PAGEPAGEIII車輛維修人為差錯控制策略研究摘要：近年來，為滿足檢修任務量增加和重載提速安全需要，鐵路車輛部門工裝設備(以下簡稱“設備”)應用了大量的新技術、新工藝、新材料，科技含量和復雜程度不斷提高，但在維修方面有一點沒有改變，即設備絕大部分的維修工作仍是由車輛段內(nèi)的維修人員來完成。設備維修過程中的人為差錯，直接影響設備狀態(tài)與性能的可靠性，輕則造成設備故障，干擾車輛檢修生產(chǎn)秩序;重則導致鐵路行車或人身事故發(fā)生。因此，研究人為差錯的發(fā)生原因，根據(jù)鐵路車輛部門實際情況，制定相應對策，對提高設備維修質(zhì)量、控制和減少設備故障、避免由于設備原因?qū)е碌陌踩鹿拾l(fā)生有著極為重要的意義。關鍵詞：車輛維修；人為差錯；案例分析；控制策略Abstract:recently,inordertomeettherequirementofincreasingoverhaultasksandoverloadspeedsafetyrequirements,railwayvehicledepartmentequipment(hereinafterreferredtoas"equipment")appliedalotofnewtechnologies,newtechnologies,newmaterials,Technologicalcontentandcomplexityincreasecontinuouslybutthereisnochangeinmaintenanceaspectnamelymostmaintenanceworkofequipmentisstillcompletedbymaintenancepersonnelindepot.Humanerrorsduringequipmentmaintenancedirectlyaffectequipmentstatusandreliabilityofperformancelightcausesequipmentfailuresinterferewithvehiclemaintenanceproductionorder;heavycauserailwaytrafficorpersonalaccidentsoccur.Therefore,accordingtoactualsituationofrailwayvehicledepartment,weshouldformulatecorrespondingcountermeasuresaccordingtoactualsituationofrailwayvehicledepartment.Itisveryimportanttoimproveequipmentmaintenancequalitycontrolandreduceequipmentfailuresandavoidsafetyaccidentscausedbyequipmentreasons.Keywords:vehiclemaintenance;Humanerror;caseanalysis;controlstrategy

目錄一、緒論 1（一）研究背景和意義 1（二）研究現(xiàn)狀 1|（三）車輛維修人為差錯相關概念 31.人為差錯的概念 32.人為差錯的表現(xiàn) 4二、車輛維修人為差錯的發(fā)生原因 4（一）生理原因 4（二）心理原因 41.注意的心理特性影響 42.注意的強弱與范圍影響 43.臆測判斷 54其它心理因素 5（三）個人特性 5（四）管理原因 51.組織領導方面 52.技術及安全管理方面 53.生產(chǎn)協(xié)調(diào)方面 54.工作特性及工作環(huán)境方面 65.