重要是由缺氧性缺氧造成。Bivins報告37例FES中的死亡病例，其病理所見：肺脂栓發(fā)現(xiàn)率100%腎脂栓37%，而腦脂栓為0，但腦水腫變化達75%。因而Weisz與Bivins等均同意Peltier觀點，認為FES的原發(fā)病變在肺。其臨床通過重要是肺脂栓逐步發(fā)展為呼吸功效不全的過程，而腦病變及其癥狀則是繼發(fā)的。肺部的病理變化重要體現(xiàn)骨髓脂肪進入血循環(huán)，達成肺部毛細血管后形成脂肪栓塞，在早期只是單純的機械性阻塞、血流中斷、栓塞的遠側(cè)組織缺血，但肺泡本身仍有呼吸活動。由于游離脂肪酸對肺內(nèi)血管的毒性作用，使其發(fā)生出血性間質(zhì)性肺炎、急性肺水腫，嚴重地干擾肺泡膜的換氣功效，在臨床上出現(xiàn)呼吸功效障礙。游離脂肪酸可使肺泡表面活性物質(zhì)減少，從而更增加肺水腫、出血，甚至肺泡萎陷。由于肺功效障礙，使換氣與灌注比率失調(diào)，繼而造成動脈血氧張力急劇下降。腦部的病理變化脂肪栓塞性腦病變：脂栓以腦部小血管的機械性阻塞，肉眼觀察可見大腦白質(zhì)及小腦半球有廣泛的點狀出血，其形態(tài)有三類，即球形出血、環(huán)形出血(繞未出血的腦病灶)和血管周邊出血;鏡下可見微小的局部缺血性脫髓鞘區(qū)，并可見脂肪栓子，常伴有出血性微小梗死。腦缺氧性變化，重要是腦水腫、腦膜和皮層血管充血，偶然在腦回表面見有淤血點。心臟病理變化現(xiàn)在尚未見到單純因心臟脂肪栓塞致死的病例報道。但是，當發(fā)生脂肪栓塞綜合征時，由于肺血管床阻力大，使右心負荷增加而出現(xiàn)右心擴大，心肌可因缺氧而受損，體現(xiàn)為心外膜下點狀出血，鏡下可見小出血斑、變性或壞死區(qū)，有時可在心肌纖維之間發(fā)現(xiàn)脂肪栓子。眼底變化脂肪栓塞綜合征傷員可出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，如散在大小不等的白色閃光或纖毛狀的滲出物，特別是在乳頭或黃斑中心凹陷處，視網(wǎng)膜彌漫性或呈細條紋狀出血，黃斑水腫，血管充血，管徑不等或呈分節(jié)狀。脂肪栓塞綜合征有哪些體現(xiàn)及如何診療？脂肪栓塞綜合征臨床體現(xiàn)差別很大，Sevitt將其分為三種類型，即暴發(fā)型、完全型（典型癥狀群）和不完全型（部分癥狀群，亞臨床型）。不完全型按病變部位又可分純肺型、純腦型、兼有肺型和腦型兩種癥狀者，其中以純腦型最少見。普通病例可有4h?15天的潛伏期（平均約為46h）。臨床出現(xiàn)癥狀時間可自傷后數(shù)小時開始至1周左右，80%的病例于傷后48h以內(nèi)發(fā)病。暴發(fā)型傷后短期蘇醒，又很快發(fā)生昏迷，譫妄，有時出現(xiàn)痙攣，手足搐動等腦癥狀，可于1?3天內(nèi)死亡，由于出血點及肺部X線病變等典型癥狀不完全，臨床診療困難，諸多病例尸檢時才干確診。完全型（典型癥狀群）傷后通過12?24h蘇醒期后，開始發(fā)熱，體溫忽然升高，出現(xiàn)脈快、呼吸系統(tǒng)癥狀（呼吸快、啰音、咳脂痰）和腦癥狀（意識障礙、嗜睡、朦朧或昏迷），以及周身乏力，癥狀快速加重，可出現(xiàn)抽搐或癱瘓。呼吸中樞受累時，可有呼吸不規(guī)則、潮式呼吸，嚴重者可呼吸驟停，皮膚有出血斑。不完全型（部分癥狀群）缺少典型癥狀或無癥狀，不注意時易被無視。這類病人如解決不當，可忽然變成暴發(fā)型或成為典型癥狀群，特別在搬動病人或傷肢活動時能夠誘發(fā)。多數(shù)脂肪栓塞屬于不完全型（部分癥狀群），僅有部分癥狀，病情輕微，又可分為下列四型：（1） 無呼吸癥狀者：腦癥狀較輕微，病人僅有發(fā)熱、心動過速及皮膚出血點，可有動脈氧分壓下降。（2） 無腦及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者：重要為呼吸困難、低氧血癥、發(fā)熱、心動過速及皮膚出血點等。