霧化吸入療法合理用藥霧化吸入療法是呼吸系統(tǒng)有關疾病非常重要的治療手段之一，相較于口服、靜注等給藥方式，它含有多個獨特優(yōu)勢，因而在國內外均被廣泛應用于臨床，但有關霧化的合理用藥始終爭議不?！?/p>

為了規(guī)范我國霧化吸入治療用藥的亂象，強化霧化吸入藥品的規(guī)范管理與合理使用，中華醫(yī)學會臨床藥學分會于2月份正式公布了呼吸領域首個完全由國家級臨床藥師委員會制訂的合理用藥專家共識——《霧化吸入療法合理用藥專家共識（）》。專家共識中的七大亮點和在臨床實踐中需要探討的問題跟大家一起分享。

1、對有效霧化顆粒直徑能達成的位置作出重要闡明有效霧化顆粒直徑對藥品能達成的呼吸道位置有直接關系，可直接影響霧化的效能，這也是諸多藥品不能用于做霧化的重要因素之一，特別是對于下呼吸道疾病。該專家共識指出，有效霧化顆粒直徑應在0.5~10μｍ，其中粒徑5~10μｍ的霧粒重要沉積于口咽部；粒徑3~＜5μｍ的霧粒重要沉積于肺部；粒徑<3μｍ的霧粒50%~60%沉積于肺泡。臨床上最慣用是噴射霧化器（也稱“射流霧化器”），而其產生的霧化顆粒直徑是取決于壓縮氣體的壓力和流量，例如采用氧氣驅動霧化時，氧流量普通規(guī)定在6~8L/min，如果調的氧流量低于此值，霧化器釋放出來的霧化顆粒則達不到治療下呼吸道疾病的基本規(guī)定，這是臨床上需要特別注意的。2、闡明能用于霧化吸入治療的藥品及其要含有的理化特性在臨床上對于霧化濫用早已屢見不鮮，甚至在某些人的想法里，只要是藥品，都能夠用于霧化——其實并否則。能用于霧化的藥品必須含有以下基本規(guī)定：1.該藥品經霧化吸入后可產生局部及全身作用，特別是能直接作用于氣道和肺部，且全身的副反映少；2.該藥品在理化特性上需含有“兩短一長”的特點：即在氣道黏膜表面停留時間短、血漿半衰期短和局部組織滯留時間長。由于之前有諸多專家共識都否認了傳統(tǒng)“呼三聯”等藥品用于霧化，經常有人責問，那么能用于霧化吸入療法的藥品有哪些？本專家共識再次明確給出指導意見——現在在國內能用于霧化的重要有吸入性糖皮質激素（ICS）、短效β2受體激動劑（SABA）、短效膽堿M受體拮抗劑（SAMA）和黏液溶解劑等幾大類。其它的不要隨意使用。3、再次規(guī)范慣用霧化吸入藥品的配伍臨床上經常出現兩種以上藥品的隨意配伍，卻無視與否含有相容性和穩(wěn)定性，本專家共識在其它專業(yè)制訂的專家共識基礎上，結合國外重要文獻，推薦了這個新的霧化配伍表。該配伍表里明確寫著氯化鈉溶液和其它藥品（涉及布地奈德或沙丁胺醇等）配伍穩(wěn)定性證據不充足，除非將來有證據證明可行。這讓諸多人感到非常愕然，長年以來，我們在臨床上始終慣用生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液）和霧化劑藥品一起做霧化，難道是錯的？生理鹽水闡明書并沒有講能夠用于霧化，而慣用的霧化藥品中，硫酸特布他林霧化液的闡明書也沒有寫與否能夠和生理鹽水配伍，而吸入用布地奈德混懸液、吸入用硫酸沙丁胺醇溶液、吸入用異丙托溴銨溶液的藥品闡明書均明確有寫能夠和生理鹽水配伍，如果根據不充足，闡明書里為什么寫兩者能夠配伍呢？這值得探討。4、提供聯合的霧化吸入治療方案這個霧化聯合霧化治療方案為臨床提供了根據病情輕重和治療的效果而選擇聯合的治療辦法，該專家共識正好把配伍表和聯合用藥表寫在一種自然段里，有些朋友看到這個“霧化聯合方案”時，感到非常疑惑，在微信群里或私下問道：《成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識（）》的配伍表里，明確有寫“沙丁胺醇+異丙托溴銨”、“沙丁胺醇+布地奈德”、“異丙托溴銨+布地奈德”能夠配伍，但復方異丙托溴銨（組份為沙丁胺醇和異丙托溴銨）不能和布地奈德配伍，為什么這里又講能夠聯合霧化治療呢？其實，“聯合”和“配伍”并不是同一種意思，就像頭孢類抗生素和左氧氟沙星能夠聯合治療，但不是叫放在同一瓶里使用。5、針對不同疾病，推薦霧化吸入治療的給藥方案例以下列呼吸系統(tǒng)疾病推薦的有關應用ICS方案：1、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、支氣管擴張、慢性支氣管炎的急性加重期。這三者的推薦霧化辦法基本是同樣的，建議霧化吸入布地奈德每次3mg，一天2次，或每次2mg，每6小時一次，療程10～14d。2、咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）、變應性咳嗽（AC）、感染后咳嗽（PIC）。這幾個疾病推薦的霧化辦法幾乎同樣。