人機工程設計方面 6三、車輛維修人為差錯案例分析 6（一）鄭州市快速公交場站安全事故（2014年8月29） 6（二）恒泰汽修廠千斤頂事故（2017年3月2日） 6（三）隱患加習慣，雙腿被壓斷（安全管理網(wǎng)） 7（四）泉州通源汽修廠汽修廠大火，小車成“火車”（2009年9月8日） 7四、車輛維修人為差錯的控制策略 8（一）人員因素方面的策略 8（二）設備因素方面的策略 8（三）環(huán)境因素方面的策略 9（四）管理因素方面的策略 9結論 10參考文獻 11致謝 12PAGE12一、緒論（一）研究背景和意義世界民航業(yè)自上個世紀20年代以來開始蓬勃發(fā)展，飛機的制造與設計隨著用途不同與經(jīng)濟的發(fā)展日趨復雜精密。根據(jù)國際民航組織(InternationalCivilAviationOrganization，以下簡稱ICAO的統(tǒng)計，從1993年到2002年商用民航客機的數(shù)目從15554架增加到20877架(包含9000公斤以下的飛機)，增長率高達34%02002年國際航空運輸年載客量統(tǒng)計為16億1500萬人次，年載貨量為3000萬噸。相比2001年載客量及載貨量增長了2%。但隨著飛機數(shù)目的增加以及與日俱增的載客量，空中交通的頻繁不只帶來便利與快捷，相對的航空安全也逐漸成為社會各界的議題。（二）研究現(xiàn)狀根據(jù)美國波音公司的統(tǒng)計，2002年全球飛機離場的總次數(shù)為1650萬次，而全球失事率平均每百萬次離場3次，若以失事率估算失事次數(shù)每年高達48次，也就是說平均每一星期會發(fā)生一次失事。美國波音公司分別統(tǒng)計1959-1987,1988一1997兩個時期全球商用飛機全毀失事的主要肇因，其中維修過失在1959-1987年間比例為2.1，而1988-1997年間上升至6%，提高了3.9%。我國在1990-2000年10年間，民航每百萬架次平均重大事故率為2.813，是世界平均水平(1.45次/百萬架次)的1.5倍，是航空發(fā)達國家(0.557次/百萬架次)的3.9倍。而將周期放大到20年，即1980-2000年間，這個數(shù)據(jù)則為3.202，是世界平均水平的1.9倍，航空發(fā)達國家的4.3倍。其中由機務維修造成的事故概率由7.9%上升為16.7%。以上這些數(shù)據(jù)都表明維修過失并沒有隨著飛機設計的進步而減少，相對反而升高，表明維修過失管理在航空安全管理方面的重要性。飛機維修是航空系統(tǒng)不可或缺的組成要素，隨著全球空運量的增長及商業(yè)航班迫切的需求，飛機的利用率上升很快，再加上航空公司為了保證正點率，維修工作的壓力也隨之增大，導致人為失誤的幾率增加。傳統(tǒng)上，航空安全人為因素大部分指向飛行機組人員的表現(xiàn)，或者少量的空中管制員。但近年來通過許多失事案例及研究發(fā)現(xiàn)，檢查及維修飛機的機務人員也是人為因素重要的一環(huán)。我國民航統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，航空器及部件的機械故障，以及因為維護不當所造成的事故比例在近10年來顯著增加。1988年以前，政府、航空業(yè)界及社會科學家就已經(jīng)指出，維修工作是影響航空安全的重大因素之一。有學者指出:"39%的廣體客機失事事件都是由于航空器系統(tǒng)及維修工作的失誤，連帶飛行員發(fā)生的失誤，使飛機的問題緊跟而來，如此環(huán)環(huán)向扣，往往導致事故的發(fā)生。美國波音公司也統(tǒng)計1994至2003年間全球民航噴氣式飛機有70%的飛機失事是由人為因素引起，其中共發(fā)生五次因維修因素導致的全毀(HullLoss)失事事件，占失事總數(shù)的4%，而維修人為因素是最大主因。