小兒病毒性心肌炎小兒病毒性心肌炎，病毒侵犯心肌，引發(fā)心肌細(xì)胞變性、壞死和間質(zhì)性炎癥，稱為病毒性心肌炎?，F(xiàn)在已證明能引進(jìn)病毒性心肌炎的病毒有柯薩奇、?？?、脊髓灰質(zhì)炎、流感、副流感、腮腺炎、麻疹、風(fēng)疹、皰疹病毒等。近年來(lái)發(fā)病逐步增多，各年紀(jì)均發(fā)病，但以學(xué)齡前及學(xué)齡小朋友多見，好發(fā)于夏秋季。多數(shù)病例在起病前1～2周或同時(shí)有上呼吸道感染或消化道感染的前驅(qū)病史。臨床體現(xiàn)輕重不一，輕者僅似“感冒”樣體現(xiàn)，重者很快出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克甚至猝死。病因多病毒都能夠引發(fā)人心肌炎，其中腸道病毒是最常見的病毒，特別是柯薩奇病毒多見，近來(lái)研究資料表明，腺病毒是病毒性心肌炎的重要病因之一。臨床體現(xiàn)1.發(fā)病前1～3周或數(shù)天有上感、腹瀉、嘔吐、腹痛、發(fā)熱等前驅(qū)癥狀。2.精神差、蒼白、乏力、多汗、厭食、惡心、嘔吐、上腹部不適、疼痛。3.癥狀嚴(yán)重時(shí)可有浮腫、氣促、活動(dòng)受限等心功效不全體現(xiàn)。4.少數(shù)可突發(fā)心衰、肺水腫、嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心腦綜合征。5.心臟大小正常或增大，心音削弱，第一心音低鈍，甚至胎心音或奔馬律。6.心率增快、減慢、頻發(fā)早搏。7.個(gè)別病例心前區(qū)可聽到Ⅰ-Ⅲ級(jí)收縮期雜音，心包摩擦音或心包積液體征。8.嚴(yán)重病例可有氣促、發(fā)紺、肺部濕啰音、肝腫大、浮腫等心衰體征和脈細(xì)微，血壓下降、皮膚花紋、四肢厥冷等心源性休克體現(xiàn)。檢查本病需與單純侵犯心肌的風(fēng)濕熱鑒別時(shí)可加查C－RP、ASO。輕癥病例除做心電圖檢查外，其它特需檢查、可選檢查可不必做，由于輕癥病例僅有心電圖變化、或血清梅早期有變化外，其它檢查專案大多正常。鑒別診療1.風(fēng)濕熱性心肌炎多見于5歲后來(lái)學(xué)齡前和學(xué)齡期小朋友，有前驅(qū)感染史，除心肌損害外，病變常累及心包和心內(nèi)膜，臨床有發(fā)熱、大關(guān)節(jié)腫痛、環(huán)形紅斑和皮下小結(jié)，體檢心臟增大，竇性心動(dòng)過(guò)速，心前區(qū)可聽到收縮期反流性雜音，偶可聽到心包摩擦音?？规湣癘”增高，咽拭子培養(yǎng)A族鏈球菌生長(zhǎng)，血沉增快，心電圖可出現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯。2.β受體功效亢進(jìn)癥多見于6～14歲學(xué)齡女童，疾病的發(fā)作和加重常與情緒變化（如憤怒）和精神緊張（如考試前）有關(guān)，癥狀多樣性，但都類似于交感神經(jīng)興奮性增高的體現(xiàn)。體檢心音增強(qiáng)，心電圖有T波低平倒置和S-T變化，普萘洛爾實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖實(shí)驗(yàn)心臟β受體功效亢進(jìn)。3.先天性房室傳導(dǎo)阻滯多為三度阻滯，患兒病史中可有暈厥和Adams-Stokes綜合征發(fā)作，但多數(shù)患兒耐受性好，普通無(wú)胸悶、心悸、面色蒼白等。心電圖提示三度房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波窄，房室傳導(dǎo)阻滯無(wú)動(dòng)態(tài)變化。4.本身免疫性疾病多見全身型幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和紅斑狼瘡。全身型幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎重要臨床特點(diǎn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)、肝脾腫大、充血性皮疹、血沉增快、C反映蛋白增高、白細(xì)胞增多、貧血及有關(guān)臟器的損害。累及心臟可有心肌心肌酶譜增高，心電圖異常。對(duì)抗生素治療無(wú)效而對(duì)激素和阿司匹林等藥品治療有效。紅斑狼瘡多見于學(xué)齡女童，可有發(fā)熱，皮疹，血白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板減低，血中可查找到狼瘡細(xì)胞，抗核抗體陽(yáng)性。5.皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征多見于2～4歲幼兒，發(fā)熱，眼球結(jié)膜充血，口腔黏膜彌散性充血，口唇皸裂，楊梅舌，淺表淋巴結(jié)腫大，四肢末端硬性水腫，超聲心動(dòng)圖冠狀動(dòng)脈多有病變。需要注意的是，重癥皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征并發(fā)冠狀動(dòng)脈損害嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈梗死心肌缺血，此時(shí)心電圖可出現(xiàn)異常Q波，此時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床病情和超聲心動(dòng)圖進(jìn)行鑒別診療。治療1．治療原則（1）臥床休息；（2）增強(qiáng)心肌營(yíng)養(yǎng)；（3）抗心力衰竭治療；（4）心源性休克治療；（5）抗心律失常治療。2.用藥原則（1）竇性心動(dòng)過(guò)速首選利多卡因，靜注，有效后加葡萄糖100～200ml稀釋后滴注維持，根據(jù)心率高速滴速或濃度。（2）Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯首先異丙腎上腺素葡萄糖滴注，使心率維持在60～70次/分。普通治療急性期需臥床休息最少1個(gè)月，并限制活動(dòng)，減輕心臟負(fù)荷。有心功效不全者應(yīng)絕對(duì)臥床休息3個(gè)月。飲食要清μ、易消化、富于維生素(特別是維生素C)，多吃新鮮蔬菜和水果。應(yīng)低鹽飲食，氯化鈉攝入量為0.5～2g/d。有心功效不全者短期需無(wú)鹽飲食，氯化鈉攝入量不大于0.5g/d重癥心肌炎煩躁不安者需予以鎮(zhèn)靜藥品，如苯巴比妥鈉每次5～7mg/kg入注射用水稀釋后肌注或靜脈推注，3%水合氯醛每次1.5ml/kg保存灌腸，以使患兒安靜，減少氧耗量，減輕心臟負(fù)荷。年長(zhǎng)兒急性左心衰竭極度煩躁不安時(shí)可選用嗎啡每次0.1mg/kg，皮下或肌肉注射，可擴(kuò)張靜脈血管床，使回心血減慢，以緩和肺淤血，并可松弛周邊小動(dòng)脈，減輕左室后負(fù)荷。二、抗病毒治療

