胸椎管狹窄癥手術治療神經并發(fā)癥分析于斌北京協(xié)和醫(yī)院骨科一、胸椎管狹窄癥介紹胸椎管狹窄癥(Thoracicspinalstenosis)由于發(fā)育或退變因素造成胸椎管矢狀徑或椎管橫截面容積變小，造成脊髓或神經根受壓，并出現對應的癥狀體征，多發(fā)生于50以上中老年病人，下列胸椎為主，另首先為上胸椎。從解剖上來看胸椎位于脊柱的中段，重要涉及12節(jié)（圖1），內容物重要是脊髓和神經。（一）病理因素胸椎管狹窄癥的病因病理：黃韌帶骨化（OLF），或者椎體后緣產生骨贅、椎板增厚、關節(jié)突增生肥大、后縱韌帶骨化（OPLL）、發(fā)育性椎管狹窄。（二）臨床體現臨床體現的重要癥狀有：逐步出現的雙下肢麻木無力，行走困難，大小便功效障礙。其它癥狀還可有胸背部疼痛、踩棉花感、胸腹部束帶感、胸神經根受損的癥狀、假性腰椎根性綜合征等。從查體上來說，病人的重要體現為上運動神經元損害的體征。涉及雙下肢肌力不同程度地削弱，肌張力增高；受損部位下列皮膚感覺減退或消失；膝、跟腱反射亢進；腹壁反射及提睪反射削弱或消失；病理征陽性，可有髕陣攣或踝陣攣。也有部分患者有廣泛下運動神經元損害的體征：肌肉萎縮，肌張力低下；膝、跟腱反射削弱。（三）影像學檢查胸椎X線平片可看到椎體楔形變化，可初步預計有無胸椎間盤的突出、氟骨癥、OLF等。核磁檢查可清晰顯示整個胸椎病變及部位、病因、壓迫的程度、脊髓損害的狀況等，是確診胸椎管狹窄癥最為有效的臨床學檢查辦法。脊髓造影檢查可通過椎管內打入造影劑，間接反映胸椎病變及脊髓壓迫的狀況，它是一種有創(chuàng)性的檢查，病人普通不易接受。CT檢查可清晰的顯示骨性椎管及骨化韌帶的構造，結合脊髓造影檢查效果更佳。（四）治療以壓迫神經根為主的患者首選非手術治療，脊髓受壓的癥狀或體征則首選手術治療。手術方案能夠從后路經椎板切除進行減壓操作，也能夠經椎弓根入路或經關節(jié)突的后外側入路或經肋骨橫突入路；還可經側前方入路：經胸腔或腹膜后胸膜外手術。二、有關解剖知識（一）位置及長度脊髓位于椎管內，是腦干向下的延續(xù)部分；上端位于枕大孔處與延髓相連，下端為圓錐，呈稍扁的圓錐體形，終于L1-2，總長度約為42～45cm（圖2）。脊髓共31對脊神經，涉及頸神經8對、胸神經12對、腰神經5對、骶神經5對及尾神經1對（圖3）。脊髓的節(jié)段與脊柱的關系并不是一對一水平的關系（圖4）。頸髓（C1~8）比同節(jié)段的頸椎椎體高1個節(jié)段，上中胸髓（T1~8）高2節(jié)段，下胸髓（T9~12）高3節(jié)段，腰髓位于T10~12胸椎處，骶髓位于T12~L1腰椎處，馬尾位于L2下列。（二）脊髓1.脊髓的被膜及脊膜腔脊髓的被膜重要有3層，從外到內是硬脊膜和蛛網膜和軟脊膜，從而構成了3個腔，也就硬膜外腔，硬膜下腔和蛛網膜下腔。2.脊髓的血液供應脊髓的血液供應涉及椎動脈發(fā)出的脊髓前動脈和脊髓后動脈以及節(jié)段性動脈來供應脊髓的血液（圖5）。胸髓的血液也如此，涉及里間后動脈及根動脈等（圖6）。脊髓的血液供應存在某些單薄環(huán)節(jié)。從縱向上來看，各段血管供應交接處容易出現血運的障礙，最容易出現的是胸4（T4），另首先是T12-L1。