一例支氣管擴(kuò)張伴肺部感染患者的個(gè)案護(hù)理目錄TOC\o"1-2"\h\u19592摘要 -5-摘要本文報(bào)告了一例支氣管擴(kuò)張伴肺部感染患者的個(gè)案護(hù)理，因“支氣管擴(kuò)張伴感染；慢性阻塞性肺疾?。浑p肺多發(fā)小結(jié)節(jié)”被確診入院，并請(qǐng)過(guò)相應(yīng)的對(duì)癥處理，并采取降低患者體溫、改善臨床相關(guān)癥狀，合理氧療、清理呼吸道分泌物，健康宣教、并給予相應(yīng)的心理輔導(dǎo)等方式使得患者癥狀及相關(guān)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，最終出院。關(guān)鍵詞：支氣管擴(kuò)張；肺部感染；護(hù)理案例介紹1臨床資料1.1一般資料臨床科室呼吸內(nèi)科患者姓名縮寫(xiě)WCX年齡67歲性別女體重（kg）55kg身高（cm）156cm體重指數(shù)22.63飲食（醫(yī)囑）流質(zhì)飲食護(hù)理級(jí)別Ⅰ級(jí)入院醫(yī)療診斷支氣管擴(kuò)張伴感染；慢性阻塞性肺疾病；雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)性質(zhì)待定1.1.1主訴：反復(fù)咳嗽，咳痰30余年，加重伴氣促2周1.1.2既往史：否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)合、傷害”等傳染病史，30年前行“輸卵管結(jié)扎術(shù)”否認(rèn)外傷、輸血史、否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。1.1.3家族史：父親健在，母親已故，死因不詳，有兄弟姐妹6人，均體健，否認(rèn)家族遺傳病及傳染病病史。1.1.4現(xiàn)病史：近30余年多于每年秋冬受涼后反復(fù)出現(xiàn)咳嗽癥狀，既往接受住院治療，診斷為“支氣管擴(kuò)張并感染”，2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重、陣發(fā)性咳嗽，痰為黃色膿痰，量中等，伴氣促，活動(dòng)及爬樓后明顯，休息后可緩解，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、盜汗現(xiàn)象，無(wú)咯粉紅色泡沫痰，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)頭暈、頭痛、腹痛腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等不適，遂到我院門診就診，完善胸部CT提示，“右肺上葉前段、右肺中葉、右肺下葉多發(fā)支氣管擴(kuò)張并感染”，以“雙肺支氣管擴(kuò)張并感染”收住呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。1.2身體評(píng)估1.2.1生命體征（時(shí)間：2021年7月29日）T:36.7℃P:22次/minR:74次/minBP:103/68mmHg1.2.2評(píng)估結(jié)果雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，咳嗽、咳痰，痰為黃色膿痰，量中等，伴氣促，其他各系統(tǒng)均正常。1.3各項(xiàng)檢查、檢查結(jié)果及異常原因1.3.1胸部CT：右肺上葉前段、右肺中葉、雙肺下葉多發(fā)支氣管擴(kuò)張并感染，支氣管粘液栓形成，雙肺多發(fā)微小實(shí)性結(jié)節(jié)，胸主動(dòng)脈管壁鈣化，提示與炎癥相關(guān)。1.3.2血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.78×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.12×1012/L，血紅蛋白122.00g/L，血小板計(jì)數(shù)246.30×109/L，中性粒細(xì)胞百分比78.10%，淋巴細(xì)胞百分比22.35%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值7.68×109/L，提示炎癥細(xì)胞的大量分泌。1.3.3肺功能及血?dú)夥治觯旱?秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred）54.32%、第1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）50.56%，動(dòng)脈血氧分壓分壓（PaO2）50.46mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）54.56mmHg，提示患者呼吸功能受阻。1.4目前用藥1.4.1藥物：注射用頭孢甲肟 劑量、劑型、途徑、次數(shù)：劑量80～100mg/（kg·d），融入100ml，5%葡萄糖溶液中，采用靜脈滴注，每日一次。藥物類別和作用：第三代半合成的頭孢菌素類廣譜抗生素，通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的生物合成而達(dá)到殺菌作用[1]。用藥原因：患者存在肺部感染，體內(nèi)炎癥因子表達(dá)明顯上升。主要副作用：可見(jiàn)肝腎功能不全，偶爾可見(jiàn)粒細(xì)胞減少癥。護(hù)理注意事項(xiàng)：由于該藥可能存在引發(fā)休克風(fēng)險(xiǎn)，故而需仔細(xì)觀察，當(dāng)患者感覺(jué)不適，口內(nèi)異常感、耳鳴需立即停止給藥，并進(jìn)行相關(guān)檢查以降低改不良事件發(fā)生。1.4.2藥物：氨茶堿 劑量、劑型、途徑、次數(shù)：氨茶堿0.1g/次,2次/d口服。藥物類別和作用：為茶堿與乙二胺復(fù)鹽，有利于支氣管平滑肌的松弛，增加肺活量，加強(qiáng)心臟收縮力[2]。用藥原因：平喘止咳主要副作用：引起興奮、失眠、譫妄等護(hù)理注意事項(xiàng)：本品可能對(duì)胃腸道帶來(lái)刺激，影響患者用藥和治療，而且劑量過(guò)大可引起譫妄和意識(shí)障礙，需要引起相關(guān)護(hù)理人員注意，并給予相應(yīng)的對(duì)癥處理。1.4.3藥物：沙丁胺醇 劑量、劑型、途徑、次數(shù)：每次2mg/d，3次/d口服；藥物類別和作用：一種短效β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，用作平喘藥，能有效地抑制組胺等致過(guò)敏性物質(zhì)的釋放、防止支氣管痙攣；用藥原因：排痰止喘；主要副作用：劑量過(guò)大時(shí)可出現(xiàn)心率時(shí)常及血壓波動(dòng)；護(hù)理注意事項(xiàng)：應(yīng)積極對(duì)患者用藥期間血壓及心率進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)于患者出現(xiàn)的不適應(yīng)立即給予關(guān)注，停止使用藥物或者盡早給予相應(yīng)的對(duì)癥處理。1.4.4藥物：鹽酸氨溴索劑量、劑型、途徑、次數(shù)：10mg/次，霧化給藥，每天2次，且持續(xù)一周后根據(jù)效果調(diào)整；藥物類別和作用：為白色至淡黃色結(jié)晶粉末，有機(jī)化合物，能對(duì)呼吸道內(nèi)部粘稠分泌物進(jìn)行排出，減少痰液滯留，促進(jìn)呼吸道內(nèi)纖毛運(yùn)動(dòng)；用藥原因：患者排痰功能不良、痰液不正常，可通過(guò)該藥完成排痰；主要副作用：可出現(xiàn)皮疹及急性過(guò)敏反應(yīng)。護(hù)理注意事項(xiàng)：本品不能與pH大于6.3的其它溶液混合，因?yàn)閜H值增加會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生氨溴索游離堿沉淀，霧化期間患者如出現(xiàn)不適應(yīng)該盡快對(duì)氧流量進(jìn)行調(diào)節(jié)。2目前治療方法與效果目前仍以內(nèi)科用藥及對(duì)癥處理為主。給予吸氧治療，采用頭孢甲肟進(jìn)行抗感染治療，氨茶堿、沙丁胺醇擴(kuò)張支氣管從而進(jìn)行止咳、化痰等對(duì)癥支持治療，采用纖維支氣管鏡進(jìn)行肺泡灌洗處理。術(shù)前采用2%利多卡因進(jìn)行霧化吸入麻醉，術(shù)中使得患者平臥，采用纖維支氣管鏡經(jīng)鼻腔進(jìn)入，并于器官、左右主支氣管口及聲門處噴注2%利多卡因，對(duì)聲門、氣管、各級(jí)支氣管及隆突進(jìn)行檢查，對(duì)肺段行支氣管肺泡灌洗，灌洗液負(fù)壓吸引，每次灌洗時(shí)間≤20s，保留感染較為嚴(yán)重的肺段，術(shù)后2～7d糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，繼續(xù)給予吸氧治療及抗生素抗感染治療。