Word第第頁(yè)醫(yī)院?jiǎn)T工管理規(guī)章制度1開(kāi)展員工培訓(xùn)，目的在于有效開(kāi)發(fā)醫(yī)院人力資源，提高員工素養(yǎng)，激發(fā)員工潛能，提高工作績(jī)效，使員工能夠獲得醫(yī)院進(jìn)展所需要的學(xué)問(wèn)和技能，從而與醫(yī)院共同進(jìn)展。

2本制度中的培訓(xùn)是指本院?jiǎn)T工在特定場(chǎng)合就某一主題進(jìn)行的學(xué)習(xí)、商量、演練等各種提高員工工作技能和素養(yǎng)的活動(dòng)。

3本制度適用于本院全體員工。

二管理職責(zé)

1人力資源部是醫(yī)院的培訓(xùn)主管部門(mén)，負(fù)責(zé)醫(yī)院?jiǎn)T工培訓(xùn)工作的統(tǒng)籌管理，其他各職能部門(mén)和科室應(yīng)協(xié)調(diào)協(xié)作共同實(shí)施。

2人力資源部應(yīng)依據(jù)醫(yī)院的人力資源狀況，以及各部門(mén)培訓(xùn)需求打算和醫(yī)院全年工作支配，制定出醫(yī)院總體年度培訓(xùn)打算，經(jīng)批準(zhǔn)后組織實(shí)施、監(jiān)督落實(shí)狀況并組織考核。

3各職能部門(mén)為醫(yī)院培訓(xùn)的業(yè)務(wù)分管部門(mén)。各職能部門(mén)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)向人力資源部提交培訓(xùn)需求打算，并主動(dòng)協(xié)作人力資源部開(kāi)展培訓(xùn)工作。

4人力資源部在培訓(xùn)中的主要職責(zé)：

4.1醫(yī)院培訓(xùn)體系的建立，培訓(xùn)制度的制定與修訂。

4.2醫(yī)院培訓(xùn)打算的制定與組織實(shí)施。

4.3對(duì)各部門(mén)的培訓(xùn)工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核。

4.4對(duì)培訓(xùn)講師的選擇、確定及幫助培訓(xùn)。

4.5外派培訓(xùn)相關(guān)事項(xiàng)的管理及外派參訓(xùn)員工的管理。

4.6培訓(xùn)資料、報(bào)表的收集、匯總、整理及歸檔。

4.7參訓(xùn)員工的考勤監(jiān)管。

5各部門(mén)〔科室〕在培訓(xùn)中的主要職責(zé)：

5.1業(yè)務(wù)技能相關(guān)培訓(xùn)打算的制定。

5.2業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)的組織實(shí)施。

5.3協(xié)作人力資源部開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)工作，特殊是為新員工指定帶教老師，做好新員工入職培訓(xùn)工作。

5.4本部門(mén)〔科室〕參訓(xùn)員工的組織與管理。

5.5培訓(xùn)工作總結(jié)報(bào)告的撰寫(xiě)和呈報(bào)。

三培訓(xùn)實(shí)施

1制定醫(yī)院的年度培訓(xùn)打算前，人力資源部應(yīng)對(duì)醫(yī)院培訓(xùn)需求進(jìn)行調(diào)查分析。培訓(xùn)需求主要包括以下方面：

1.1醫(yī)院人力資源進(jìn)展規(guī)劃、文化建設(shè)需求。

1.2各職能部門(mén)〔科室〕日常工作業(yè)務(wù)培訓(xùn)需求。

1.3醫(yī)院重點(diǎn)崗位人才培育需求。

2員工培訓(xùn)的培訓(xùn)師分為外聘培訓(xùn)師和內(nèi)部培訓(xùn)師兩種，培訓(xùn)師由培訓(xùn)組織實(shí)施部門(mén)和人力資源部依據(jù)培訓(xùn)打算共同協(xié)商確定。

2.1內(nèi)部培訓(xùn)師的聘用。內(nèi)部培訓(xùn)師實(shí)行各部門(mén)推舉，人力資源部統(tǒng)一審查考核的方式進(jìn)行推選。經(jīng)人力資源部審查考核通過(guò)的培訓(xùn)師，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后將聘為我院內(nèi)部培訓(xùn)師。內(nèi)部培訓(xùn)師由醫(yī)院賜予肯定的培訓(xùn)補(bǔ)助，詳細(xì)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)放由人力資源部負(fù)責(zé)。

