護(hù)理文書(shū)質(zhì)控PDCA模式演講人：XXX日期：2023年XX月XX日全面質(zhì)量管理的思想基礎(chǔ)和方法依據(jù)BACKGROUND背景隨著法律制度的逐漸健全和全民法律意識(shí)的不斷增強(qiáng),人們?cè)谙硎茚t(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，對(duì)維護(hù)自身權(quán)益提出了更高的要求在臨床工作中，因護(hù)理人員素質(zhì)參差不齊，護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)往往由于護(hù)理文書(shū)的漏洞而對(duì)醫(yī)院與醫(yī)務(wù)工作者造成無(wú)法挽回的后果尤其當(dāng)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的頒布和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l列》的出臺(tái)及《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施更是將醫(yī)療糾紛推向了極點(diǎn)CONTENTS目錄計(jì)劃Plan執(zhí)行Do檢查Check處理Act計(jì)劃PlanP:找出問(wèn)題8月，通過(guò)檢查出院病歷及在檔病歷182份，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)主要存在問(wèn)題總結(jié)如下問(wèn)題總結(jié)入院評(píng)估填寫(xiě)不全20例搶救史、評(píng)分、撫養(yǎng)人職業(yè)、生殖器、特殊嗜好01出院病歷順序錯(cuò)誤10例體溫單、醫(yī)囑單、入院評(píng)估單、各種風(fēng)險(xiǎn)防范單據(jù)、護(hù)理記錄單02體溫單上畫(huà)降溫范圍不一6例超過(guò)38.5℃未畫(huà)降溫低于38.5℃畫(huà)降溫03體溫單上外出二級(jí)護(hù)理病人總結(jié)出入量6例04醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字

5例05護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)日期不規(guī)范（10-1）3例06醫(yī)療診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范2例（毛支炎、先心）07護(hù)理記錄未突出重點(diǎn)7例08各種風(fēng)險(xiǎn)防范措施制定標(biāo)準(zhǔn)不清15例09護(hù)理記錄有黑團(tuán)3例109月護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)不規(guī)范情況法環(huán)機(jī)人問(wèn)題多發(fā)生于低年資護(hù)士，低年資護(hù)士護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)不到位護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)不明白護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度電子病歷系統(tǒng)不完善計(jì)算機(jī)數(shù)量相對(duì)不足打印機(jī)墨盒缺乏維護(hù)，經(jīng)常出現(xiàn)少墨、卡紙、將紙張弄臟等現(xiàn)象料：醫(yī)用鋼筆質(zhì)量欠佳，容易漏墨工作環(huán)境嘈雜工作繁重易分心護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范不健全護(hù)理文書(shū)考核標(biāo)準(zhǔn)不完善相關(guān)考核過(guò)少P：分析原因督察不足環(huán)境因素設(shè)備因素材料因素護(hù)士因素管理因素環(huán)境嘈雜工作繁重信息化建設(shè)不完善打印機(jī)缺乏維護(hù)計(jì)算機(jī)不足醫(yī)用筆芯易漏墨護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)知識(shí)缺乏未意識(shí)到護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)重要性責(zé)任心不強(qiáng)考核過(guò)少督查不足制度不完善護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題原因分析整理護(hù)理文件存在問(wèn)題，并進(jìn)行分析，查找原因規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，全科實(shí)施并督察組織護(hù)理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)及規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性，了解相關(guān)制度、法律法規(guī)合理排班，有備用班，保證人力資源相對(duì)充足合理安排工作時(shí)間，按時(shí)完成護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，不提前、不推后；護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)加強(qiáng)督查嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，與醫(yī)生病程記錄保持一致；嚴(yán)格查對(duì)醫(yī)囑，記錄準(zhǔn)確及時(shí)，不誤記、不漏記；病歷質(zhì)控護(hù)士加強(qiáng)質(zhì)控匯總統(tǒng)計(jì)9月護(hù)理文件存在問(wèn)題，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