病毒性心肌炎患兒普通不用抗病毒藥品，因全部抗病毒藥品療效不確切，且易造成外周血白細(xì)胞減少。但對(duì)于仍處在病毒血癥階段的早期患兒，可選用利巴韋林等抗病毒治療，利巴韋林有廣譜抗病毒作用，對(duì)多個(gè)病毒如柯薩奇病毒、艾柯病毒等腸道病毒及呼吸道合胞病毒、流感病毒、單純皰疹病毒等都有克制作用，劑量為10～15mg/(kgd)，入葡萄糖液中分2次靜脈滴注，療程普通為1周。對(duì)明確為巨細(xì)胞病毒感染者可靜脈輸注更昔洛韋，5～10mg/(kgd)，入葡萄糖液中分2次靜脈滴注，療程普通為2周。

三、抗生素避免M5～20·d)療程為7～10d。青霉素過(guò)敏者可選用頭孢類抗生素或其它類抗生素。四、改善心肌代謝藥品(一)大劑量維生素C

有去除氧自由基、穩(wěn)定細(xì)胞膜的作用，大劑量可改善心肌代謝，增進(jìn)心肌恢復(fù)，每次100～150mg/kg，用5%或10%葡萄糖液稀釋靜脈滴注，1次/d，療程2周。重癥或暴發(fā)性心肌炎急救時(shí)可稀釋成濃度為0.1g/ml，在5～10min內(nèi)靜脈推注，如注射后血壓上升不穩(wěn)定，能夠隔1/2～1h后重復(fù)一次，血壓穩(wěn)定后每6～8h可重復(fù)應(yīng)用一次，第1日可用3～4次，病情穩(wěn)定后改靜脈滴注，總療程可達(dá)4周。停止輸液后可改維生素C口服，100mg/次，2～3次/d。（二)1,6-二磷酸果糖(FDP)

外源性的FDP，能通過(guò)激活磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶的活性，使細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷和磷酸肌酸的濃度增加，增進(jìn)鉀離子內(nèi)流，有益于缺血、缺氧狀態(tài)下細(xì)胞的能量代謝和葡萄糖的運(yùn)用，從而使缺血心肌減輕損傷，可改善心肌能量代謝，增加心肌能量，并可克制中性粒細(xì)胞氧自由生成。劑量為100～250mg/(kg·d)，靜脈滴注，療程1～3周。部分患兒輸注時(shí)滴注部位疼痛明顯，可改用磷酸肌酸靜滴。停止輸液后可改口服劑型，每次1g，4歲下列1次/d，4歲以上2次/d，餐后服用。(三)磷酸肌酸磷酸肌酸在肌肉收縮的能量代謝中發(fā)揮重要作用，用于病毒性心肌炎患兒可保護(hù)心肌，減輕心肌損傷，劑量為不大于1歲者0.5g/d，不不大于1歲者1g/d，入葡萄糖液中靜脈緩注，療程2～4周。停止輸液后改口服1,6-二磷酸果糖。(四)輔酶Q10含有增進(jìn)氧化磷酸化反映和保護(hù)生物膜構(gòu)造完整性的功效?？蓽p輕急性缺血時(shí)的心肌收保護(hù)作用，并可增加心輸出量，減少外周阻力，有助于抗心衰治療，也可使外周血管阻力下降，并有醛固酮作用。劑量為10mg/次，4歲下列1次/d，4歲以上2次/d，餐后服用，連用2～3個(gè)月。注意胃炎患兒慎用，因其可刺激胃，加重腹痛癥狀，另外部分患兒或長(zhǎng)久服用者可致皮疹，停藥后可消失。五、人血免疫球蛋白重癥、暴發(fā)性心肌炎患者可靜脈輸注人血免疫球蛋白，有中和病毒抗體、提高免疫力等作用，可減輕心肌細(xì)胞損害，提高急救成功率，劑量普通為1～2g/kg，