另根據(jù)ISASI(2002)的統(tǒng)計，1977至2001年因維修差錯導致的大型客機失事總數(shù)為44架，共造成2200人死亡。而美國兩次太空失事一1986年1月28日挑戰(zhàn)者號及2003年2月1日哥倫比亞號，總共造成14位宇航員催難，也是維修人為因素所導致。根據(jù)美國聯(lián)邦航空管理局(FederalAviationAdministration，以下簡稱FAA)民航通告(AviationCircular，以下簡稱AC)第120-72估計每年因維修人員的人為錯誤所造成的成本的浪費約為85億美元、美國所有航空公司每年因維修人為差錯所浪費的平均成本約為7500萬到1億美元、每次引擎空中熄火浪費的平均成本約為50萬美元、每次飛機地面損傷浪費的平均成本約為7萬美元、每次班機取消浪費的平均成本約為5萬美元，由這些資料可顯示維修人為差錯的減少可節(jié)省很多航空公司的運營成本。隨著飛機設計的日益復雜精密，維修的成本以及航空安全的重要性也跟著水漲船高。根據(jù)Heinrich(1980)提出的HeinrichRatio，可以發(fā)現(xiàn)所有的失事事件不是偶然發(fā)生的，而是有許多不安全的行為以及錯誤等累積而成的;也就是說，如果能減少不安全的行為及錯誤，將會降低事故發(fā)生的概率。由UnitedAirlines(UAL)的Flight173DC-8失事事件導致發(fā)展出的駕駛艙資源管理(CockpitResourceManagement)訓練是最早的航空人為因素訓練，其訓練的成效非常好，不但提升了飛行員的工作品質(zhì)，也降低了航空意外事件的百分比。維修資源管理及其維修人為因素訓練課程，也是由重大的失事事件產(chǎn)生的。1988年AlohaAirlinesFlight243班機在24000英尺的高度巡航時，十八英尺長的機身蒙皮突然脫落，迫使機師緊急迫降，這次事件造成五個機組人員死亡;美國國家交通安全理事會(NationalTransportationSafetyBoard，以下簡稱NTSB)的失事調(diào)查將失事原因歸結為該航空公司的維修系統(tǒng)管理出了問題，并首次提到維修管理執(zhí)行能力的高低是影響維修效能及航空安全的重要因素。航空公司開始注意到航空器維修技術人員(AviationMaintenanceTechnician，以下簡稱AMT是造成飛機失事的潛在因素，于是開始大力推動維修資源管理(MaintenanceResourceManagement，以下簡稱NIRNI)及其維修人為因素訓練課程。從上世紀90年代中期起，國外人為因素理論經(jīng)國外飛機和發(fā)動機制造商、維修企業(yè)和熱心人士的介紹，開始在我國民航機務系統(tǒng)傳播。這些理論中的代表性觀點主要有海恩法則、墨菲定律和事故鏈原理，操作方法主要有波音公司的MEDA程序和普惠公司的人為因素調(diào)查方法。海恩法則認為，每一個事故背后隱藏著320個小事故和隱患。通俗地說，表現(xiàn)出來的事故只是冰山一角。因此，調(diào)查人為差錯不能只調(diào)查發(fā)生的事故，更應調(diào)查事故背后的各種隱患。墨菲定律認為，凡是有可能搞錯的地方，一定會有人搞錯。事故鏈原理則認為，一個事故是因若干個環(huán)節(jié)在連續(xù)時間內(nèi)出現(xiàn)缺陷，由眾多個體性的缺陷構成了整個安全體系失效，釀成大禍。波音1VDA程序著眼于事故發(fā)生后的全方位調(diào)查，分操作者、工具設施、管理制度和環(huán)境影響等部分進行調(diào)查，找到原因后進行改正。普惠人為因素理論也要求進行類似調(diào)查，但強調(diào)改善管理，發(fā)揮員工的積極性，實現(xiàn)更好的效益并由此制訂了一系列措施。