骨髓細(xì)胞學(xué)檢查華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科根底知識簡介骨髓是主要造血組織。骨髓組織由網(wǎng)狀組織，基質(zhì)，血管系統(tǒng)和神經(jīng)等構(gòu)成造血微環(huán)境，以及充滿其間的血細(xì)胞所組成。是紅細(xì)胞，粒細(xì)胞和血小板生成的唯一場所，同時(shí)也產(chǎn)生淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞。故觀察骨髓中血細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的變化，對造血系統(tǒng)疾病的診斷和防治都有重要意義。

骨髓細(xì)胞學(xué)檢查

適應(yīng)證確定診斷某些造血系統(tǒng)或非造血系統(tǒng)疾病輔助診斷某些造血系統(tǒng)疾病作為鑒別診斷的應(yīng)用禁忌癥嚴(yán)重出血傾向者如血友病等。

確定診斷某些造血系統(tǒng)或

非造血系統(tǒng)疾病這類疾病多數(shù)為具有特征性細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變者，骨髓檢查對這些疾病就有決定性診斷意義。輔助診斷某些造血系統(tǒng)疾病這些疾病多數(shù)是以骨髓造血功能改變?yōu)橹鞯募膊。撬铏z查結(jié)果尚需結(jié)合其它臨床資料綜合分析后才能作出診斷作為鑒別診斷的應(yīng)用

臨床上遇有原因未明的發(fā)熱、淋巴結(jié)、脾或肝腫大、骨痛或關(guān)節(jié)痛時(shí)，骨髓檢查有助于鑒別是否由造血系統(tǒng)疾病所引起。此外，某些疾病可以有血液學(xué)改變但非造血系統(tǒng)疾病，故骨髓檢查可作鑒別診斷。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的

