懸雍垂腭咽成形術(shù)后繼發(fā)性出血的原因分析及處理

選擇性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstrupi亞硝泮綜合征，osahs）可能導(dǎo)致身體某些病理和生理變化。懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)通過擴(kuò)大咽腔,增加通氣量可以明顯緩解呼吸道阻塞或呼吸暫停的癥狀,有效地改善血氧飽和度,提高患者生活質(zhì)量,是目前治療OSAHS較為有效的手術(shù)方法之一,并已得到廣泛的應(yīng)用。但術(shù)后出血是其常見并發(fā)癥,雖然繼發(fā)性出血(手術(shù)24h之后出血)較為少見,但因其出血時(shí)斷時(shí)續(xù),隱蔽性強(qiáng),有時(shí)出血較為兇猛,增加了處理的難度。我們結(jié)合臨床工作中的實(shí)際病例資料,探討UPPP術(shù)后繼發(fā)性出血的原因及應(yīng)對(duì)措施,為臨床預(yù)防及處理繼發(fā)性出血提供幫助。1數(shù)據(jù)和方法1.1出血發(fā)生情況2002年8月～2010年12月,在我科住院行UPPP手術(shù)的患者476例,術(shù)后發(fā)生出血的26例,其中繼發(fā)性出血17例。繼發(fā)性出血的病例中男14例,女3例,42～61歲,平均52歲,手術(shù)前根據(jù)杭州診斷標(biāo)準(zhǔn)均確診為OSAHS,行影像學(xué)檢查(咽部CT)及電子纖維喉鏡(muller試驗(yàn))檢查,腭咽平面均存在狹窄。1.2蝌蚪的部分組織患者經(jīng)鼻或經(jīng)口行氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉,術(shù)中使用電刀切除雙側(cè)扁桃體及軟腭的部分組織。先切除雙側(cè)扁桃體,再于懸雍垂兩側(cè)倒V形切除部分軟腭黏膜,剝除腭帆間隙的脂肪組織,然后切除部分懸雍垂及兩側(cè)的肥厚組織,并注意保護(hù)懸雍垂肌及軟腭肌肉、黏膜,切緣向前對(duì)位拉攏縫合,使用電刀電凝止血及縫扎止血。1.3術(shù)后出血的治療目前尚未有統(tǒng)一的方法對(duì)UPPP術(shù)后出血程度進(jìn)行分度,本文引用“WindfuhrJ”出血分度法將UPPP術(shù)后出血分為5度。1度:術(shù)后出血可自止;2度:在局麻下用1∶250000腎上腺素或凝血酶原和利多卡因等浸潤(rùn)可止血;3度:需在局麻或全麻下結(jié)扎縫合,輸血或用放射介入治療;4度:出現(xiàn)失血性休克或需結(jié)扎頸外動(dòng)脈止血;5度:無論何種治療,最終死亡。2局部滲血,成分血清學(xué)UPPP術(shù)后繼發(fā)性出血及并發(fā)癥情況,見表1。術(shù)后出血時(shí)間:第2天5例,第3天3例,第6天3例,第7天4例,第8天1例,第10天1例。術(shù)后出血的治療,對(duì)于1度出血的病例,僅為痰中帶血絲,采取積極控制血壓、漱口及禁飲食后出血自止;2度出血的病例,切口處少量滲血,先給予頸部冰敷,用腎上腺素或凝血酶原棉球壓迫止血(約10min),亦可用利多卡因局部黏膜下浸潤(rùn)處理,并用止血藥?kù)o脈點(diǎn)滴,后滲血停止,未再出血;3度出血的病例,查體發(fā)現(xiàn)咽部黏膜腫脹,部分縫扎絲線脫落,于局麻下找到出血點(diǎn),電凝止血并重新縫合出血點(diǎn),出血停止;4度出血的病例,其中1例出血較劇,局麻下壓迫止血無效,在全麻下清除血凝塊,拆開縫線后,見扁桃體下極有活動(dòng)性出血點(diǎn),且出血較劇,懸雍垂及軟腭切口處滲血較多,患者雖未出現(xiàn)休克征象,但因切口處黏膜組織糜爛,已無法重新縫合,且電凝燒灼止血較困難,遂行頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),后出血停止;另外2例出血較多,面色蒼白進(jìn)入休克狀態(tài),探查見切口處廣泛滲血,電刀燒灼出血面,輸全血400mL,出血停止,并在術(shù)中及術(shù)后給予適量補(bǔ)液治療。上述出血的患者,病情穩(wěn)定,未再出血,術(shù)后恢復(fù)較好,痊愈出院。3術(shù)后處理出血的預(yù)防UPPP術(shù)后繼發(fā)性出血如不及時(shí)做出正確判斷及相應(yīng)處理措施,?？蓪?dǎo)致患者因失血過多造成休克、呼吸道梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥,分析以上臨床資料,將患者術(shù)后繼發(fā)性出血的可能原因及預(yù)防、治療措施總結(jié)如下:①OSAHS患者常合并高血壓,術(shù)后疼痛刺激會(huì)使血壓進(jìn)一步升高,又因長(zhǎng)期的高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈硬化,血管彈性降低、脆性增加,容易導(dǎo)致出血,且出血量較多,不易自止。