這些理論第一次在我國民航飛機維修業(yè)中引入了“人為因素”的概念，為從業(yè)者調(diào)查和減少人為差錯提供了方法論上的指導，受到了普遍的歡迎，對飛機維修系統(tǒng)乃至飛行、空管系統(tǒng)的科學管理產(chǎn)生了巨大影響。但遺憾的是，我國航空公司還未在引進MRM及其訓練課程方面有實質(zhì)性的進展，本文對我國如何航空公司引進并推行MRM做出了相應研究與思考。|（三）車輛維修人為差錯相關概念1.人為差錯的概念任何設備都需要由人來維護和修理。根據(jù)人機工程學理論，一切設備都可以看成是人與設備相互作用下完成某種功能的系統(tǒng)，稱為“人機系統(tǒng)”。該系統(tǒng)的可靠性是由人的可靠性和設備的可靠性共同決定的，即Rs=Rh"Rm(Rs一人機系統(tǒng)的可靠性，指人機系統(tǒng)可靠性的概率度量;Rh一人的可靠性，指在正常條件下人成功完成既定任務的概率;Rm一設備的可靠性)。應當看到，由于科學技術的發(fā)展，設備的可靠性有了顯著提高;但人的可靠性由于諸多原因，未必相應提高。所以，整個人機系統(tǒng)可靠性的提高受到系統(tǒng)中人的可靠性的限制。人為差錯是指人機系統(tǒng)中人未能發(fā)揮自己本身所具備的功能而產(chǎn)生的失誤。一般情況下，人能夠在不同條件和環(huán)境下正確接受、識別、分析、判斷外部信息，支配自己的行動，完成既定任務。但是，在特殊情況下，由于存在不確定因素，人難免會錯誤地接受、識別、分析和判斷信息，產(chǎn)生錯誤行動。2.人為差錯的表現(xiàn)人為差錯通常有以下表現(xiàn)形式:忘了做某項工作(疏忽);做了某項不要求做的工作(多余);未按要求完成某項工作(粗糙);未按順序完成某項工作(顛倒);未按規(guī)定時間完成某項工作(延誤或提前);對意外事件反應不當(遲鈍)。二、車輛維修人為差錯的發(fā)生原因（一）生理原因人體各機能器官生理活動規(guī)律及人體疲勞特性等，都可能成為出現(xiàn)差錯的生理原因。其中，人大腦生理活動規(guī)律，特別是大腦意識的活動水平，對人體行為和人為差錯的影響尤為突出。（二）心理原因1.注意的心理特性影響人在工作時，經(jīng)常由于不注意而出現(xiàn)差錯。研究表明，不注意是人體特性的本質(zhì)表現(xiàn)之一。應該說，任何正常人都不愿意在危險場合中輕視自身安全。但是，人的大腦意識并不能永遠保持在良好狀態(tài)下，身不由己或心不由己的情況會經(jīng)常出現(xiàn)，總是在注意與不注意之間來回變換。2.注意的強弱與范圍影響注意的強弱，即注意的緊張度;注意的范圍，即注意的廣度。注意強弱的作用與注意范圍的作用是對立的，即注意的緊張度越高，注意的范圍就越小;注意的廣度越大，注意的緊張度就越低。因此，作業(yè)時的注意緊張度和廣度，以及注意的選擇性、穩(wěn)定性和分配性等，對人為差錯產(chǎn)生有著重要影響。3.臆測判斷臆測判斷，是指人在無根據(jù)推測情況下所做出的隨意性判斷。臆測完全是主觀隨意性產(chǎn)物。以臆測作為指令，是發(fā)生人為差錯的重要原因。人主觀臆測判斷，常常容易在下列情況下發(fā)生:急于求成。人在愿望強烈或心情焦躁的時候，容易發(fā)生這種臆測。②缺乏知識。人在獲得、掌握的信息與知識不準確或不完全的時候，而想當然地或隨意地行動。③片面經(jīng)驗。由于過去的某次或某些行為取得成功，而把過去的經(jīng)驗作為先人為主的成見，以為過去成功，現(xiàn)在還會成功。4其它心理因素人在工作中，經(jīng)常會出現(xiàn)過度緊張、過分松弛、焦躁反應和單調(diào)作業(yè)等心理狀態(tài)活動，這些都會導致人為差錯發(fā)生。