本卷須知某些疾病骨髓中的病理變化呈局灶性改變，一次穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功能或病理狀況，不能反映骨髓的全面狀況。某些疾病的診斷除骨髓細(xì)胞學(xué)改變外，尚需了解骨髓組織結(jié)構(gòu)的變化等。此外，骨髓干抽等情況須結(jié)合骨髓活檢進(jìn)行病理學(xué)檢查。常用取材部位髂后上棘〔較易掌握分寸〕髂前上棘〔較易掌握分寸〕胸骨〔對向心性病變陽性率高，有一定危險(xiǎn)性〕脛骨粗隆〔2歲以下小兒〕造血干細(xì)胞的功能特點(diǎn)造血干細(xì)胞是造血組織中一類目前尚無形態(tài)學(xué)特征描述的功能細(xì)胞。特點(diǎn)有：1。具有高度自我更新的能力，可維持干細(xì)胞數(shù)量的恒定。2。具有多向分化的能力，即可向各系列祖細(xì)胞分化，然后增殖分化為各系血細(xì)胞。生成階段：干細(xì)胞，祖細(xì)胞，各系列原始幼稚細(xì)胞階段，然后繼續(xù)分化成熟。造血干細(xì)胞的分化及增殖示意圖T，B淋巴系祖細(xì)胞↓↓紅系，巨核系，嗜酸，嗜堿系，粒-單核系祖細(xì)胞↓向下分化↓向下分化血細(xì)胞發(fā)育過程中形態(tài)學(xué)變化的一般規(guī)律細(xì)胞體積:大小與外形核質(zhì)比例:細(xì)胞核：大小，核形，核位置，核染色質(zhì)，核膜，核仁細(xì)胞質(zhì)：胞質(zhì)量，著色，顆粒，空泡大小變化與外形變化從原始細(xì)胞到成熟細(xì)胞，胞體由大變小，但巨核細(xì)胞相反，早幼粒細(xì)胞可比原始細(xì)胞稍大。紅細(xì)胞始終圓形，粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞保持圓形或橢圓形，單核細(xì)胞及巨核細(xì)胞由圓形或橢圓形變不規(guī)那么型。核/質(zhì)比例〔N/C〕細(xì)胞成熟過程中，胞核逐漸縮小〔巨核細(xì)胞例外〕胞質(zhì)量逐漸增多，由核大質(zhì)少，變化為核小質(zhì)多，即由高N/C變?yōu)榈蚇/C。細(xì)胞核大?。河纱蟮叫　簿藓思?xì)胞例外〕核型：紅細(xì)胞核圓形，逐漸縮小消失，淋巴細(xì)胞始終圓形，粒細(xì)胞由圓形變?yōu)榉秩~狀，漿細(xì)胞始終呈圓形，單核細(xì)胞核變?yōu)椴灰?guī)那么型，巨核細(xì)胞核增大并分葉不規(guī)那么。核位置：紅細(xì)胞希始終居中，粒、單核、漿細(xì)胞、巨核細(xì)胞常偏位，淋巴細(xì)胞核一側(cè)著邊，僅一邊有胞質(zhì)。細(xì)胞核核染色質(zhì)：結(jié)構(gòu)由疏松逐漸變?yōu)榫o密粗糙，顏色由淺到深。核膜：由不明顯變明顯。核仁：由清晰可見到消失。細(xì)胞質(zhì)量：由少到多。顆粒：有無到有?？张荩河袩o到有〔漿細(xì)胞〕。著色：紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞由嗜堿性到嗜酸性，由藍(lán)到紅。淋巴細(xì)胞呈天藍(lán)色，單細(xì)胞呈灰藍(lán)色。漿細(xì)胞由淺灰藍(lán)色變?yōu)樯钏{(lán)色。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的內(nèi)容和方法低倍鏡檢查：觀察骨髓標(biāo)本的取材和涂片制作是否滿意。判斷骨髓增生程度。以有核細(xì)胞的量來反映。一般低倍鏡觀察有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞之間的比例，正常為1：20。〔詳細(xì)見P.54表〕觀察巨核細(xì)胞。注意有無異常細(xì)胞。如何觀察骨髓標(biāo)本的取材和涂片制作是否滿意？制成骨髓液涂片后，肉眼觀察，滿意的涂片尾部有約粟粒大小呈淺肉色半透明的骨髓小粒及少量脂肪小滴，顯微鏡下見到較多骨髓中特有的細(xì)胞如幼稚細(xì)胞及巨核細(xì)胞等。如何判斷骨髓增生程度？以有核細(xì)胞的量來反映。一般低倍鏡觀察有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞之間的比例，并結(jié)合觀察骨髓小粒的結(jié)構(gòu)及其內(nèi)的細(xì)胞數(shù)量與成分來判斷。正常為1:20。通常分為五級。增生極度活潑、明顯活潑、活潑、減低、明顯減低?！苍敿?xì)見P.54表〕增生程度示意圖如何觀察巨核細(xì)胞？觀察以下方面：數(shù)量、成熟程度、產(chǎn)血小板功能及其形態(tài)〔包括血小板形態(tài)〕。如何觀察有無異常細(xì)胞？由于異常細(xì)胞的體積較大、形態(tài)特殊，故應(yīng)觀察涂片尾部、邊緣、骨髓小粒周圍。如惡性組織細(xì)胞病的異常組織細(xì)胞、轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞、高雪細(xì)胞、尼曼—皮克細(xì)胞等。油鏡檢查內(nèi)容有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：連續(xù)分類計(jì)數(shù)200個(gè)或500個(gè)有核細(xì)胞，按細(xì)胞的不同系列和不同發(fā)育階段分別計(jì)數(shù)，計(jì)算各階段細(xì)胞所占的百分比。再累計(jì)粒細(xì)胞系總數(shù)和幼紅細(xì)胞總數(shù)，計(jì)算粒紅比例〔G:E〕，正常為2~4:1。觀察細(xì)胞形態(tài)：進(jìn)行分類計(jì)數(shù)時(shí)，同時(shí)觀察形態(tài)是否正常，有無異常細(xì)胞，寄生蟲等。檢查結(jié)果的分析1.骨髓增生程度：分增生極度活潑，增生明顯活潑，增生活潑，增生減低，增生明顯減低。2.骨髓中各系列細(xì)胞及其各發(fā)育階段細(xì)胞的比例。一般符合正常參考值。骨髓增生程度的臨床意義增生極度活潑：反映骨髓造血功能亢進(jìn)，常見于白血病。增生明顯活潑：反映骨髓造血功能旺盛，見于各種增生性貧血，白血病、骨髓增殖性疾病等，以及正常兒童及青年的骨髓象。骨髓增生程度的臨床意義增生活潑：反映骨髓造血功能根本正常，見于正常人骨髓象等。增生減低：反映骨髓造血功能減低，見于再障等。增生明顯減低:反映骨髓造血功能衰竭，見再障〔急性型〕、骨髓壞死等。骨髓中各系列細(xì)胞比例粒細(xì)胞系統(tǒng)：有核細(xì)胞的40%~60%紅細(xì)胞系統(tǒng)：有核細(xì)胞的20%淋巴細(xì)胞系統(tǒng)：有核細(xì)胞的20%單核細(xì)胞系統(tǒng)：﹤4%漿細(xì)胞系統(tǒng)：﹤2%巨核細(xì)胞：7~35個(gè)/1.5㎝