在本回顧性研究中,我們發(fā)現(xiàn)發(fā)生繼發(fā)性出血的17例患者中,13例有高血壓病史,Micklson等認(rèn)為,術(shù)后高血壓可增加患者手術(shù)部位滲出、水腫,因此術(shù)中及術(shù)后應(yīng)持續(xù)使用降壓藥物控制血壓在適當(dāng)水平,并在術(shù)后使用止痛藥物,以盡量避免患者因疼痛引起的血壓升高,但是需要注意的是,盡量避免使用水楊酸類止痛藥,因?yàn)檫@類藥物可以明顯影響凝血機(jī)制;②有些患者因術(shù)后縫線刺激及局部滲出,常有不自主的吞咽、咳嗽等動(dòng)作,導(dǎo)致咽部活動(dòng)過度;過早進(jìn)食固體食物咀嚼等使縫線脫落,傷口裂開,結(jié)扎的血管重新裂開而引起出血,應(yīng)立即予相應(yīng)的措施止血并及時(shí)加用止咳藥物,防止出血加重,應(yīng)在術(shù)后給予漱口水漱口減少咽腔黏稠分泌物,并注意流質(zhì)飲食;③術(shù)后患者咽腔腫脹,疼痛明顯,難以吞咽,影響了正常飲食,機(jī)體抵抗力下降,原本存在于口腔中的正常菌群在此時(shí)成為致病菌,導(dǎo)致創(chuàng)面感染出血,因此術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理,保持口腔清潔,并適當(dāng)補(bǔ)充水、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)抵抗力。糖皮質(zhì)激素霧化吸入可緩解咽部水腫及疼痛,控制局部炎癥反應(yīng),因此UPPP術(shù)后在常規(guī)使用止痛藥物的同時(shí)也應(yīng)給予霧化吸入。需要注意的是,應(yīng)囑患者術(shù)后3d內(nèi)食溫涼的無渣流質(zhì),以后逐漸進(jìn)食半流,術(shù)后2周內(nèi)禁食粗硬及刺激性食物,防止因食物劃傷傷口處黏膜,引起出血。如實(shí)在因疼痛無法飲水進(jìn)食者,可插胃管鼻飼營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),助于防止機(jī)體抵抗力下降;④機(jī)體纖溶亢進(jìn)。有文獻(xiàn)報(bào)道,患者行扁桃體術(shù)后一周左右,機(jī)體血中纖溶活性增高,UPPP手術(shù)不僅切除了雙側(cè)扁桃體,還切除部分軟腭組織,較單純扁桃體切除術(shù)手術(shù)范圍更大,亦有在術(shù)后一周機(jī)體纖溶活性增高的可能性,本研究中的17例患者,有8例出血的發(fā)生是在術(shù)后1周左右,因此術(shù)后在使用抗生素的同時(shí),還應(yīng)常規(guī)使用止血藥物;⑤術(shù)中操作亦是影響術(shù)后繼發(fā)性出血的一個(gè)重要因素。如術(shù)中操作不仔細(xì)、動(dòng)作粗暴、損傷組織過多等亦可引起出血的發(fā)生,因此這就要求術(shù)者在術(shù)中仔細(xì)檢查有無活動(dòng)性出血及滲血后再縫合切口,術(shù)中徹底止血,可靠縫扎,嚴(yán)密縫合,黏膜及黏膜下層要分層縫合,消除死腔,避免術(shù)后繼發(fā)性感染,白膜脫落引起出血。同時(shí)要避免咽腭弓切除過多,以減少?gòu)埩?。?術(shù)中單極電凝不宜過多使用,電凝燒灼創(chuàng)面雖減少了術(shù)中出血量,提供了較清晰干凈的術(shù)野,但是過度使用破壞了切口處滋養(yǎng)血管,而影響到創(chuàng)面的愈合,并且電凝創(chuàng)面的組織壞死脫落,亦可引起出血,因此要求術(shù)者在術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史,注意術(shù)前是否已有感染或其他手術(shù)禁忌證,手術(shù)過程中速度要快,動(dòng)作輕柔,手術(shù)到位,嚴(yán)密縫合,減少電凝的使用。我科對(duì)于在全麻下行UPPP手術(shù)的患者,術(shù)后立即轉(zhuǎn)入ICU,給予止血、消炎、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等相應(yīng)治療,并輔以機(jī)械通氣,持續(xù)應(yīng)用降壓藥物控制血壓在適當(dāng)水平。待術(shù)后12～24h拔出氣管插管,病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房,繼續(xù)持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切關(guān)注血壓及血氧飽和度變化,及時(shí)應(yīng)用及調(diào)整適當(dāng)?shù)乃幬镏委?所以原發(fā)性出血減少,本文的9例原發(fā)性出血也是在ICU監(jiān)護(hù)時(shí)患者煩躁、血壓升高所致,在睡眠和控制血壓后出血自動(dòng)停止,無需再次行手術(shù)止血。由于監(jiān)護(hù)制度的實(shí)行,原發(fā)性出血減少,而繼發(fā)性出血相對(duì)增多。為了有效地預(yù)防UPPP術(shù)后繼發(fā)性出血,積極地做好術(shù)前準(zhǔn)備亦是必不可少的,所有患者均應(yīng)完善常規(guī)術(shù)前血液學(xué)檢