2.2外部培訓(xùn)師的聘用。外部培訓(xùn)師的聘請(qǐng)由人力資源部依據(jù)醫(yī)院培訓(xùn)打算，采納與專業(yè)培訓(xùn)公司合作或自行聯(lián)系的方式推選。

3培訓(xùn)方式：

3.1崗前培訓(xùn)〔新員工入職培訓(xùn)〕：由人力資源部負(fù)責(zé)組織實(shí)施本院聘請(qǐng)的新員工崗前院級(jí)培訓(xùn)，相關(guān)職能部門(mén)予以協(xié)作。

3.2在崗培訓(xùn)：由各用人部門(mén)依據(jù)崗位技能要求，對(duì)員工實(shí)施不定期的各崗位在職培訓(xùn)。業(yè)務(wù)主管部門(mén)應(yīng)制定相關(guān)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度，加強(qiáng)監(jiān)督、管理和組織實(shí)施。

3.3外出培訓(xùn)和進(jìn)修：各部門(mén)可依據(jù)部門(mén)建設(shè)實(shí)際需求，以及新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展的詳細(xì)要求，充分調(diào)研并經(jīng)部門(mén)商量確定后提出申請(qǐng)，業(yè)務(wù)主管部門(mén)、人力資源部和院領(lǐng)導(dǎo)審批同意后方可實(shí)施。

4內(nèi)部培訓(xùn)前期預(yù)備：

4.1培訓(xùn)組織實(shí)施部門(mén)必需依據(jù)培訓(xùn)打算，明確培訓(xùn)主題和主要內(nèi)容，確定培訓(xùn)師、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)地點(diǎn)，做好培訓(xùn)資料預(yù)備。

4.2為確保培訓(xùn)整體效果，培訓(xùn)組織實(shí)施部門(mén)應(yīng)事先與參訓(xùn)部門(mén)溝通，確保參訓(xùn)率到達(dá)80%以上。

4.3培訓(xùn)組織實(shí)施部門(mén)擬定培訓(xùn)通知并下發(fā)，做好培訓(xùn)場(chǎng)地環(huán)境布置、教具借調(diào)、培訓(xùn)設(shè)備安裝調(diào)試、通知講師及受訓(xùn)人員等預(yù)備；培訓(xùn)師做好授課備課預(yù)備。

5內(nèi)部培訓(xùn)組織實(shí)施：

5.1培訓(xùn)組織實(shí)施部門(mén)應(yīng)組織參訓(xùn)人員在《培訓(xùn)簽到表》上簽到，同時(shí)發(fā)放培訓(xùn)相關(guān)資料。

5.2培訓(xùn)組織實(shí)施部門(mén)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)主持培訓(xùn)，向參訓(xùn)人員介紹培訓(xùn)師、培訓(xùn)主題及培訓(xùn)意義等，同時(shí)宣布培訓(xùn)紀(jì)律。

5.3培訓(xùn)師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)授課，培訓(xùn)組織實(shí)施部門(mén)人員做好培訓(xùn)工作的相關(guān)記錄。

6培訓(xùn)期間的考勤管理：

6.1全部參訓(xùn)員工自收到培訓(xùn)通知之日起，應(yīng)合理支配本職工作及私人事務(wù)，確保準(zhǔn)時(shí)參與。

6.2培訓(xùn)期間的全部員工上課時(shí)均應(yīng)維護(hù)本院的員工形象，并自覺(jué)遵守本院的各項(xiàng)規(guī)章制度。

6.3員工參與內(nèi)部培訓(xùn)時(shí)，應(yīng)在培訓(xùn)記錄表上簽到，避開(kāi)遲到早退的現(xiàn)象發(fā)生。培訓(xùn)記錄表由人力資源部存檔備查。

6.4員工外出進(jìn)修培訓(xùn)時(shí)，需持經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)簽批后的《外出進(jìn)修培訓(xùn)申請(qǐng)單》至人力資源部備案并簽訂培訓(xùn)協(xié)議，培訓(xùn)協(xié)議簽訂后方可外出。

6.5員工參訓(xùn)期間，未向人力資源部請(qǐng)假或請(qǐng)假未批準(zhǔn)而未參與培訓(xùn)的，其培訓(xùn)缺勤課時(shí)將按曠工處理。

6.6員工如因公或其他緊急事宜的確不能參訓(xùn)的，需至少提前辦理請(qǐng)假手續(xù)，經(jīng)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽字同意后交人力資源部備查。因特別緣由未能提前請(qǐng)假的，應(yīng)到人力資源部說(shuō)明緣由，并補(bǔ)辦請(qǐng)假手續(xù)，否則按曠工處理。