成人：布地奈德每次2.0mg，一天2次（PIC可一天3次）；小朋友：布地奈德每次0.5～1.0mg，一天2次（CVA可一天1次）。療程方面，咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎持續(xù)應用不少于8周，而變應性咳嗽不不大于4周。這個針對不同疾病推薦霧化吸入治療的給藥方案非常重要，也是最大亮點之一，但筆者認為，其實際應用的可行性和超闡明書的隱患性值得探討。例如，上述的布地奈德用量和適應癥諸多是超闡明書的。根據“吸入用布地奈德混懸液”闡明書，成人的最大劑量是一次1~2mg，一天3次，且在該闡明書適應癥里寫可用于治療的疾病僅有支氣管哮喘，而專家共識里有關布地奈德的用量、頻率，特別是用于治療的疾病明顯超出闡明書?？人宰儺愋韵F化吸入布地奈德的療程不少于8周，而現實中這種病人往往不需要這樣長時間的住院，如果是不住院的患者，除非有家庭霧化器，否則患者在現實中難以按這個推薦方案執(zhí)行，還不如選擇氣霧劑或粉吸入劑更方便于實際操作。有關感染后咳嗽的ICS治療，中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組制訂的《咳嗽的診療與治療指南()》指出：ICS治療感染后咳嗽效果不確切，不建議使用，而中華醫(yī)學會呼吸病學分會有關專家組制訂的《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識（）》以及本專家共識則推薦使用ICS。6、特殊人群的用藥有關老年人、小朋友，特別是孕期及哺乳期婦女的用藥不僅經常困擾著病人，有時也困擾著醫(yī)生。本專家共識針對這三類病人推薦了較好的用藥方案。1）、老年患者：患有心律失常、冠心病等心臟疾病的老年患者，霧化吸入短效β２受體激動劑時，應注意避免因吸入次數過多或吸入劑量過大而引發(fā)心律失常或冠心病癥狀加重；對于患有膀胱癌頸部梗阻或前列腺增生的老年人應慎用短效膽堿Ｍ受體拮抗劑；有關吸入性糖皮質激素引發(fā)的肺炎風險，不同的吸入性糖皮質激素可能存在差別，需加強用藥監(jiān)護。2）、小朋友患者：布地奈德混懸液是我國?國家基本藥品目錄（）中唯一推薦用于平喘的ICS霧化劑型，也是現在美國食品藥品管理局（FDA）(唯一同意可用于4歲下列小朋友的ICS霧化劑型，同時也是世界衛(wèi)生組織（WHO）小朋友基藥目錄(合用于12歲下列)中唯一推薦用于治療哮喘的ICS。支氣管舒張劑方面，SABA是治療任何年紀小朋友喘息發(fā)作的首選藥品。3）、孕期及哺乳期婦女：ICS是控制氣道炎癥的首選藥品。丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松的FDA妊娠分級為C級，而布地奈德為B級。因此，推薦妊娠期及哺乳期婦女首選布地奈德；推薦哺乳期婦女優(yōu)先選用的SABA為特布他林，因該藥品極少經母乳排泄。7、霧化吸入治療的用藥教育霧化吸入治療前、治療中和治療后需要注意的事項非常重要，卻往往被諸多人無視，本專家共識結合國外重要文獻，給出下列非常好的用藥教育辦法：霧化吸入治療前1小時不應進食，要注意清潔口腔分泌物和食物殘渣，以防霧化過程中氣流刺激引發(fā)嘔吐；對于嬰幼兒和小朋友，為保持安靜呼吸宜在安靜或睡眠狀態(tài)下治療前30分鐘內不應進食；不抹油性面膏，要洗臉，以免藥品吸附在皮膚上。在霧化吸入治療中，如采用氧氣驅動霧化應調節(jié)好氧流量至6~8L/min觀察出霧狀況,注意勿將藥液濺入眼內；要親密關注患者霧化吸入治療中潛在的藥品不良反映；采用舒適的坐位或半臥位，用嘴深吸氣、鼻呼氣方式進行深呼吸，使藥液充足達成支氣管和肺部。有關本專家共識提供的霧化呼氣方式為用鼻呼氣，筆者持有不同的意見供參考。如上圖，諸多人緊張藥品流失過多，在霧化時故意封住霧化器上的空氣端口，而選用“用嘴巴吸氣，用鼻子呼氣”的辦法。其實，這種辦法經常會破壞了讓病人舒適地完畢霧化的初衷，反而使病人呼吸起來變得復雜，讓病人感到更難受，特別是年老體弱，理解能力相對差的小朋友和老人相對難以對的執(zhí)行。并且用鼻呼氣還需要注意清洗鼻腔，否則可誘發(fā)鼻部感染、黏膜糜爛等副作用——霧化后清洗鼻腔在諸多三甲大醫(yī)院未必能做到，而在廣大基層醫(yī)療單位更是甚少，因此建議應根據國情和病人的實際狀況選擇適宜的方式。有的人會認為，如果不封住空氣端，藥品流失的更多，使療效下降，其實并否則。以硫酸沙丁胺醇為例，其氣霧劑為100μg/撳，臨床上，成人普通每次兩撳（200ug），而用于做霧化的“吸入用硫酸沙丁胺醇溶液”，成人普通每次5mg，可見霧化用的劑量是氣霧劑的25倍，已經算它做霧化過程中會正常丟