（3） 無明顯腦及呼吸癥狀者：重要體現(xiàn)為皮膚出血點、發(fā)熱、心動過速，其中出血點可能是引發(fā)注意的要點。（4） 無皮膚出血點者：最不易確診。Gurd歸納脂肪栓塞臨床診療，分為重要原則、次要原則和參考原則。①主要原則：皮下出血；呼吸系統(tǒng)癥狀及肺部X線病變;無顱腦外傷的神經(jīng)癥狀。②次要原則：動脈血氧分壓低于8.0kPa（60mmHg）;血紅蛋白下降（10g下列）。③參考原則：心動過速、脈快;高熱;血小板忽然下降;尿中脂肪滴及少尿;血中游離脂肪滴。凡臨床癥狀有重要原則2項以上，或重要原則只有1項，而次要原則或參考原則在4項以上者，能夠確診。如無重要原則，有次要原則 1項及參考原則4項以上者，可擬診為隱性脂肪栓塞。重要原則皮下出血：可在傷后2?3天左右，雙肩前部、鎖骨上部、前胸部、腹部等皮膚疏松部位出現(xiàn)，也可見于結(jié)膜或眼底，傷后1?2天可成批出現(xiàn)，快速消失，可重復(fù)發(fā)生。因此，對骨折病人入院數(shù)天內(nèi)應(yīng)注意檢查。呼吸系統(tǒng)癥狀：重要癥狀為呼吸困難、咳嗽、咳痰(經(jīng)常有血性)，但濕性啰音不是特有癥狀。典型肺部X線可見全肺出現(xiàn)“暴風(fēng)雪”狀陰影，并常有右心負荷量增加的影像。但這種陰影不一定都能發(fā)現(xiàn)，并且如無繼發(fā)感染，能夠很快消失。因此，對可疑病例，可用輕便X線機重復(fù)檢查。腦癥狀：重要體現(xiàn)為頭痛、不安、失眠、興奮、譫妄、錯亂、昏睡、昏迷、痙攣、尿失禁等癥狀。雖極少出現(xiàn)局灶性癥狀，但偶然可有斜視、瞳孔不等大及尿崩癥等，因此，當有些骨折病例出現(xiàn)難以解釋的腦癥狀時，應(yīng)懷疑脂肪栓塞。次要原則動脈血氧分壓：對早期診療和指導(dǎo)治療很有價值。如果在8.0kPa(60mmHg)下列則表達有低血氧，有診療意義，嚴重時可只有 6.67kPa(50mmHg或更低。出現(xiàn)低血氧的時間不一致，有時可在傷后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，有時出現(xiàn)較晚 ;有的早期正?；騼H有亞臨床型低氧血癥。因此，嚴重外傷應(yīng)每天監(jiān)測，并重復(fù)測定，普通認為低氧血癥出現(xiàn)遲者，癥狀亦輕。低氧血癥的因素，早期重要是換氣和血流比值不正常，以及肺泡中氧擴散障礙;晚期則為真正分流(trueshunt)引發(fā)。低血氧時，早期可由于過分呼吸，使二氧化碳濃度下降，出現(xiàn)呼吸性堿中毒;晚期則二氧化碳濃度明顯上升，出當代謝性酸中毒。血紅蛋白下降(100g/L下列)：Kontschorer(1936)首先提出脂栓時末梢血紅蛋白下降(12h內(nèi)可下降40?50g/L)，他認為是某種毒素引發(fā)的溶血現(xiàn)象。但有人認為是肺出血的成果，也有人認為是紅細胞聚合增加所致。Pipkin認為這種現(xiàn)象發(fā)生在肺部X線顯示病變出現(xiàn)之前，是有力的診療線索，因此在入院后數(shù)天內(nèi)應(yīng)每天檢查1次。參考原則心動過速：Gurd認為脈搏在120次/min以上。高熱：超出普通骨折病狀，體溫38C以上有診療意義。尿少及尿中出現(xiàn)脂肪滴：普通浮于尿液上層，故須令病人將尿液完全排空時才干發(fā)現(xiàn)，或用導(dǎo)尿法檢查。血小板減少：血小板可急劇下降。有人認為系低血容量所致，或為DIC的影響，也有人認為與脂肪小滴凝集有關(guān)。血沉快：紅細胞沉降率升高，可分兩種，一種為傷后立刻上升;另一種為骨折后第3天急劇上升。因此，傷后5天內(nèi)可上下午各測1次。Gurd認為70mm/h以上有診療意義。