7外派培訓(xùn)進(jìn)修：

7.1外派培訓(xùn)進(jìn)修可以實(shí)行全脫產(chǎn)、半脫產(chǎn)或業(yè)余形式，培訓(xùn)費(fèi)支付方式可以是公費(fèi)或自費(fèi)。

7.2員工參與外派培訓(xùn)必需由人力資源部代表醫(yī)院與其簽訂外派培訓(xùn)協(xié)議，對(duì)培訓(xùn)費(fèi)用、培訓(xùn)期間薪酬待遇及培訓(xùn)后服務(wù)年限等有關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行書(shū)面商定。

7.3員工參與全脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)外派培訓(xùn)前，必需與用人部門(mén)指定的其它員工作好工作交接。

7.4員工參與外派培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)結(jié)合崗位工作實(shí)際，仔細(xì)撰寫(xiě)培訓(xùn)心得體會(huì)，與培訓(xùn)相關(guān)資料一并上交部門(mén)負(fù)責(zé)人及主管領(lǐng)導(dǎo)批閱、存檔，作為培訓(xùn)評(píng)估的主要根據(jù)之一。

7.5員工參與外派培訓(xùn)結(jié)束后，部門(mén)認(rèn)為有必要的，應(yīng)當(dāng)由參訓(xùn)員工將培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行整理，為同類崗位的員工進(jìn)行傳達(dá)和培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)資源共享。

8員工培訓(xùn)組織實(shí)施部門(mén)應(yīng)對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估、總結(jié)。

8.1培訓(xùn)前應(yīng)了解參訓(xùn)員工的實(shí)際學(xué)問(wèn)水平。

8.2培訓(xùn)中應(yīng)了解參訓(xùn)員工的把握狀況，以利于培訓(xùn)內(nèi)容的調(diào)整。

8.3每期培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，組織實(shí)施部門(mén)應(yīng)視實(shí)際需要分發(fā)《培訓(xùn)效果評(píng)估表》，供學(xué)員填寫(xiě)后收回，并匯總學(xué)員看法，作為以后再舉辦類似培訓(xùn)的參考。

8.4人力資源部應(yīng)對(duì)各部門(mén)評(píng)估培訓(xùn)的成效，定期分發(fā)“培訓(xùn)效果評(píng)估表”，供各部門(mén)主管填寫(xiě)后匯總看法，并結(jié)合實(shí)際分析評(píng)估培訓(xùn)的成效，做成書(shū)面報(bào)告，呈院領(lǐng)導(dǎo)審核后，分送各部門(mén)及有關(guān)人員作為再舉辦培訓(xùn)的參考。

8.5培訓(xùn)的組織實(shí)施部門(mén)可以開(kāi)展培訓(xùn)考核，詳細(xì)由培訓(xùn)師設(shè)置考題，組織實(shí)施部門(mén)組織參訓(xùn)人員主動(dòng)參加。

四培訓(xùn)成果的呈報(bào)

1每期培訓(xùn)結(jié)束后一周內(nèi)，如組織實(shí)施部門(mén)開(kāi)展考核工作，講師應(yīng)將學(xué)員的考核成果評(píng)定出來(lái)，連同試卷送人力資源部，以建立個(gè)人完善的培訓(xùn)資料。

2主辦單位應(yīng)于每期培訓(xùn)結(jié)束后一周內(nèi)填報(bào)《培訓(xùn)效果評(píng)估表》，送人力資源部歸檔。

3每三個(gè)月，各部門(mén)應(yīng)填寫(xiě)“培訓(xùn)實(shí)施結(jié)果報(bào)告”呈人力資源部，以了解該部門(mén)最近在職培訓(xùn)實(shí)施狀況。

五培訓(xùn)檔案管理

1員工培訓(xùn)應(yīng)建立相關(guān)的資格檔案，全院性的培訓(xùn)檔案由人力資源部負(fù)責(zé)保管，各職能部門(mén)組織實(shí)施的培訓(xùn)由各職能部門(mén)保管。

2培訓(xùn)檔案應(yīng)包括：

2.1培訓(xùn)打算、方案、工作總結(jié)報(bào)告、培訓(xùn)合同、評(píng)估資料、各種表單等。

2.2培訓(xùn)師的聘任、考核資料和相關(guān)培訓(xùn)教材、教案等。

2.3參訓(xùn)員工的評(píng)估、考核資料，培訓(xùn)記錄表等。

醫(yī)院?jiǎn)T工管理規(guī)章制度-04-2915:15|#2樓

第一章醫(yī)療規(guī)章制度

第一節(jié)共同制度

一、請(qǐng)示報(bào)告制度

凡遇到以下?tīng)顩r，必需準(zhǔn)時(shí)逐級(jí)向有關(guān)部門(mén)及領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告：