3㎝血片各系列細(xì)胞比例改變的臨床意義粒/紅比例：比例正常：1.正常骨髓象2.粒紅兩系細(xì)胞平行增多或減少的疾病:如紅白血病、再障3.兩系細(xì)胞根本不變的疾病如多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌、ITP。各系列細(xì)胞比例改變的臨床意義比例增高：1.粒細(xì)胞白血病2.急性化膿菌感染、中性粒細(xì)胞類白血病反響等3.純紅細(xì)胞性再障貧血。各系列細(xì)胞比例改變的臨床意義

比例減低：1.粒細(xì)胞系減少如:粒細(xì)胞缺乏癥2.紅細(xì)胞系增多如:各種增生性貧血,

紅細(xì)胞增多癥等。各系列細(xì)胞比例改變的臨床意義粒系統(tǒng)增多：1.各型粒細(xì)胞白血病2.急性炎癥，感染性疾病等。粒系統(tǒng)減少：再障,粒細(xì)胞缺乏、減少癥。紅系統(tǒng)增多：1.各類增生性貧血2.巨幼細(xì)胞貧血3.急性紅白血病。紅系統(tǒng)減少：再障

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科

血涂片的觀察骨髓涂片送檢時(shí)需同時(shí)送檢外周血涂片。觀察以下內(nèi)容：白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：需注意白細(xì)胞形態(tài)。注意成熟紅細(xì)胞的形態(tài)有無異常，如有有核紅細(xì)胞，以與計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞所占數(shù)值表示。估計(jì)血小板數(shù)量及形態(tài)有無異常。注意有無寄生蟲等異常情況。

血細(xì)胞的細(xì)胞化學(xué)染色細(xì)胞化學(xué)染色是以細(xì)胞形態(tài)學(xué)為根底，根據(jù)化學(xué)反響的原理，應(yīng)用骨髓涂片進(jìn)行固定、化學(xué)反響顯色、復(fù)染等程序染色，然后在光學(xué)顯微鏡下觀察細(xì)胞的化學(xué)成分及其變化的一項(xiàng)檢驗(yàn)方法。

血細(xì)胞的細(xì)胞化學(xué)染色作用：研究血細(xì)胞在生理或病理情況下細(xì)胞化學(xué)成分的變化，有助于了解各種血細(xì)胞的化學(xué)組成及病理生理改變，可用作血細(xì)胞類型的鑒別，以及對某些血液病的診斷和鑒別診斷、療效觀察、發(fā)病機(jī)制探討等均有一定價(jià)值。

過氧化物酶(POX)染色原理：POX能分解試劑中的底物H2O2，釋放新生態(tài)氧，使無色聯(lián)苯胺氧化為藍(lán)色聯(lián)苯胺，后者與亞硝基鐵氰化鈉結(jié)合形成藍(lán)黑色的顆粒，沉著于細(xì)胞質(zhì)中。