術(shù)后8d癥狀好轉(zhuǎn)，出院[3]。3個(gè)案護(hù)理3.1護(hù)理問(wèn)題：體溫過(guò)高與感染有關(guān)；3.1.1護(hù)理目標(biāo)：患者體溫得到明顯下降或改善；3.1.2護(hù)理措施：（1）環(huán)境消毒：患者機(jī)體抵抗力低，病原菌易侵入機(jī)體引起感染。接觸患者前后要洗手，有呼吸道感染者禁止接觸患者，避免交叉感染?；颊咚帽粏?、衣物等生活用品可高壓滅菌消毒，所用眼藥水、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)避免交叉使用。一人一用一消毒，要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生。其所住病區(qū)應(yīng)注意定時(shí)清潔和消毒，病區(qū)地板保持清潔，物品可用含氯消毒液（500mg/L)消毒液擦拭，每天用多功能空氣消毒儀消毒空氣30min，并定期進(jìn)行全面的清潔消毒[4]。（2）物理降溫：通過(guò)物理降溫對(duì)患者體溫升高情況進(jìn)行改善，降低室溫，讓患者穿寬松衣物以利于散熱，通過(guò)毛巾包裹冰袋敷于小兒頭部，同時(shí)每隔3小時(shí)更換一次冰袋，以免冰塊融化；同時(shí)物理降溫通過(guò)減少患者頭顱組織氧耗，增加對(duì)缺氧的耐受性，乙醇的揮發(fā)性使得機(jī)體熱量被大量吸收，患兒皮膚血管擴(kuò)張，從而降低自身體溫，因而對(duì)于降溫、抗感染而言具有良好效果；另還需采用乙醇進(jìn)行擦拭身體，利用其揮發(fā)性降低身體熱量。為了防治感染，我們需要在接觸患者前正確洗手和消毒。（3）減少訪問(wèn)：嚴(yán)格限制病房訪問(wèn)時(shí)間，應(yīng)盡量使用視頻進(jìn)行訪問(wèn)，以避免產(chǎn)生不必要的感染。加強(qiáng)病房通風(fēng)，保持病房環(huán)境整潔，可以有效的減少患者感染。在隔離時(shí)應(yīng)將其置于隔離室后進(jìn)行個(gè)人護(hù)理，同時(shí)應(yīng)使用隔離標(biāo)志和警告標(biāo)志，并采取隔離措施。3.1.3護(hù)理評(píng)價(jià)：經(jīng)過(guò)上述護(hù)理，患者體溫明顯好轉(zhuǎn)，感染減輕。3.2護(hù)理問(wèn)題：氣體交換受損與肺換氣功能障礙有關(guān)；3.2.1護(hù)理目標(biāo)：肺功能或呼吸癥狀得到好轉(zhuǎn)；3.2.2護(hù)理措施：（1）呼吸支持：選擇鼻導(dǎo)管鼻前庭吸入法，狀況危急時(shí)還需要用到面罩吸氧法，鼻導(dǎo)管鼻前庭吸入法的氧流量通常為0-5毫升每秒，同時(shí)氧氣必須經(jīng)過(guò)濕化，適宜溫度一般是30-33℃，還要時(shí)刻注意對(duì)缺氧情況進(jìn)行改善，類似于呼吸、口唇及面色等，等到缺氧已經(jīng)糾正了的時(shí)候，就要改成間斷吸氧。因?yàn)槌掷m(xù)缺氧是引起老年譫妄的主要因素，而吸氧過(guò)度則會(huì)引發(fā)氧中毒，造成以肺、中樞神經(jīng)、眼為主的多器官損害的病變[5]。（2）吸氧方式選擇：鼻導(dǎo)管鼻前庭吸入法，氧流量通常為0.5ml/min；頭罩吸氧，氧流量為3～5ml/min。吸入的氧氣須經(jīng)過(guò)溫濕化?；颊邭夤芗爸夤芄芮华M窄，罹患肺部感染時(shí)呼吸道的分泌物增多，加之患者的咳嗽反射弱，非常容易發(fā)生分泌物堵塞氣道而影響通氣，所以保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物非常重要；此外，吸氧過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)吸氧的效果,避免氧中毒。（3）呼吸道清理：首先，保持患者的“鼻吸氣”體位，即在患者肩頸下墊小毛巾，保持其氣道開(kāi)放，適時(shí)吸痰[6]。吸痰時(shí)，注意控制好負(fù)壓維持在60-100mmhg，吸痰時(shí)間不能過(guò)15秒。另外，還需根據(jù)患者的體型及體重選擇合適的吸痰管?；颊叩奶狄赫吵?，排出困難，于是先給予霧化吸入治療，再輕輕叩其背，利用振動(dòng)將痰液排除?；颊呓?jīng)呼吸道管理后，呼吸道內(nèi)分泌物均順利排出，未造成呼吸道堵塞而加重局部炎癥。