1、意外災(zāi)難急救，接收大批創(chuàng)傷、中毒或傳染病人及必需動(dòng)員全院力氣搶救的危重傷病員等。

2、凡為傷病員施行重大手術(shù)，首次開(kāi)展重要的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。

3、門(mén)診部或病房發(fā)覺(jué)國(guó)家規(guī)定管理的傳染病。

4、發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或嚴(yán)峻醫(yī)療、護(hù)理過(guò)失，珍貴醫(yī)療器材損壞或被盜、珍貴或劇、毒、麻藥品丟失、成批藥品變質(zhì)、失效等。

5、收治公安部門(mén)正在審查的病員。

6、收治有自殺傾向的傷病員。

7、與社會(huì)上發(fā)生沖突時(shí)。

8、需要重大的經(jīng)濟(jì)開(kāi)支時(shí)。

二、醫(yī)師值班交接-班制度

1、值班人員必需堅(jiān)守崗位履行職責(zé)，保證診療工作不間斷地進(jìn)行。

2、每日下班前，值班醫(yī)師接受各級(jí)醫(yī)師交-班的醫(yī)療工作，交接-班時(shí)應(yīng)巡察病室，了解危重病員狀況，做好床前交接-班。

3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交-班簿并交-班。值班醫(yī)生對(duì)危重病員，所實(shí)行的檢查、治療措施，應(yīng)做好病程記錄并扼要記入交-班本。

4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員病情改變時(shí)的臨時(shí)處理，對(duì)急診入院患者準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行檢查、填寫(xiě)病歷并賜予必要的醫(yī)療處置。

5、值班醫(yī)生遇有疑難問(wèn)題應(yīng)逐級(jí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師處理。

6、值班醫(yī)師不得擅自離崗，護(hù)理人員要求診視病人時(shí)，必需馬上前往。

7、值班醫(yī)生在晨會(huì)上報(bào)告病員狀況，危重病員須在床旁交-班。

三、院總值班制度

1、院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室相關(guān)人員參與，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間內(nèi)的醫(yī)療、行政和臨時(shí)事宜。準(zhǔn)時(shí)傳達(dá)上級(jí)指示處理緊急事宜。

2、負(fù)責(zé)檢杳科室值班人員在位狀況，對(duì)重要部門(mén)，科室要到場(chǎng)檢查，了解狀況做到心中有數(shù)。

3、值班人員遇有不能解決的重大問(wèn)題，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告，依據(jù)領(lǐng)導(dǎo)看法負(fù)責(zé)組織處理。

4、總值班人員，按時(shí)仔細(xì)做好交接-班工作。堅(jiān)守崗位、盡職盡責(zé)、仔細(xì)做好值班記錄。

5、值班人員依據(jù)需要有權(quán)組織人員，集中力氣解決臨時(shí)發(fā)生問(wèn)題，有權(quán)調(diào)動(dòng)醫(yī)院機(jī)動(dòng)車輛。

6、值班時(shí)間：每天正常上班時(shí)間以外的時(shí)間，均由總值班負(fù)責(zé)。

7、每天交-班前，清掃值班室內(nèi)衛(wèi)生仔細(xì)做好室內(nèi)物品交接。

四、消毒隔離制度

1、醫(yī)護(hù)人員以及其他工作人員必需高度重視消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，以防止院內(nèi)交叉感染。

2、各科室均要有嚴(yán)格的消毒隔離制度，并應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行，科主任與護(hù)士長(zhǎng)做好檢查、監(jiān)督工作。

3、門(mén)診或一般病房發(fā)覺(jué)法定傳染病人或可疑病人應(yīng)馬上上報(bào)，并要實(shí)行主動(dòng)有效措施，妥當(dāng)處理。

4、傳染病人用過(guò)的敷料，器械均應(yīng)按規(guī)定處理。排泄物、嘔吐物必需經(jīng)過(guò)凈化消毒，傳染病人用過(guò)的衣物、被服應(yīng)消毒后再清洗，醫(yī)院污水須經(jīng)過(guò)消毒處理后才能排放。

5、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種操作、診療、處置前后均應(yīng)流水洗手，各部門(mén)必要時(shí)備有0.2%的`84消毒液浸泡手，每天由護(hù)士負(fù)責(zé)更換消毒液。