從橫向上看，有3個供血單薄區(qū)，即就中心部、前角和錐體束。如果這些單薄區(qū)血液受損可能會出現脊髓損傷。脊髓的靜脈（圖7）重要通過脊髓的前、后靜脈注入硬膜外間隙的椎內靜脈叢。3.脊髓的內部構造脊髓的內部構造重要涉及灰質（graymatter）（圖8），是由某些神經細胞核團構成的，涉及前角細胞（下運動神經元同側肌肉）、后角細胞（二級感覺神經元，痛覺、溫覺、部分觸覺）和側角細胞（交感神經的低檔中樞），各負責不同的功效。白質（WhiteMatter）（圖9）是由上下走行的纖維束構成，涉及前索（脊髓丘腦前束、皮質脊髓前束）、側索（皮質脊髓側束、脊髓丘腦側束及脊髓小腦前后束）和后索（薄束、楔束）等。4.脊髓的功效脊髓的功效體現在4個方面：①傳導功效：感覺、運動；②維持肌張力；③神經營養(yǎng)作用（前角）；④內臟功效調節(jié)（側角）：內臟運動、血管舒張、排汗、豎毛、大小便。2.2.5脊神經的解剖脊神經呈節(jié)段性分布，每對由前、后兩個神經根在椎間孔附近合并而成（圖10）。前根為運動神經，是傳出纖維，來源于脊髓前角運動細胞；后根是感覺根，傳入纖維。脊神經在出椎間孔之前先發(fā)出一脊神經返支，叫竇椎神經（圖11）；竇椎神經支配椎管內的韌帶、血管和脊膜，重要傳導與軀干、四肢運動和多個感覺有關的沖動。脊髓比神經根更不容易耐受壓迫與牽張性的損害，而神經根又比周邊神經更不容易耐受機械的變形壓迫等。因素由于硬膜內的神經根僅覆蓋一薄層的神經根鞘，而周邊神經有外膜、束膜的保護，更不容易損傷。另外，脊神經根的血供也不如外周神經豐富。三、神經并發(fā)癥分析（一）神經并發(fā)癥的發(fā)生神經并發(fā)癥發(fā)生的普通為：原有神經癥狀在減壓操作后來并沒有改善、做完手術后來原有神經癥狀加重或出現新的神經并發(fā)癥癥狀。神經并發(fā)癥的解決程序首先要明確有無神經損傷，然后再擬定是脊髓損傷、神經根損傷還是周邊神經的損傷，是部分損傷還是完全損傷，神經損傷的因素是什么，神經損傷與否能夠恢復，與否還需要進一步的信息（如與否需要CT掃描等檢查），最后擬定是采用保守治療還是手術治療。（二）脊髓損傷的定位診療1.胸髓損害的定位診療胸髓(T3-T12)為脊髓的中段，是脊髓最長的一部分，也是發(fā)病最多的部位，其橫貫性損害重要體現：雙上肢正常，雙下肢呈上運動神經元性癱瘓（截癱）；損傷平面下列多個感覺的缺失，出汗異常；伴有大小便障礙；同時伴有對應的胸腹部根痛或束帶感。2.腰膨大（L1-S2）腰膨大（L1-S2）損傷定位診療：受損時出現雙下肢下運動神經元癱瘓，雙下肢及會陰部的皮膚感覺喪失，大小便功效障礙，損害平面在腰2-4（L2-4）時候膝反射消失，在骶1-2（S1-2）時踝反射消失，在骶1-3（S1-3）受損時出現陽痿。3.脊髓圓錐（S3-5和尾節(jié)）脊髓圓錐（S3-5和尾節(jié)）損傷定位診療：無下肢癱瘓及錐體束征，肛門周邊及會陰部的皮膚感覺缺失，呈鞍狀分布，同時肛門反射消失和性功效障礙。脊髓圓錐為括約肌功效的副交感中樞，因此圓錐的病變能夠出現真性的尿失禁。4.