POX染色臨床意義：主要用于急性白血病類型的鑒別:急性粒細(xì)胞白血病時(shí)，白血病細(xì)胞多呈強(qiáng)陽性反響，急性單核細(xì)胞白血病時(shí),呈弱陽性或陰性反響，急性淋巴細(xì)胞白血病呈陰性反響。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)染色原理：〔偶氮偶聯(lián)法〕血細(xì)胞中的堿性磷酸酶在pH為9.4～9.6的條件下將基質(zhì)中的α磷酸萘酚鈉水解，產(chǎn)生α—萘酚與重氮鹽偶聯(lián)形成棕黑色沉淀，定位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)酶活性所在之處。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)染色原理：〔鈣鈷法〕：堿性磷酸酶在堿性條件下將基質(zhì)液中β甘油磷酸鈉水解，產(chǎn)生磷酸鈉。再依次與硝酸鈣、硝酸鈷、硫化胺發(fā)生一系列反響，形成不溶性棕黑色的硫化鈷，定位于酶活性之處。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)染色的臨床意義感染性疾?。鹤骷?xì)菌性感染與病毒性感染的鑒別。慢性粒細(xì)胞白血病的NAP嚴(yán)重減低，類白血病反響的NAP極度增高。急性粒細(xì)胞白血病時(shí)NAP積分減低，急性淋巴細(xì)胞白血病的NAP積分多增高，急性單核細(xì)胞白血病時(shí)一般正?；驕p低。再障時(shí)NAP活性增高，PNH時(shí)活性減低可鑒別。其他血液病:惡組減低。腺垂體或腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)等NAP積分可增高。糖原染色〔PAS〕原理：過碘酸能將血細(xì)胞內(nèi)的糖原氧化，生成醛基，醛基與Schiff液中的無色品紅結(jié)合，形成紫紅色化合物，定位與細(xì)胞質(zhì)中。

PAS染色的臨床意義：幼紅細(xì)胞出現(xiàn)PAS強(qiáng)陽性反響可見于紅血病和紅白血病，有助于與其他紅細(xì)胞系統(tǒng)疾病的鑒別。也可見于局部嚴(yán)重缺鐵性貧血，重型地中海及巨幼細(xì)胞貧血。急性粒細(xì)胞白血病細(xì)胞PAS反響陰性或弱陽性反響，常呈細(xì)顆粒狀或均勻淡紅色；急性單核細(xì)胞白血病細(xì)胞PAS反響呈彌漫性陽性而胞質(zhì)邊緣或偽足處陽性顆粒稍粗；急性淋巴細(xì)胞白血病的PAS反響呈粗顆粒，甚至大塊狀。

其他可識別不典型巨核細(xì)胞、區(qū)分高雪細(xì)胞〔陽性〕與尼曼—皮克細(xì)胞、鑒別腺癌細(xì)胞等。

鐵染色原理：細(xì)胞中的鐵在酸性條件下與低鐵氰化鉀溶液反響，生成藍(lán)色的鐵氰化鉀(普魯士藍(lán))，定位與含鐵的部位。

鐵染色臨床意義：缺鐵性貧血時(shí)，細(xì)胞外、內(nèi)鐵依次減少非缺鐵性貧血時(shí)，細(xì)胞外鐵多增高鐵粒幼貧血時(shí)，鐵粒幼細(xì)胞增多，出現(xiàn)環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞。常見血液病的血液學(xué)特征概念：單位容積循環(huán)血液中紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量及〔或〕血細(xì)胞比容低于參考值。按骨髓增生情況可分為增生性貧血和增生不良性貧血。貧血而骨髓造血功能增生者稱增生性貧血。根據(jù)幼紅細(xì)胞類型分為正常幼紅細(xì)胞增生及巨幼紅細(xì)胞增生。增生不良性貧血是指貧血而骨髓造血功能顯示減低或衰竭者。缺鐵性貧血：因體內(nèi)儲存鐵缺乏而使血紅蛋白合成缺乏所致。為小細(xì)胞低色素性貧血。溶血性貧血：是由于各種原因使紅細(xì)胞壽命縮短，破壞增加，而骨髓的代償造血功能缺乏以補(bǔ)償其耗損時(shí)所引起的一組貧血。血液學(xué)改變特征為紅細(xì)胞系的明顯的代償性增生。失血性貧血急性失血性貧血血液學(xué)改變同溶血性貧血，慢性失血性貧血血液學(xué)改變同缺鐵性貧血。