（三）個人特性人為差錯與工作者個人特性也有密切關系，其中比較重要的有兩個方面:(1)知識、經(jīng)驗和能力不夠，缺乏必要的訓練。(2)身體條件不適合，心理素質(zhì)不適應，缺乏工作積極性，合作協(xié)調(diào)意識淡薄，責任觀念差等。（四）管理原因1.組織領導方面對人為差錯重視程度不夠，相關管理機構不健全，目標不明確，責任不清楚，缺乏控制人為差錯的工作計劃和檢查手段。2.技術及安全管理方面管理信息不暢，缺乏交流制度和交流渠道;維修圖紙、手冊等資料不全;人員缺乏培訓，如技術培訓、能力培訓和安全培訓等;對于非正常作業(yè)、特殊及危險作業(yè)管理不善。3.生產(chǎn)協(xié)調(diào)方面作業(yè)場所秩序混亂;作業(yè)時間不合理，違反人體特性;缺乏均衡、穩(wěn)定的作業(yè)計劃;人員聯(lián)合作業(yè)意識差;使用、維修部門之間扯皮。4.工作特性及工作環(huán)境方面人員連續(xù)承擔作業(yè)任務;作業(yè)動作和作業(yè)姿勢不正確;作業(yè)處于不適宜的物理環(huán)境(噪聲、溫度、濕度、照明、振動、粉塵、高空、氣味等)中;作業(yè)對象難以處理(高壓電、高壓氣體、高溫、重物、故障較多的設備等);作業(yè)配合協(xié)作關系不清楚等。5.人機工程設計方面設備信號的形態(tài)和含義難以區(qū)分;操作工具的形態(tài)難以識別;設備顯示裝置被分散布置;儀表指針方向與設備實際動作方向不一致;設備缺乏充裕的維修空間。三、車輛維修人為差錯案例分析（一）鄭州市快速公交場站安全事故（2014年8月29）鄭州市西三環(huán)從2014年4月份恢復通車半年來，至少坍塌了15次，其中僅中原路和西三環(huán)交叉口就坍塌了10次，建設路西三環(huán)坍塌3次，西三環(huán)與沁河路與和西三環(huán)與長江路各坍塌1次。2014年9月20日上午，鄭州市中原路西三環(huán)坍塌處近200平方米的區(qū)域被圍擋，9月2日和9月15日兩個塌陷坑的連接處已被挖斷，連在一起，施工人員正在整修。塌陷坑內(nèi)的瀝青路面已被清理出來，堆放在塌陷坑的旁邊，坑內(nèi)深度相比之前下挖將近1米，坑底距離路面近4米。整個圍擋區(qū)占據(jù)東半幅兩個機動車道，造成了道路擁堵，過往市民怨聲載道。鄭州市西三環(huán)從2014年4月份恢復通車半年來，至少坍塌了13次，根據(jù)專家組初步分析，該積水區(qū)域地下結構受水侵蝕，加上近期管線產(chǎn)權單位在該區(qū)域進行地下管線穿越西三環(huán)頂管施工，擾動土體，施工期間雨水滲入造成地基土壤含水量發(fā)生變化，誘發(fā)變形沉降，逐步形成路面坍塌。（二）恒泰汽修廠千斤頂事故（2017年3月2日）據(jù)陜北新聞網(wǎng)友反映，3月2日下午4點多，靖邊南環(huán)路恒泰汽修廠發(fā)生一起安全事故，一李姓修理工被壓身亡，據(jù)一知情人透漏，當時在修理車輛時，由于千斤頂滑落，致使被修車輛壓住了爬在下面的李姓修理工，雖經(jīng)送到靖邊縣人民醫(yī)院進行搶救，但終因傷勢過重死亡。3月3日上午，陜北新聞哥來到恒泰汽修廠了解情況，看到汽修廠大門緊鎖，無奈的家屬在大門口擺放了幾個花圈，據(jù)死者家屬介紹，事故發(fā)生后，恒泰汽修廠并不是積極進行善后處理，而是大門緊鎖，和死者家屬玩起了躲貓貓游戲，居然不讓死者家屬看現(xiàn)場。這是十分明顯的人為差錯造成的嚴重的事件。（三）隱患加習慣，雙腿被壓斷（安全管理網(wǎng)）2003年10月25日夜班，某工作面煤機司機劉某在聽到開機信號后，在不對煤機周圍5米范圍內(nèi)環(huán)境進行檢查的情況下，就開動煤機。由于當時煤機正在機尾，煤機滾筒旋轉(zhuǎn)帶動的煤塊飛出，沿著正在機尾工作的維護工李某的耳邊飛過，差點傷著李某。