馬尾受損馬尾受損的定位診療：（1）涉及在腰2（L2）椎體水平下列的損傷；（2）運動障礙：下肢呈周邊性的軟癱；（3）感覺障礙：下肢的感覺障礙的范疇及程度與運動障礙一致；（4）患者常伴有難以忍受的根性痛；（5）同時出現一種周邊性的排尿障礙。5.脊神經根損傷神經根損傷的體現：（1）運動障礙：神經根支配區(qū)肌力下降；（2）感覺障礙：神經根支配區(qū)感覺異常、根性疼痛；（3）反射障礙：四肢反射削弱或消失。（三）脊髓損傷程度的鑒定國外多采用Frank分類原則，共分5級：A級：受損平面下列無感覺及運動功效；B級：受損平面下列有感覺，但無運動功效；C級：有肌肉運動，但無運動功效；D級：存在有用的運動功效,但不能對抗阻力；E級：運動與感覺基本正常。（四）脊髓損傷的分類1.按發(fā)生機制分類按發(fā)生機制分類可分為直接損傷（神經構造的撕裂、壓迫、牽張、撕脫）和間接損傷（脊髓和神經根血供受累、缺血再灌注損傷、神經構造的逐步受壓）。2.按手術入路分類按照手術入路分類可分為前路損傷（前路開放手術與前路微創(chuàng)手術）和后路損傷。肋間神經損傷重要因素是在前路開胸時可能會引發(fā)鈍性的損傷、長時間的牽開、對肋間神經的撕裂、電燒引發(fā)的損傷，出血時結扎肋間血管，關閉傷口時不小心將其縫合也會引發(fā)損傷。它的體現重要為肋間神經痛沿著肋部呈放射性的疼痛。治療重要是止痛藥品的對癥解決，肋間神經的阻滯或者局部注射長效的局麻藥。星狀神經節(jié)損傷是一種交感神經的損傷。星狀神經節(jié)位于胸1水平的脊柱側方，在上胸椎及胸1水平的前路顯露時可發(fā)生星狀神經節(jié)損傷，體現為一種Horner綜合征，患者有眼瞼下垂、眼裂變小等體現，因此在這個區(qū)域分離顯露時要避免使用電凝。交感鏈在椎體的側方行走，在顯露椎體側方時容易損傷交感鏈，可引發(fā)同側肢體血管擴張造成的同側肢體發(fā)熱，而對側肢體發(fā)冷的感覺，即肢體冷熱度是不均勻的。普通4-6個月患者可自行恢復，不需要特別的解決。最嚴重的損傷是脊髓損傷，可由于直接損傷，也可由于結扎脊髓的節(jié)段血管造成脊髓缺血，或者脊髓長時間壓迫，減壓后來再灌注損傷造成。3.按發(fā)生時間分類按照發(fā)生的時間來分能夠術中損傷、術后早期損傷和術后后期損傷。術后早期普通發(fā)生于手術后的第1天到第14天，后期是2周后來。（五）術中神經并發(fā)癥術中發(fā)生損傷最常見的三種因素：（1）術者的經驗不夠；（2）手術操作不小心；（3）第三就是患者以前做過胸椎的手術，局部有粘黏，更容易造成術中脊髓神經的損傷。大多數的神經損傷重要是發(fā)生于手術器械操作或是放置內固定物時的直接創(chuàng)傷。1.麻醉麻醉同樣能夠造成發(fā)生神經或脊髓的損傷。重要因素就是術中會運用控制性降壓來減少出血，平均動脈壓如果過低或者比基礎水平低20以上mmHg的話就存在造成脊髓缺血和神經根損傷危險。如果患者術前有高血壓或低碳酸血癥、貧血、快速血液丟失、血壓忽然下降等，危險加大。因此Nielson推薦控制性降壓，平均動脈壓要>55mmHg；并且確保MEP和SEP同基線正常水平無變化以確保安全。2.體位擺放不當術中體位擺放不當也可引發(fā)周邊神經損傷，重要機制是神經的直接壓迫或者牽張造成的損傷。