6、全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進(jìn)行統(tǒng)一處理，不準(zhǔn)亂堆亂放。

7、全院醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)應(yīng)必需穿戴工作衣、帽，著裝干凈，無(wú)菌操作時(shí)應(yīng)戴口罩并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

8、院感染專職人員應(yīng)定期組織檢查消毒隔離工作，深化科室進(jìn)行監(jiān)控監(jiān)測(cè)，做好檢查記錄。

五、處方制度

(一)處方權(quán)限

1、在職各級(jí)醫(yī)師的處方權(quán)，需經(jīng)各科主任提出，醫(yī)務(wù)科對(duì)其資格確認(rèn)后登記、備案，通知藥劑科進(jìn)行有處方權(quán)醫(yī)師本人簽字留樣。

2、處方必需由醫(yī)師本人書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)禁先簽好空白處方由他人臨時(shí)填寫(xiě)藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字。

3、麻-醉-藥品處方由主治醫(yī)師以上并經(jīng)批準(zhǔn)授于麻-醉-藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，急救時(shí)值班醫(yī)師可按病情需要使用麻-醉-藥品注射劑，用后由具有麻-醉-藥品處方權(quán)的醫(yī)師補(bǔ)簽處方。

4、藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對(duì)不合格的處方、亂開(kāi)方、濫用藥者，藥房有權(quán)拒絕發(fā)藥，藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。

六、查對(duì)制度

(一)臨床科室

1、醫(yī)生在開(kāi)處方，醫(yī)囑進(jìn)行診療時(shí)，必需認(rèn)真查對(duì)病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)(門(mén)診號(hào))。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。觀看病情改變和處置后反應(yīng)。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，必需要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，留意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，靜脈給藥要檢查有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫，有無(wú)配伍禁忌。

5、輸血前，須經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后方可輸入；輸血時(shí)須留意觀看，保證平安。輸血完畢，瓶?jī)?nèi)余血保存24小時(shí)后方可處理。

6、值班護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑時(shí)不準(zhǔn)談天、不準(zhǔn)打電話，整理醫(yī)囑時(shí)，必需仔細(xì)核對(duì)，做到精確無(wú)誤。

7、除緊急狀況外不得使用口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必需認(rèn)真復(fù)述核對(duì)，執(zhí)行后必需準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑。

(二)手術(shù)室制度

l、接病員時(shí)要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

2、手術(shù)前，必需查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)全部敷料和器械數(shù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)，再清點(diǎn)復(fù)核1次。

(三)藥房制度

1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容，藥品劑量、配注禁忌。

2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)、是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡；交代用法及留意事項(xiàng)。

(五)檢驗(yàn)科制度

1、實(shí)行標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)，標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目。

4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、姓名、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。

(六)放射科制度

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病案號(hào)、姓名、性別、年齡、片號(hào)、部位、目的。

2、診療時(shí)，查對(duì)科別、病床、姓名、部位、時(shí)間、角度、劑量。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病案號(hào)、姓名、檢查項(xiàng)目、臨床診斷。

(七)理療針灸室制度

1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

2、低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時(shí)，檢查體表，體內(nèi)有無(wú)金屬異物。

4、針炙治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

(八)供應(yīng)室制度

l、預(yù)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理狀況。

(九)心、腦電、超聲檢查室制度

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的及部位。

2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

其次節(jié)醫(yī)療行政管理制度

一、行政會(huì)議制度

(一)院長(zhǎng)辦公會(huì)議：

1、由院長(zhǎng)主持，醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參與。

2、會(huì)議內(nèi)容：

①分析醫(yī)院建設(shè)和進(jìn)展的形勢(shì)，商量醫(yī)療、科研、行政、后勤工作中的重要問(wèn)題，總結(jié)前一階段工作狀況。

②研討醫(yī)院進(jìn)展的長(zhǎng)遠(yuǎn)打算和醫(yī)院醫(yī)療工作的改革措施。

③商量和討論機(jī)構(gòu)改革及人員配備及對(duì)員工的獎(jiǎng)懲及獎(jiǎng)金安排。

④講評(píng)職能科室的工作狀況。

⑤討論醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的預(yù)算和開(kāi)支打算。

⑥其他需要解決的重大問(wèn)題。

3、議事原則：

①貫徹民-主集中制原則，充分發(fā)揚(yáng)民-主，重要問(wèn)題需經(jīng)到會(huì)人員充分發(fā)表看法，在充分聽(tīng)取各方面看法的基礎(chǔ)上，集中多數(shù)人看法，重要決策必需要經(jīng)過(guò)調(diào)查討論后決策。