血清脂肪酶上升：Peltiers統(tǒng)計創(chuàng)傷患者32.7%有血清脂肪酶上升，自傷后3?4天開始，7?8天達成高峰。因此3?7天內(nèi)這種檢查極故意義。駒田認為，創(chuàng)傷患者18.4%血清脂肪酶上升(有些藥品對脂肪酶活性有影響，如乙醇能夠減低其活性，肝素能夠增加其活性，檢查時應(yīng)注意)。發(fā)生肺脂肪栓時，病區(qū)肺實質(zhì)能夠分泌脂酶以分解中性脂肪栓子，這種脂酶能夠出現(xiàn)于體循環(huán)中，引起血清脂酶增高，故有診療意義。血中游離脂肪：創(chuàng)傷患者血中游離脂肪滴發(fā)生率增高，用熒光顯微鏡觀察，急性創(chuàng)傷20例中，6例有脂肪滴。有人認為血中脂肪小滴直徑在 10?20?m就有診療意義。Gurd曾報道用微孔濾器濾過血清，用蘇丹W染色的辦法來測定三酸甘油酯的含量和脂肪球，能夠診療脂肪栓塞。但有人認為其診療價值不可靠。診療分級由于脂肪栓塞綜合征的臨床癥狀和體征很不典型，因此診療有一定困難，應(yīng)結(jié)合病史及各項有關(guān)指標，全方面分析。 Gurd按上述指標將診療分為三級：可疑診療：嚴重骨折創(chuàng)傷病員，通過早期解決后，短時間內(nèi)忽然出現(xiàn)腦部癥狀以及高熱、脈速、呼吸困難、咳痰、啰音，甚至肺水腫等，并有輕或中度低氧血癥，同時能夠除外休克、感染、DIC和原有心肺疾患者，應(yīng)高度懷疑脂肪栓塞，并應(yīng)立刻進一步檢查。早期診療：嚴重骨折創(chuàng)傷有明顯低血氧，又不能用其它因素解釋者。雖無上述的重要診療指標，但仍有明顯的次要指標，如貧血(血紅蛋白低于100g/L)，血小板減少等，能夠初步診療。但應(yīng)親密觀察，并應(yīng)開始治療(涉及呼吸支持療法)。臨床診療：原則如前述。現(xiàn)在對脂栓綜合征確實診指標尚在探索中。有人認為一旦出現(xiàn)腦癥狀，即應(yīng)進行血、尿游離脂肪滴的持續(xù)觀察，如低倍視野內(nèi)有多個直徑>10?50?m的脂滴為陽性。Sevitt等曾用腎穿刺活檢，認為只要發(fā)現(xiàn)脂肪球就能夠確診，但操作有危險，未廣泛采用。Kelly試用超聲波探測脂栓，辦法簡便，但現(xiàn)在尚在探索階段。Pollak提出傷后4天內(nèi)持續(xù)觀察血氧分析、血常規(guī)及血、尿脂肪滴，有助于早期診療。Lihiri報道靜脈穿刺抽血10ml，待凝固后，除去血清，將血凝塊快速冷凍切片染色，如發(fā)現(xiàn)脂肪球則為陽性。曾有7例典型脂栓綜合征均為陽性。16例骨折病例，10例陽性，其中7例早期采用激素治療，均未發(fā)生脂栓，3例未經(jīng)治療，2例發(fā)生典型脂栓綜合征;6例陰性未發(fā)生癥狀。闡明這種辦法對預(yù)測脂栓的發(fā)生率和早期治療都有指導(dǎo)價值。脂肪栓塞綜合征應(yīng)當做哪些檢查？創(chuàng)傷后3?5天每天定時血氣分析，血常規(guī)檢查。胸部X線呈典型的“暴風(fēng)雪”樣陰影。脂肪栓塞綜合征容易與哪些疾病混淆？須注意與腦外傷、休克、敗血癥、中毒、肺挫傷及肺炎等鑒別。休克脂肪栓塞普通血壓不下降，沒有周邊循環(huán)衰竭，血液不僅無休克時的濃縮，反而稀釋，并有血紅蛋白下降，血小板減少，血細胞比容減少等。但兩者晚期都有DIC現(xiàn)象。因此，有人認為脂栓是彌散性血管內(nèi)凝血引發(fā)的后果。Wersy等1973年報道21例小朋友病例，其中1/3有休克，認為休克能夠增加損傷部位的脂肪吸取。傷后2?3天脈搏忽然增快，除休克外，臨床應(yīng)注意脂肪栓塞、敗血癥(感染或同時存在的膿毒性休克，能夠引發(fā)脂肪栓塞)。顱腦傷無顱腦傷的傷員，如果出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)注意觀察有無脂肪栓塞的可能。