常見的是臂叢神經損傷（由于機械壓迫、過分伸展或者長時間壓迫造成缺血），尺神經和橈神經、腓總神經在側臥位時也能夠引發(fā)壓迫損傷，尚有骨間前神經、股外側皮神經均可受局部壓迫而發(fā)生神經麻痹，這些損傷有時需要與術后神經根損傷做一種鑒別，由于不同因素的損傷在解決上各不相似。眼部長時間的受壓有造成失明的危險。有糖尿?。―M）或嗜酒者易發(fā)生神經壓迫，且損傷后恢復緩慢。3.分離時誤入椎管手術分離時如果不小心也可能誤入椎管造成神經并發(fā)癥。因此，術前要認真評定與否存在椎板裂或椎板切除病史、椎板間隙有無異常過大。4.脊髓壓迫最嚴重的就是術中對脊髓造成了直接的壓迫。研究顯示如果硬膜囊被急性壓迫達成正常面積的45％(75mm2/170mm2)，就可能會產生神經根或脊髓受壓的癥狀，運動感覺可能發(fā)生變化。壓迫去除后來，運動神經根的恢復比感覺神經根的恢復要快，這種壓迫效應的產生同壓迫持續(xù)的時間、壓力和發(fā)生的速度也有關系。5.脊髓損傷術中脊髓損傷可發(fā)生于咬骨鉗減壓時直接擠壓脊髓，或者使用骨刀找骨時對脊髓產生震動損傷脊髓，尚有使用氣（電）鉆磨削時直接刺激脊髓。6.內固定物有關脊髓損傷內固定物有關的脊髓損傷是由于，內固定鉤占據了椎管的空間，造成脊髓損傷?，F在內固定鉤已經逐步被椎弓根螺釘所取代。如果椎板下鋼絲插入過深的話，可能會造成脊髓的直接損傷，或者由于硬膜外出血，激發(fā)了硬膜外血腫壓迫脊髓造成損傷。部分是由于椎弓根螺釘偏內進入椎管（圖12），這樣可能造成脊髓或者神經的損傷。圖12椎弓根位置不良造成損傷7.腦脊液漏術中尚有可能由于硬膜撕裂發(fā)生腦脊液漏：用Kerrison咬鉗、骨刀、或者吸引器的比較鋒利，或者患者做過手術黃韌帶骨化與硬膜間粘連比較重，分離時候不小心造成硬膜的撕裂。也有由于內固定物直接朝向椎管內，造成了硬膜的撕裂，造成腦脊液漏。8.神經根損傷神經根損傷常見的因素：（1）術中神經根的撕裂；（2）術中使用電凝特別是單極電凝對神經根的一種熱的損傷；（3）過分牽拉；（4）在硬膜撕裂時使用吸引器的把神經根吸引出來造成損傷；（5）椎弓根螺釘的切割、擠壓；（6）椎弓根骨折（由于椎弓根螺釘太或者不良造成）后的碎片擠壓，造成神經根的損傷。9.植骨有關并發(fā)癥在取骨時也會引發(fā)有關周邊神經的損傷。在髂前上脊取骨時可損傷股外側皮神經，由于取骨部位瘢痕、血腫、撕裂，對神經根、皮神經刺激可造成大腿外側的麻木、疼痛等。在髂后上脊取骨時也可損傷臀上神經，造成臀部麻木、疼痛性神經瘤。用椎間的Cage植骨，如果Cage太小，Cage可能會向后移位，壓迫神經，壓迫脊髓；如果太大，可能對神經構造牽拉或者牽開過多造成牽拉損傷。（六）術后神經并發(fā)癥術后早期發(fā)生神經并發(fā)癥的因素涉及硬膜外血腫、假性脊髓脊膜的膨出、硬膜外的膿腫（圖13）、殘留的椎間盤碎片、椎間盤突出復發(fā)、脂肪移植物突出造成神經構造的直接受壓；或者在減壓后發(fā)生反映性水腫、缺血再灌注的損傷，也有由于減壓操作后穩(wěn)定性破壞太多，造成了醫(yī)源性不穩(wěn)或者脊椎滑脫，也有繼發(fā)了后凸畸形、側凸畸形，造成新的畸形后繼發(fā)神經并發(fā)癥。