②提交辦公會(huì)商量的問(wèn)題，重點(diǎn)是要提出解決問(wèn)題的措施和方法。

③參與會(huì)議人員要按時(shí)到會(huì)，要嚴(yán)格執(zhí)行保密紀(jì)律，不得隨便泄露會(huì)議商量?jī)?nèi)容或會(huì)議確定的需要保密的事項(xiàng)。

④院辦主任仔細(xì)做好會(huì)議記錄，對(duì)一些重大確定必要時(shí)形成會(huì)議紀(jì)要。幫助院長(zhǎng)了解決議執(zhí)行狀況和催辦有關(guān)事項(xiàng)，并將執(zhí)行狀況準(zhǔn)時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)。

(二)院周會(huì)：

院周會(huì)由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)主持，各職能科室負(fù)責(zé)人、臨床(醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人，護(hù)士長(zhǎng)參與。院辦負(fù)責(zé)記錄并做好會(huì)前各項(xiàng)預(yù)備工作，每周召開(kāi)一次。

1、傳達(dá)上級(jí)指示和文件精神，通報(bào)院辦公會(huì)議確定，布置工作、協(xié)調(diào)關(guān)系。

2、總結(jié)上周工作，包括醫(yī)療質(zhì)量，重危病人搶救治療狀況，管理制度落實(shí)狀況，服務(wù)看法等狀況。

3、聽(tīng)取科負(fù)責(zé)人的匯報(bào)，討論解決醫(yī)療、服務(wù)等有關(guān)問(wèn)題，布置下周任務(wù)。

(三)科早會(huì)：

由科主任、護(hù)士長(zhǎng)主持，全科醫(yī)護(hù)人員參與。每早上班后即召開(kāi)，一般不超過(guò)十五分鐘，

1、聽(tīng)取值班人員匯報(bào)，進(jìn)行交接-班。

2、傳達(dá)上級(jí)指示和有關(guān)文件精神。

3、對(duì)本科工作質(zhì)量和服務(wù)看法進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，并落實(shí)整改措施。

二、醫(yī)務(wù)科工作制度

(一)在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)醫(yī)院的工作打算，詳細(xì)組織實(shí)施，定期分析和討論工作中的問(wèn)題和對(duì)策，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策供應(yīng)牢靠的根據(jù)。

(二)定期檢查醫(yī)療工作制度，醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行狀況，做好科室間的協(xié)調(diào)工作，保證醫(yī)療工作貫性運(yùn)轉(zhuǎn)。

(三)制定本院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，建立目標(biāo)體系，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施方法，經(jīng)院辦公會(huì)討論批準(zhǔn)后，組織實(shí)施。

(四)保證醫(yī)療平安，做好醫(yī)療事故和過(guò)失的防范工作，準(zhǔn)時(shí)對(duì)醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查，組織商量提出處理看法。

(五)關(guān)心科室開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，組織協(xié)調(diào)危重病人的搶救、疑難病例的商量、重大手術(shù)的審批和院內(nèi)外會(huì)診工作。

(六)組織對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核工作。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

(一)建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

(二)制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案，主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、打算措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。

(三)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識(shí)，樹(shù)立“質(zhì)量第一”觀念，主動(dòng)參與質(zhì)量管理活動(dòng)。

(四)加強(qiáng)全面質(zhì)量管理，定期檢測(cè)，分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，針對(duì)問(wèn)題，提出對(duì)策，改良工作。

(五)建立、健全登記、統(tǒng)計(jì)制度，定期通報(bào)質(zhì)量管理狀況。

(六)醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果應(yīng)與科室評(píng)優(yōu)、個(gè)人評(píng)獎(jiǎng)相結(jié)合。

一、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)制度

(一)醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)資料是改良醫(yī)院工作，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)根據(jù)，各科室及有關(guān)人員應(yīng)仔細(xì)負(fù)責(zé)匯總和收集報(bào)表資料，按期分析、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)。

(二)門(mén)診部應(yīng)當(dāng)做好門(mén)診登記和住院登記，填寫(xiě)住院卡片和傳染病報(bào)告卡，并匯總各科病員流淌狀況，每日?qǐng)?bào)醫(yī)務(wù)科和醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室。

(三)各臨床科對(duì)出入院的病員應(yīng)具體填寫(xiě)病案首頁(yè)、出入院登記和病員流淌日?qǐng)?bào)，對(duì)搶救重危病員，開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，發(fā)生醫(yī)院感染、醫(yī)療過(guò)失和事故，以及輸血、輸液反應(yīng)等均應(yīng)具體登記，并按規(guī)定上報(bào)。