呼吸窘迫綜合征(respiratorydistresssyndrome)肺脂肪栓塞是呼吸窘迫癥的因素之一，與外傷、休克、膿毒血癥、吸人性肺炎、氧中毒、輸血過多、體外循環(huán)等引發(fā)的呼吸窘迫綜合征是相似的。不同點為脂栓造成局部栓塞，栓塞區(qū)發(fā)生出血及滲出，形成間質(zhì)性水腫，肺纖維化，呈黑色?？捎心撃[及壞死區(qū)，并逐步引發(fā)纖維化及囊變，因此氣體交換困難，氧分壓下降。這是近年來應(yīng)用人工呼吸的理論根據(jù)。脂肪栓塞綜合征應(yīng)當如何防止？對骨折進行確實的外固定，操作注意采用輕柔的手法，這對防止脂肪栓塞的發(fā)生十分重要。骨折部位如果固定不良，搬動病人容易誘發(fā)本病，須加注意。有人認為骨折后立刻進行內(nèi)固定，其脂栓發(fā)生率較保守療法低，可能與骨折局部異?；顒訙p少有關(guān)。另外患肢抬高也有防止作用。手法粗暴，打髓內(nèi)針用力過猛，均可使血內(nèi)栓子增加，當脂栓癥狀發(fā)作時，隨意搬動病人，能夠加重癥狀。防止感染及防治休克對防止脂肪栓塞的發(fā)生均很重要。創(chuàng)傷后發(fā)生休克者，特別是休克時間長，程度重者，發(fā)生脂栓時癥狀嚴重。對這種病例應(yīng)注意糾正低血容量，輸血應(yīng)以新鮮血為主。另外，維持血液正常pH,糾正酸中毒，給氧，并可使用蛋白酶克制劑。抑肽酶(trasylol)是蛋白分解酶的阻滯藥，可克制激肽系統(tǒng)的活性，并可影響脂肪代謝，穩(wěn)定血壓，對脂栓有防止作用，重病者每天可用 40萬KIE(抑肽酶單位)靜滴6?10h。脂肪栓塞綜合征應(yīng)當如何治療？（一）治療到現(xiàn)在為止，尚沒有一種能溶解脂肪栓子解除脂栓的藥品。對有脂栓征病人所采用的種種方法，均為對癥解決和支持療法，旨在避免脂栓的進一步加重，糾正脂栓征的缺氧和酸中毒，避免和減輕重要器官的功效損害，增進受累器官的功能恢復(fù)。脂栓征如能早期診療，解決得當，能夠減少病死率和病殘率。糾正休克，補充有效循環(huán)血容量休克可誘發(fā)和加重脂栓征的發(fā)生和發(fā)展，必須盡早糾正。在休克沒有完全糾正之前，應(yīng)妥善固定骨折的傷肢，切忌進行骨折的整復(fù)。否則不僅會加重休克，并且將誘發(fā)或加重脂栓征的發(fā)生。在輸液和輸血的質(zhì)和量上，須時刻注意避免引發(fā)肺水腫的發(fā)生，應(yīng)在血流動力學(xué)穩(wěn)定后，早期達成出入時的平衡。呼吸支持輕癥者有自然痊愈傾向，而肺部病變明顯的病人，經(jīng)適宜呼吸支持，絕大多數(shù)可自愈。因此，呼吸支持是基本的治療方法。普通輕癥者，能夠鼻管或面罩給氧，使動脈血氧分壓維持在70?80mmHg（9.V10.6kPa）以上即可。創(chuàng)傷后3?5天內(nèi)應(yīng)定時血氣分析和胸部X線檢查。對重癥病人，應(yīng)快速建立通暢的氣道，短期呼吸支持者可先行氣管內(nèi)插管，長久者應(yīng)作氣管切開。普通供氧方法若不能糾正低氧血癥狀態(tài)，應(yīng)作呼吸機輔助呼吸。減輕腦損害由于腦細胞對缺氧最敏感，因此腦功效的保護十分重要。對有因腦缺氧而昏迷的病人，應(yīng)作頭部降溫，最佳用冰袋或冰帽，高熱病人尤應(yīng)如此。頭部降溫能夠大大減少腦組織的新陳代謝，從而對應(yīng)減輕腦缺氧狀態(tài)和腦細胞損害。脫水有助于減輕腦水腫，改善顱內(nèi)高壓狀態(tài)和腦部的血液循環(huán)。有條件的病人可用高壓氧治療?？怪ǖ乃幤分委煝儆倚囚?0（低分子右旋糖酐）：有助于疏通微循環(huán)，還可防止和減輕嚴重脂栓征所并發(fā)的彌散性血管內(nèi)凝血。但對伴有心衰和肺水腫的病人，應(yīng)慎用。②腎上腺皮質(zhì)