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中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓形成及其藥物預(yù)防的研究進展1中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓形成及其藥物預(yù)防的研究進展
中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓形成(CVC-relatedDVT)是中心靜脈導(dǎo)管(CVC)置入后,導(dǎo)管所在的深靜脈或其臨近的深靜脈血栓形成(DVT)。導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓形成不僅可導(dǎo)致導(dǎo)管功能喪失,且深靜脈血栓脫落可能導(dǎo)致肺血栓栓塞癥(以下簡稱肺栓塞)。肺栓塞是院內(nèi)非預(yù)期死亡的常見原因之一,故預(yù)防應(yīng)重于治療。隨著CVC的廣泛應(yīng)用,此問題較突出。2中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓形成及其藥物預(yù)防的研究進展一、流行病學(xué)
CVC在給臨床治療帶來方便的同時,其相關(guān)并發(fā)癥尤其是CVC-relatedDVT備受關(guān)注。
DVT大多發(fā)生于下肢深靜脈(89%),上肢較少(11%)。上肢DVT中55%證實為CVC-relatedDVT,形成上肢DVT的風險,CVC置入者是無CVC者的7.3倍。在上肢DVT中,經(jīng)鎖骨下靜脈及經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑置入CVC,其CVC-relatedDVT發(fā)生率相似。3中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓形成及其藥物預(yù)防的研究進展
經(jīng)外周置入CVC,其相關(guān)深靜脈血栓事件相對較少,但并不罕見。
置入CVC后至檢測到導(dǎo)管相關(guān)深靜脈血栓的平均時間為42.2d。故認為,深靜脈導(dǎo)管置入的前6周是CVC-relatedDVT發(fā)生的高危期,不少研究以6周為結(jié)束點。二、發(fā)病機制與危險因素
1發(fā)病機制:十分復(fù)雜,未完全闡明。血管內(nèi)膜損傷、血流淤滯及血液高凝狀態(tài)為血管內(nèi)凝血三要素。4中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓形成及其藥物預(yù)防的研究進展2危險因素:除靜脈血栓形成的共同危險因素外,與CVC自身有著相關(guān)性。研究認為,聚乙烯CVC比聚氨酯導(dǎo)管、三腔深靜脈導(dǎo)管比兩腔導(dǎo)管、左上肢比右上肢深靜脈置入導(dǎo)管易發(fā)生CVC-relatedDVT。
導(dǎo)管近心端位置是獨立危險因素。當導(dǎo)管近心端位于上腔靜脈與右心房的結(jié)合處時,可明顯減少深靜脈導(dǎo)管相關(guān)的DVT。此外,導(dǎo)管的感染可能參與了發(fā)病。5中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓形成及其藥物預(yù)防的研究進展
對拔除的CVC在顯微鏡下進行檢查發(fā)現(xiàn),導(dǎo)管壁上可見大量的纖維蛋白及纖維結(jié)合素,可促使細菌在管壁附著,這些微生物又可產(chǎn)生凝固酶,促進血栓形成。目前對CVC-relatedDVT是否與分子遺傳學(xué)異常有關(guān)存在爭議。三、臨床特點及診斷
1臨床表現(xiàn):
CVC-relatedDVT形成后90%以上的患者無任何臨床癥狀,經(jīng)靜脈造6中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓形成及其藥物預(yù)防的研究進展影發(fā)現(xiàn),僅6%的患者有癥狀,可能與其發(fā)生為非急性過程,且很少導(dǎo)致血管腔完全閉塞有關(guān)。上肢DVT的臨床表現(xiàn)包括上臂疼痛、皮膚紅腫、肢體遠端皮膚感覺異常、頸部水腫皮下并行血管充盈等。有報道認為,肩部疼痛是上肢DVT較為特殊的癥狀。腫瘤患者CVC相關(guān)的上肢深靜脈血栓的特點,靜脈造影顯示,56%的患者發(fā)生了7中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓形成及其藥物預(yù)防的研究進展CVC-relatedDVT,其中18.8%的患者DVT完全堵塞血管,其余部分堵塞血管腔。
當從導(dǎo)管抽取血標本困難時,70%的患者已發(fā)生了導(dǎo)管相關(guān)的DVT。輸液不暢通也提示發(fā)生了導(dǎo)管相關(guān)的DVT。
肺栓塞可能是CVC-relatedDVT的首發(fā)癥狀。
2診斷:靜脈造影是診斷上肢DVT的金標
8中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓形成及其藥物預(yù)防的研究進展準,特別是CVC-relatedDVT。
多普勒血管超聲檢查對臨床懷疑癥狀性CVC-relatedDVT診斷的準確性為82%~95%。由于解剖結(jié)構(gòu)的差異,超聲檢查對上腔靜脈內(nèi)的血栓不敏感,但由于上腔靜脈內(nèi)血栓形成的概率僅占上肢血栓的13%,故多普勒超聲檢查目前仍是診斷CVC-relatedDVT的首選方法之一。近來,MRI及CT靜脈造影亦開始應(yīng)用于CVC-relatedDVT的診斷。9中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓形成及其藥物預(yù)防的研究進展四、藥物預(yù)防早期研究與近期研究得出相反的結(jié)論?,F(xiàn)在的意見是:不推薦對CVC-relatedDVT做預(yù)防性抗凝治療。但
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