保持呼吸道通暢有利于其呼吸道的分泌物的排泄，所以應(yīng)該對(duì)于患者采用側(cè)臥位法，即頭朝著一面[7]。3.2.3護(hù)理評(píng)價(jià)：經(jīng)上述護(hù)理，患者呼吸功能得到恢復(fù)，呼吸癥狀好轉(zhuǎn)。3.3護(hù)理問(wèn)題：知識(shí)缺乏與缺乏信息來(lái)源、認(rèn)知有限有關(guān)；3.3.1護(hù)理目標(biāo)：患者了解相應(yīng)知識(shí)；3.3.2護(hù)理措施：（1）健康宣教：首先，去了解病人的基本情況，年齡和教育程度，并將此作為依據(jù)，適時(shí)進(jìn)行支氣管擴(kuò)張合并肺部感染相關(guān)的知識(shí)健康教育，告知其病癥有什么基本特點(diǎn)，用藥要遵循哪些準(zhǔn)則，用藥后可能會(huì)出現(xiàn)什么并發(fā)癥，可以通過(guò)哪些護(hù)理措施進(jìn)行改善，以便患者能掌握基礎(chǔ)疾病知識(shí)，逐漸減輕心理負(fù)擔(dān)，減少抵觸情緒，正確對(duì)待疾病，采取積極的護(hù)理。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者及其家屬的用藥知識(shí)，如用藥名稱、日常使用情況及不良反應(yīng)等，幫助患者達(dá)到自我藥療水平，在藥物反應(yīng)過(guò)程中不適可反映給家屬或醫(yī)生。安裝的多媒體播放屏幕使患者能夠消除在咨詢期間等待的恐懼，并增長(zhǎng)他們的健康教育知識(shí)[8]。答疑解惑，就支氣管擴(kuò)張合并肺部感染出現(xiàn)問(wèn)題的情況進(jìn)行一一詢問(wèn)，由醫(yī)護(hù)人員耐心解答，得到專業(yè)性、科學(xué)化的處理與幫助。（2）評(píng)估心理：患者由于忍受身體上的不適，心理上難免覺(jué)得需要關(guān)心，因而護(hù)士需要同時(shí)增強(qiáng)與患者的交流和談話，在交談過(guò)程中發(fā)覺(jué)患者情緒低落，對(duì)疾病治療存在恐慌，壓力較大，在前期護(hù)理過(guò)程中依從性較差，抗拒護(hù)理人員服務(wù)及醫(yī)師治療，護(hù)理人員對(duì)患者情緒及心理癥結(jié)分析后，耐心為患者講解知識(shí)，并告知患者良好的心態(tài)和愉快的心情有助于呼吸相關(guān)癥狀的改善，減少身體的不適合缺氧帶來(lái)的痛苦，有助于提高患者的生活質(zhì)量。（3）心理信息支持：護(hù)理人員向患者講解本科治療成功的案例，從而提升患者疾病治療信心。首先在患者入院后就主動(dòng)關(guān)注患者心理狀況，以善良、熱情的心對(duì)待患者，保持溫柔的言語(yǔ)，在閑談中多為患者講述過(guò)去疾病治療成功的個(gè)案，讓患者了解支氣管擴(kuò)張是可防可治的，讓患者獲得安全感，轉(zhuǎn)移和分散患者注意力，根據(jù)其興趣和愛(ài)好，鼓勵(lì)患者閱讀書(shū)籍或其他情趣活動(dòng)，打破自我封閉，學(xué)會(huì)自我放松。另外鼓勵(lì)患者多和家人、朋友及其他患者溝通，建立良好的社會(huì)支持系統(tǒng)。（4）良好環(huán)境構(gòu)建：將患者的生活環(huán)境保持在適當(dāng)且溫馨的氛圍中，盡量使患者病房?jī)?nèi)的空氣保持流通，在物品的擺放方面做到明亮整潔，并盡量滿足患者的需求。護(hù)理人員要給患者家屬講解如何預(yù)防以及正確處理呼吸困難的方法，以延緩患者病情進(jìn)展，或者如果以后患者病情的復(fù)發(fā)，以便家長(zhǎng)可以及時(shí)采取有效的措施去控制支氣管擴(kuò)張合并肺部感染疾病初期的蔓延，使得患者不至于陷入十分難受的處境。3.3.3護(hù)理評(píng)價(jià)：患者獲取疾病相關(guān)知識(shí)，并緩解了因?yàn)橹R(shí)缺乏而引起的焦慮感。4小結(jié)4.1討論4.1.1支氣管擴(kuò)張合并肺部感染的危害及處理措施支氣管擴(kuò)張是由各種原因引起的支氣管樹(shù)病理性及永久性擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致氣道發(fā)生反復(fù)化膿性感染及慢性炎癥，主要受支氣管阻塞和肺部反復(fù)感染影響，支氣管阻塞會(huì)使患者吸入及呼出的氣體出現(xiàn)不暢，從而增加肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而肺部感染會(huì)增加支氣管管腔黏膜充血、水腫及分泌物，可通氣管腔逐漸狹窄，進(jìn)而加重支氣管的阻塞與感染，因而除了對(duì)患者相關(guān)癥狀進(jìn)行處理，積極的抗感染治療也是臨床比不可少的措施。