(四)醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的質(zhì)量登記、統(tǒng)計(jì)，并按時(shí)上報(bào)。

(五)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)全院醫(yī)療信息的收集、整理、分析和報(bào)告，實(shí)施統(tǒng)計(jì)服務(wù)和統(tǒng)計(jì)監(jiān)督，做好衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表工作，按時(shí)上報(bào)。

(六)各種醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)資料，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)完好、精確、字跡清晰、妥當(dāng)保管，衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表應(yīng)永久保存。

(七)各種報(bào)表報(bào)出的時(shí)間

1、日?qǐng)?bào)：次日上午九點(diǎn)報(bào)出(假節(jié)日等特別狀況例外)。

2、月報(bào)：于下月6日前報(bào)出。

3、季報(bào)：于下季度第一個(gè)月10日前報(bào)出。

4、年報(bào)：于下年度1月20日前報(bào)出。

5、半年報(bào)：于7月15日前報(bào)出。

6、全年統(tǒng)計(jì)匯總于下年度第一季度內(nèi)報(bào)出。

7、住院病人疾病分類年報(bào)于下年度1月15日前報(bào)出。

二、病案管理制度

(一)醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。

(二)要按疾病分類建卡編號(hào)，統(tǒng)一集中管理。

(三)不得擅自翻閱、轉(zhuǎn)抄、復(fù)制病案。

(四)復(fù)制病案，必需持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行。

(五)涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科妥當(dāng)保管，任何個(gè)人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。

(六)病案室要按時(shí)進(jìn)行出院病案歸檔狀況，有權(quán)向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)書(shū)面報(bào)告病案歸檔及管理狀況。

(七)住院病案應(yīng)永久保存，并遵守病案資料的保密制度。

(八)保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室內(nèi)應(yīng)禁止吸煙。

第四節(jié)醫(yī)院感染管理工作制度

一、醫(yī)院感染管理制度

(一)建立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，科室醫(yī)院感染管理小組及院感專職(兼職)管理人員三級(jí)監(jiān)控組織，開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作。

(二)醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)定期召開(kāi)會(huì)議，聽(tīng)取醫(yī)院感染專職管理人員的工作匯報(bào)，討論改良工作。

(三)醫(yī)院感染管理專職(兼職)人員應(yīng)依據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)掌握定方案，每半年1次對(duì)全院環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、消毒與滅菌、污水處理等進(jìn)行抽樣調(diào)查和檢測(cè)，每月進(jìn)行1次醫(yī)院感染發(fā)病調(diào)查，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)進(jìn)行考核。

(四)科室應(yīng)指定醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病監(jiān)測(cè)工作，發(fā)覺(jué)問(wèn)題，準(zhǔn)時(shí)反饋，并提出改良措施。

(五)加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣揚(yáng)教育，了解院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的意義，把握監(jiān)測(cè)學(xué)問(wèn)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。

二、醫(yī)院傳染源管理制度

(一)醫(yī)院傳染病人，應(yīng)依據(jù)傳播途徑分別進(jìn)行嚴(yán)密隔離，以及呼吸道、消化道、接觸、昆蟲(chóng)和血液隔離。

(二)嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，傳染病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡等離開(kāi)隔離區(qū)時(shí)，全部物品必需進(jìn)行終末消毒。

(三)檢驗(yàn)有傳染性的標(biāo)本時(shí)，應(yīng)當(dāng)防止污染工作臺(tái)、地面、衣物等。檢驗(yàn)完畢的標(biāo)本應(yīng)先消毒后處理，檢驗(yàn)單發(fā)出前應(yīng)消毒，菌種應(yīng)由專人保管，專冊(cè)登記。

(四)對(duì)已被感染的傳染病人應(yīng)盡快治療，醫(yī)務(wù)人員接觸傳染病人應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制。

(五)高危區(qū)工作人員應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行帶菌檢查，依據(jù)檢查結(jié)果實(shí)行相應(yīng)的措施。

三、環(huán)境衛(wèi)生管理制度

(一)病室內(nèi)禁止吸煙，做到空氣清爽、無(wú)蚊、無(wú)蠅、無(wú)鼠害、無(wú)蟑螂，定時(shí)清掃，并做到衛(wèi)生用具專室專用。

(二)禁止隨地吐痰，亂扔亂倒污物、污水。

(三)醫(yī)院內(nèi)的污水排放應(yīng)符合國(guó)家規(guī)定的醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)。