⑴煤機司機劉某違反操作規(guī)程，在沒有對煤機周圍5米范圍進行檢查的情況下就開機。⑵維護工李某自主保安意識不強，聽到開機信號后沒有及時躲避。⑶對職工的安全操作規(guī)程培訓不到位（四）泉州通源汽修廠汽修廠大火，小車成“火車”（2009年9月8日）9月7日下午5時許，泉州城東火燒橋附近的一汽修廠內(nèi)突發(fā)大火，鐵皮屋頂和車間內(nèi)的三輛正在維修的汽車被燒得面目全非，損失嚴重，所幸沒有造成人員受傷。據(jù)初步調(diào)查，火災原因是工人維修汽車時不慎引發(fā)。泉州城東火燒橋附近的通源汽修廠內(nèi)突發(fā)大火，鐵皮屋頂和車間內(nèi)的三輛正在維修的汽車被燒得面目全非，損失嚴重，所幸沒有造成人員受傷。據(jù)初步調(diào)查，火災原因是工人維修汽車時不慎引發(fā)。大火燃燒猛烈，前后持續(xù)了大約半個小時。記者在趕赴現(xiàn)場途中，離汽修廠1公里外就看見騰起的濃煙，火場邊彌漫著一股焦臭味。到達現(xiàn)場，兩部消防車已經(jīng)在進行撲救，著火的汽修廠被封鎖，不讓人靠近，廠門口聚集著許多圍觀的群眾。經(jīng)過豐澤消防一中隊官兵的撲救，火勢被控制住，隨后漸漸熄滅。記者隨后走進該廠，濃煙籠罩下車間能見度極低，受大火的熏烤，整個鐵皮棚頂已被熏黑，三輛正在維修的小車被燒得面目全非，其中兩輛已燒成一堆廢鐵。目擊者陳先生介紹，當時他經(jīng)過該廠時，突然看到車間冒煙起火，且火勢越來越大。談起著火的情景，一工人仍驚魂未定：“當時正在維修一輛車子，突然一串火花從車子內(nèi)躥出，可能是燒到車子的油箱，火勢很快蔓延開來，接著旁邊兩輛車也燒了起來?！眴T工們試圖滅火，但無能為力，于是撥打119火警電話求助。接著鐵皮屋頂也被燒著，因為擔心油箱會爆炸，員工們只好跑離維修廠。四、車輛維修人為差錯的控制策略設備維修是一項系統(tǒng)活動，這項系統(tǒng)活動可以被劃分為不同的層面，各個層面的活動與人為差錯的發(fā)生都有關系。導致差錯發(fā)生的因素像一個不間斷的光源，當透過某個層面存在的漏洞時，差錯就會發(fā)生。這說明設備維修人為差錯不僅與直接的維修活動有關，也還與其它層面的活動有關。對設備維修人為差錯的預防和控制，需要在維修人員責任心、訓練水平、技術能力、身體素質(zhì)、心理狀態(tài)、規(guī)章制度與工作環(huán)境等諸多方面進行加強和改善。針對容易發(fā)生人為差錯的具體情況，應采取相應防范措施。在預防和控制設備維修人為差錯方面，各單位已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗和辦法.其中分析事故原因及建立對策時所使用的“4M"(人員一Man、設備一Machine,環(huán)境一Media、管理一Management)法具有一定代表性。（一）人員因素方面的策略（1）維修車間要努力營造團結、緊張、嚴肅、活潑的工作和學習環(huán)境，不放過任何違反維修工作程序、制度和技術規(guī)范的事例，增強維修人員責任意識，形成嚴謹?shù)木S修工作作風。(2)提高維修人員預知危險的能力，不斷充實對人為差錯的教育內(nèi)容，研究分析事故案例，使維修人員清楚自己工作中的隱患，曾經(jīng)發(fā)生過的事故及其嚴重后果，以及如何發(fā)現(xiàn)事故隱患和相應對策等。(3)積極開展維修業(yè)務培訓工作，培訓方式應靈活多樣，培訓內(nèi)容應結合實際、及時更新，加強維修應急預案演練，不斷提高維修人員的技能與素質(zhì)。(4)加強交流、引導，使維修人員保持良好的工作心態(tài)和生活習慣，有充足的體力和精力從事設備維修工作。（二）設備因素方面的策略(1)設備在設計時要充分考慮人體特性和維修因素，相關標記應清晰醒目且易于識別，以防誤判，如易混淆的導線和插頭，應采用不同顏色或形態(tài)來區(qū)分。