4.1.2纖支鏡肺泡灌洗的意義肺部感染發(fā)生時(shí)氣道分泌物增多﹐黏稠、及時(shí)快速的清除分泌物，恢復(fù)通氣功能是搶救肺部感染患者的關(guān)鍵，采用纖支鏡肺泡吸痰可在直視病變部位，準(zhǔn)確留取深部痰標(biāo)本，還能避免常規(guī)留取標(biāo)本被污染的風(fēng)險(xiǎn)，提高細(xì)菌檢出率和可靠性，然而有10%～20%患者由于痰多黏稠，痰痂堵塞肺內(nèi)小氣道，纖維支氣管鏡通過(guò)負(fù)壓吸痰能準(zhǔn)確將其吸出，改善患者呼吸功能，血氧水平得到明顯改善，相關(guān)癥狀也能得到明顯緩解[9-10]。治療時(shí)如分泌物黏稠不易吸出，可用生理鹽水每次5~10ml或選用灌洗液注入，以稀釋痰液便于吸出，可反復(fù)數(shù)次直至吸盡。形成的痰痂或血液痂可以用活檢鉗取出，或者病段或亞病段支氣管給予一定程度的沖洗，或者稀釋0.2g阿米卡星后注射。護(hù)理時(shí)護(hù)士的動(dòng)作用該快速，但盡量保持輕微，但是手術(shù)時(shí)如果患者心跳速度快速增加或者氧合指數(shù)明顯降低時(shí)應(yīng)該終止手上的行為。護(hù)士同時(shí)也應(yīng)該對(duì)纖支鏡的使用進(jìn)行熟練的配合，在整個(gè)纖支鏡應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)保證患者得到充分的供氧，如果患者存在過(guò)敏，咳嗽、惡心等痛苦，患者應(yīng)被指示放松。如果是呼吸道痙攣的話，需要禁止呼吸道壁的刺激，應(yīng)該事先打開(kāi)光纖支氣管鏡的活檢孔，或者將2.3ml的2.3ml的利多卡因加入活檢孔[11]。4.2護(hù)理體會(huì)支氣管擴(kuò)張合并肺部感染發(fā)生率高居不下在治療過(guò)程中我們要密切注意對(duì)病人的病情發(fā)展，常規(guī)護(hù)理工作效果甚微，通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，完善護(hù)理措施，提供全面針對(duì)性護(hù)理可以達(dá)到更好的護(hù)理效果。本護(hù)理模式充分尊重了患者的個(gè)體差異性，結(jié)合其實(shí)際情況具有針對(duì)性的予以護(hù)理措施干預(yù)，避免了一刀切現(xiàn)象，確保所開(kāi)展的護(hù)理措施能夠更加符合自身特點(diǎn)、自身實(shí)際需求，除此之外，同常規(guī)護(hù)理模式對(duì)比，其護(hù)理內(nèi)容更具完善性以及全面性，能夠覆蓋生理、心理等多個(gè)方面，護(hù)理質(zhì)量得到大大提升，有利于促進(jìn)康復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率。參考文獻(xiàn)[1]王貞.頭孢甲肟聯(lián)合匹多莫德治療難治性細(xì)菌性肺炎的臨床效果分析[J].貴州醫(yī)藥,2019,43(6):936-938.[2]HaskinO,ShihW,WongCJ,etal.Peri-transplantaminophyllineinpediatrickidneytransplantrecipientsofdonationafterbraindeath:adouble-blindedplacebo-controlledrandomizedclinicaltrial[J].PediatricNephrology,2020,35(9):1729-1736.[3]徐敏,李杰.纖維支氣管鏡灌洗術(shù)治療支氣管擴(kuò)張合并肺部感染的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2020,036(015):43-44.[4]李娉婷.支氣管擴(kuò)張合并肺部感染實(shí)施肺泡灌洗治療的最佳護(hù)理方案[J].中國(guó)婦幼健康研究,2017,28(2):544-545.[5]任炳開(kāi),鄭怡彬,黃磊文,等.呼吸道管理及纖維支氣管鏡治療創(chuàng)傷性頸脊髓損傷的價(jià)值[J].中國(guó)組織工程研究,