)P:制定改進(jìn)計(jì)劃執(zhí)行Do收集8月護(hù)理文件資料核查存在問(wèn)題，匯總，分析護(hù)士長(zhǎng)合理排班，安排備班護(hù)士合理安排工作時(shí)間，護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)加強(qiáng)督查規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)文書(shū)知識(shí)及管理制度、法律法規(guī)，進(jìn)行考核與醫(yī)生溝通，醫(yī)囑等有改動(dòng)與護(hù)士溝通匯總統(tǒng)計(jì)9月護(hù)理文件存在問(wèn)題，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)加強(qiáng)督查，質(zhì)控護(hù)士加強(qiáng)質(zhì)控D：實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃對(duì)策一問(wèn)題入院評(píng)估填寫(xiě)不全主要原因護(hù)士責(zé)任性心、法律意識(shí)缺乏對(duì)策一護(hù)理人員做入院評(píng)估時(shí)不夠仔細(xì)，對(duì)評(píng)估項(xiàng)目不清，以至于填寫(xiě)不全改善前對(duì)策內(nèi)容1.加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員入院評(píng)估的單項(xiàng)培訓(xùn)2.完善入院評(píng)估單，盡量讓護(hù)理人員以畫(huà)勾形式填寫(xiě)，減少文字描述3.護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、質(zhì)控員加強(qiáng)檢查病房護(hù)理人員對(duì)策實(shí)施實(shí)施時(shí)間2023.09.01—09.30趙xx負(fù)責(zé)人對(duì)策處置實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持對(duì)策效果確認(rèn)入院評(píng)估填寫(xiě)不全問(wèn)題由改善前20例降至13例對(duì)策二改善前對(duì)策內(nèi)容1.加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員出院病歷順序的單項(xiàng)培訓(xùn)2.護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、質(zhì)控員加強(qiáng)檢查護(hù)理人員對(duì)出院病歷順序不清楚對(duì)策實(shí)施病房護(hù)理人員負(fù)責(zé)人趙xx實(shí)施時(shí)間2023.09.01—09.30對(duì)策處置實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持對(duì)策效果確認(rèn)出院病歷順序不清問(wèn)題由改善前10例降至5例主要原因護(hù)士責(zé)任性心、法律意識(shí)缺乏，不夠仔細(xì)問(wèn)題出院病歷順序不清對(duì)策三問(wèn)題降溫錯(cuò)誤主要原因護(hù)士責(zé)任性心法律意識(shí)缺乏護(hù)理人員畫(huà)體溫時(shí)畫(huà)降溫范圍不一（超過(guò)38.5℃未畫(huà)降溫，低于38.5℃畫(huà)降溫）改善前對(duì)策內(nèi)容1.加強(qiáng)護(hù)理人員護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)2.護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、質(zhì)控員加強(qiáng)檢查病房護(hù)理人員對(duì)策實(shí)施實(shí)施時(shí)間2023.09.01—09.30趙xx負(fù)責(zé)人對(duì)策效果確認(rèn)降溫錯(cuò)誤問(wèn)題由改善前6例降至3例對(duì)策處置實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持對(duì)策四對(duì)策處置對(duì)策內(nèi)容01020304護(hù)理人員將外出二級(jí)護(hù)理病人總結(jié)出入量于體溫單上1.加強(qiáng)護(hù)理人員護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)2.加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)外出病人并及時(shí)報(bào)告、記錄、尋找3.護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、質(zhì)控員加強(qiáng)檢查改善前病房護(hù)理人員對(duì)策實(shí)施負(fù)責(zé)人趙xx實(shí)施時(shí)間2023.09.01—09.30實(shí)施效果良好繼續(xù)維持對(duì)策效果確認(rèn)體溫提前錄入問(wèn)題由改善前6例降至3例外出病人總結(jié)出入量問(wèn)題護(hù)士責(zé)任性心、法律意識(shí)缺乏，未執(zhí)行查對(duì)制度主要原因檢查Check每月對(duì)護(hù)理文件存在問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，分析科室按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》對(duì)215份病歷進(jìn)行檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行記錄C：檢查處理Act第二季度檢查病歷215份經(jīng)過(guò)改進(jìn)存在缺陷項(xiàng)為A：總結(jié)、評(píng)價(jià)0108070206030504入院評(píng)估填寫(xiě)不全出