術后后期的神經并發(fā)癥大都由于椎管狹窄復發(fā)：因素可能是椎間盤突出復發(fā)或骨質增生重新造成椎管的狹窄或內固定物移位新發(fā)壓迫造成了椎管狹窄。圖13術后早期硬膜外膿腫四、神經并發(fā)癥防治方略（一）術前術前計劃時首先要評定與否有可能造成神經損傷的狀況，并采用針對性的方法。術前要向患者交代神經損傷的可能，獲得家眷的理解。術前要選擇適宜的手術設備和器械（脊柱外科手術床、影像導航設備、放大鏡、顯微鏡、內固定設備及植入物）。術前還要認真分析影像學資料，注意有無解剖變異和畸形（例如椎板裂等）。（二）術中1.手術操作術中操作時，如果解剖構造不是特別清晰能夠使用C臂等影像增強器來擬定。手術的切口要足夠大，以利于顯露和定位。手術者規(guī)定經驗豐富，同時不能過分疲勞。開放手術顯露要充足，術野要清晰。內固定物的植入規(guī)定有X線、CT等影像增強器確實認。術中減壓操作去除骨質或者軟組織時，要確認硬膜、神經根這些構造已經被牽開。要有足夠的空間來使用手術器械。如果存在瘢痕或者粘連的時候要小心的使用神經剝離子剝離開硬膜；如果空間非常狹小，能夠使用磨鉆、骨刀去除一部分骨質以利于用咬骨鉗、Kerrison咬鉗等器械來進行減壓操作。對于操作非常困難的病例可使用放大鏡或者手術顯微鏡。使用Kerrison咬鉗時要平行于神經根走行的方向，以免損傷神經根。對于胸椎管狹窄患者來說減壓時減壓范疇一定要充足，以避免減壓不充足造成神經損傷。原則上在減壓操作后來同時要進行固定融合。在用力時方向要由椎管內向椎管外操作，切忌任何向椎管內用力的操作。使用高速磨鉆要避免震動或者粗暴的操作。骨化的后縱韌帶、黃韌帶與硬膜的粘連非常緊時，切除過程中要小心，以免硬膜撕裂和腦脊液漏。如果選擇脂肪移植，大小選擇要適宜，不要太大太高，以免移位壓迫神經；必要的時候可將其縫合到鄰近的椎旁肌上。2.確保置釘精確術中精確的置入椎弓根螺釘也非常重要。首先要熟悉解剖，熟悉頸椎胸椎以及腰椎的椎弓根螺釘入點，同時選用適宜直徑的和長度的螺釘。術中通過透視或拍片來確認螺釘的位置，找準位置后再擰入螺釘。有條件的可使用脊柱導航的設備來提高螺釘置入的精確性，也可用術中椎弓根螺釘刺激的肌電圖來指導，以避免損傷神經根。3.脊髓監(jiān)護術中脊髓監(jiān)護也是避免脊髓損傷的一種重要武器。感覺誘發(fā)電位（SSEP）對后內側束完整性的高度敏感，而對運動束使用運動誘發(fā)電位（MEP）更加好。臨床上診療脊髓損傷的一種原則是波幅下降超出50%或者潛伏期延長超出10%，但在使用過程中受到多個因素的影響涉及血壓、低氧、麻醉水平以及麻醉藥品等，可能有假陽性和假陰性。因此對信號的變化要做判斷。現在，金原則還是使用一種喚醒實驗來明確有無脊髓損傷。（三）術后有些病人術后可能脊髓會出現反映性水腫，造成缺血性再灌注損傷。術后建議早期應用脫水藥品或者糖皮質的激素；防止性的話，建議使用自由基去除劑。還要觀察患者手術前后的神經癥狀有無變化，以利于盡早解決。同時神經查體也非常重要，涉及感覺、肌力、肌張力、病理反射以及會陰區(qū)的感覺（括約肌張力），比較手術前后變化。患者