相關零部件的拆卸、更換，要具備充裕的作業(yè)空間。(2)鐵路車輛檢修專用設備應盡可能采用通用、標準化的零部件，并提供完備的技術資料和維修手冊。(3)對于關鍵設備，應努力實現(xiàn)雙機配置，從而能為設備定檢和臨修提供較為充足的停臺時間。(4)用于設備維修的工器具和設施應配置齊全、性能良好;配置數(shù)量少、使用頻率低的工器具應指定專人保管，定置存放;維修時用于登高、起重的工器具，應注意日常保養(yǎng)和性能檢查工作。(5)設備維修配件儲備種類及定額應滿足實際需要，不合格配件不得入庫。（三）環(huán)境因素方面的策略(1)提供良好的設備維修照明條件，如照度充足的固定光源、安全可靠的臨時光源和性能良好的便攜式光源，以充分滿足設備維修，主要是機體內(nèi)零部件的檢查、修理、裝配和夜間設備故障搶修的需要。(2)將噪聲、高溫、積水等不利環(huán)境因素的影響降到最低限度，直至消除，以保證維修人員安全、專心地開展工作。(3)防止維修人員登高作業(yè)跌落及某些特殊作業(yè)場所滑倒的保護設施應齊全、可靠，防范措施應充分、到位，如對鐵路車輛拋丸設備維修前，必須將作業(yè)場地的鋼丸清除干凈，以防維修人員滑倒。（四）管理因素方面的策略管理是預防和控制設備維修人為差錯最重要的方面，人員、設備、環(huán)境因素方面的許多對策，本身就與管理直接相關。(1)建立科學、完善的設備維修工作制度、程序和技術規(guī)范，如設備巡檢制度、設備預檢制度、設備小修質(zhì)量對規(guī)制度、維修人員參加鐵路車輛探傷設備性能試驗制度、設備臨修故障處理程序、設備巡檢和小、中修技術標準等，從而使設備維修在管理與技術兩個層面上都做到“有法可依、有章可循”。(2)加大對維修工作的檢查、監(jiān)管和獎罰力度。維修工作不按規(guī)定執(zhí)行，再好的制度、程序和技術規(guī)范也是一紙空文。要落實設備維修工作制度、程序和技術規(guī)范，就必須加大檢查、監(jiān)管和獎罰力度，這是預防人為差錯的重要保障。設備管理是逐級展開的，因此對維修工作的檢查和監(jiān)管也應分段、車間、班組三級進行，將定期檢查和不定期抽查有機結合，形成網(wǎng)絡化。嚴格執(zhí)行各項獎罰措施，發(fā)揮激勵、懲戒作用。(3)加強組織協(xié)調(diào)。隨著科學技術的發(fā)展和應用，鐵路車輛部門設備復雜程度在不斷提高，其維修工作越來越需要通過集體努力來完成，如工程技術人員與維修人員的協(xié)作，鉗工與電工的協(xié)作，強電維修與弱電維修的協(xié)作等。因此，對設備維修在明確分工的同時，應加強部門之間、人員之間的組織協(xié)調(diào)，避免管理真空，并要努力培養(yǎng)復合型的維修人才。如在維修班組設置、包修組人員搭配等方面，應認真策劃，優(yōu)選方案，以提高維修協(xié)作能力，增強維修工作效能。(4)加強維修信息的傳遞、分析和運用。在設備維修過程中，各部門應加強相關信息的傳遞、收集工作，掌握一手情況，杜絕管理失控現(xiàn)象發(fā)生。同時，應對維修信息認真進行梳理，分析人為差錯發(fā)生原因，判定責任，及時制訂針對性措施并切實落實，以避免類似差錯再次發(fā)生。結論維修資源管理是近十幾年來國外車輛安全和維修專家提出并發(fā)展的車輛運輸安全管理的理論、方法和技術體系，目的在于減少飛機檢查和維修過程中的人為差錯，提高飛機維修安全水平。本論文以維修資源管理和維修人為因素為研究對象，研究了國外對維修資源管理及其訓練課程的研究成果及實施成功經(jīng)驗，以期對我國車輛器維修單位引進并推行維修資源管理提供有價值的參考意見。具體做了以下幾個方面的研究工作:一是分析研究了維修資源管理及其訓練課程的產(chǎn)