(四)各種醫(yī)療器械、室內(nèi)桌、椅、操作臺(tái)，地面和空氣等消毒應(yīng)當(dāng)按《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》和《消毒管理方法》中的有關(guān)要求執(zhí)行，并定期對(duì)消毒劑的濃度、效果及空氣含菌量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

(五)醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作前后，必需根據(jù)要求洗手，感染高發(fā)區(qū)醫(yī)務(wù)人員在操作前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手的消毒，各種注射、穿刺、采血器具必需一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品，用后必需準(zhǔn)時(shí)回收，集中銷毀。

(六)共用重點(diǎn)監(jiān)測(cè)科室(消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、治療室、注射室)均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，已消毒、滅菌的物品應(yīng)當(dāng)注明失效日期，并定期對(duì)滅菌物品和空氣進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。

四、醫(yī)院感染防范制度

1、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽干凈，嚴(yán)格無(wú)菌操作，戴口罩、帽子。

2、做到無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)放置，治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。

3、沖洗、霧化、激光、微波等治療做到一人一用一物品一消毒(滅菌)一擦拭(消毒液擦試)(含氯消毒劑)，沖洗用藥液一人一用，不久露在空氣中，病人治療完畢準(zhǔn)時(shí)整理。

4、開(kāi)啟的無(wú)菌溶液需在4小時(shí)內(nèi)使用，各種溶液不得超過(guò)24小時(shí)注明開(kāi)啟時(shí)間。

5、置于容器牛的無(wú)菌物品一經(jīng)打開(kāi)，保存時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。

6、使用后的一次性物品準(zhǔn)時(shí)毀形，放在指定的容器內(nèi)集中浸泡處理后，裝黃色垃圾袋送指定地點(diǎn)。

7、地面、桌面每天2次用含氯消毒劑濕式清掃。

8、持物鉗枯燥存放，打開(kāi)后寫(xiě)上打開(kāi)時(shí)間，使用時(shí)間不超過(guò)4小時(shí)，油膏缸上寫(xiě)明消毒日期、失效日期、開(kāi)啟時(shí)間，盛放鹽水棉球打開(kāi)后24小時(shí)更換，盛放碘伏的油膏缸，每周更換二次。

9、紫外線照耀每天半小時(shí)，并有記錄，紫外線強(qiáng)度每半年監(jiān)測(cè)一次

管每周一次用95％的酒精紗布擦拭，每月空氣培育一次。

10、每周大掃除一次，徹底清掃門(mén)窗、墻面、地面及物體外表。

11、每天檢查有無(wú)過(guò)期物品，一般滅菌物品不得超過(guò)一周。

12、非治療物品不得入治療室。

五、抗生素使用制度

(一)醫(yī)院定期調(diào)查分析全院抗生素使用狀況，針對(duì)存在問(wèn)題提出改良措施；并制定合理使用抗生素的管理方法。

(二)各級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握抗生素的適應(yīng)癥和給藥途徑，避開(kāi)濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物的互相作用，防止不良反應(yīng)，外用抗生素應(yīng)從嚴(yán)把握。

(三)已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發(fā)熱緣由不明者，應(yīng)盡可能先弄清病原學(xué)診斷后再使用抗生素。病情特殊嚴(yán)峻的細(xì)菌感染患者，在抽血或體液送細(xì)菌培育后可初步選用抗生素，待細(xì)菌培育結(jié)果山來(lái)后，再按細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)用藥。

(四)急性細(xì)菌感染使用抗生素3-5日，而臨床效果不明顯者，應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或依據(jù)細(xì)菌培育及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。

(五)細(xì)菌感染得到有效掌握后，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)停用抗生素。

(六)一般狀況下，抗生素不作為預(yù)防用藥，特別狀況可作為短期預(yù)防用藥或一次性預(yù)防用藥。

(七)使用抗生素應(yīng)當(dāng)本著有效、足量原則，制定個(gè)體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，把握配藥禁忌、濃度，滴注速度，過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防和搶救。

(八)藥劑科應(yīng)建立各類抗生素的出入庫(kù)及消耗登記制度，對(duì)價(jià)格昂貴和毒副作用較大的抗生素實(shí)行限制性應(yīng)用，并定期上報(bào)臨床使用抗生素的狀況及存在問(wèn)題。

第五節(jié)門(mén)診工作制度

一、門(mén)診部工作制度

(一)科學(xué)組織和指導(dǎo)分診，以縮短候