巨幼細(xì)胞貧血是由于缺乏葉酸及〔和〕VitB12致使DNA合成障礙所引起的貧血。血液學(xué)特征除出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞外，粒細(xì)胞系也出現(xiàn)巨幼特征及分葉過多。嚴(yán)重時(shí)巨核細(xì)胞和其它系統(tǒng)血細(xì)胞及粘膜細(xì)胞也可發(fā)生改變。再生障礙性貧血〔AA〕各種原因所導(dǎo)致骨髓造血干細(xì)胞減少和〔或〕功能異常及造血微環(huán)境損傷導(dǎo)致全血細(xì)胞減少的一組綜合征。再生障礙性貧血〔AA〕急性型血象：紅細(xì)胞、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板均減少。再生障礙性貧血〔AA〕急性型骨髓象：骨髓增生明顯減低，粒、紅兩系細(xì)胞極度減少，淋巴細(xì)胞相對增高。巨核細(xì)胞顯著減少。漿細(xì)胞分類比率增高。再生障礙性貧血〔AA〕慢性型血象：紅細(xì)胞、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板均減少〔均較急性型輕〕再生障礙性貧血〔AA〕慢性型骨髓象：由于有局灶性代償性造血灶，故不同部位骨髓穿刺的結(jié)果可有一定的差異，有時(shí)需多部位穿刺及配合進(jìn)行骨髓活檢。再生障礙性貧血〔AA〕慢性型骨髓象特點(diǎn)：1.增生程度減低，2.巨核細(xì)胞，粒細(xì)胞，紅細(xì)胞三系細(xì)胞均減少。巨核細(xì)胞變化最早出現(xiàn)。3.淋巴細(xì)胞相對增多。4.有時(shí)有中性粒細(xì)胞核左移等變化。5.淋巴細(xì)胞相對增多、非造血細(xì)胞增加。

淋巴細(xì)胞系統(tǒng)絕對性增多：急性和慢性白血病，惡性淋巴瘤，傳染性淋巴細(xì)胞，單核細(xì)胞增多癥，其它病毒感染，淋巴細(xì)胞性類白血病反響等。相對性增多：再障，粒細(xì)胞缺乏癥或粒細(xì)胞減少癥。單核細(xì)胞系統(tǒng)增多見于：1.血液系統(tǒng)疾病如急性單核細(xì)胞白血病等，2.某些感染性疾病如結(jié)核病，原蟲感染等。3.風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。4.其它如惡性腫瘤，肝硬化等。漿細(xì)胞系統(tǒng)漿細(xì)胞增多見于：1.多發(fā)性骨髓瘤，漿細(xì)胞白血病等2.反響性漿細(xì)胞增多見于慢性炎癥及感染性疾病，過敏性疾病等3.再生障礙性貧血等巨核細(xì)胞系統(tǒng)：巨核細(xì)胞增多見于：

ITP，骨髓增殖性疾病如慢粒等，脾功能亢進(jìn)，巨核細(xì)胞白血病等巨核細(xì)胞減少見于：再生障礙性貧血，急性白血病等。

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科白血病是造血系統(tǒng)的一種惡性腫瘤。特點(diǎn)為造血組織中白血病細(xì)胞呈過度異常增生與分化成熟障礙，并浸潤其它器官和組織，而正常的造血功能那么受抑制。分為急性和慢性兩大類。急性分急淋〔L1~L3〕及急非淋〔M1~M7〕，慢性分慢淋及慢粒。急性白血病血液學(xué)特征共同點(diǎn)骨髓增生活潑或明顯活潑。一系或兩系原始細(xì)胞增多。因白血病類型不同，其它系列血細(xì)胞均受抑制而減少。涂片中分裂型細(xì)胞和退化細(xì)胞增多。急性白血病血液學(xué)特征共同點(diǎn)血象：紅細(xì)胞及血紅蛋白中度或重度減少，呈正常細(xì)胞正常色素性貧血。白細(xì)胞計(jì)數(shù)不定，可見原始細(xì)胞或幼稚細(xì)胞。血小板計(jì)數(shù)減少。慢性白血病血液學(xué)特征共同點(diǎn)骨髓增生活潑或明顯活潑